朱志清ZHU Zhiqing

姚 明1，2YAO Ming

律 苗3LV Miao

程流泉1CHENG Liuquan

李 曉1，4LI Xiao

鄭一瓊5ZHENG Yiqiong

MRI隨訪在乳腺BI-RADS 4類病變的診斷價值

朱志清1ZHU Zhiqing

姚 明1，2YAO Ming

律 苗3LV Miao

程流泉1CHENG Liuquan

李 曉1，4LI Xiao

鄭一瓊5ZHENG Yiqiong

作者單位

1.解放軍總醫(yī)院放射科 北京 100853

2.北京市順義區(qū)醫(yī)院放射科 北京 101300

3.武警總醫(yī)院信息科 北京 100039

4.河南省平煤能化集團總醫(yī)院放射科 河南平頂山 467000

5.解放軍總醫(yī)院普通外科 北京 100853

Department of Radiology，PLA General Hospital，Beijing 100853，China

Address Correspondence to： CHENG Liuquan

E-mail： cheng.liuquan@gmail.com

2016-03-21

中國醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志

2016年 第24卷 第4期：266-269

Chinese Journal of Medical Imaging

2016 Volume 24 （4）： 266-269

目的 采用MRI隨訪觀察乳腺病灶的變化，評價MRI隨訪對乳腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（BI-RADS）4類病變的臨床診治指導(dǎo)價值。資料與方法 回顧性分析首次MRI診斷為BI-RADS 4類患者34例，間隔3周～1年，采用MRI隨訪觀察病灶的穩(wěn)定性，當(dāng)病灶增強形態(tài)、表觀擴散系數(shù)（ADC）值及增強時間-信號曲線（TIC）類型提示向惡性轉(zhuǎn)化時，則分類升級并推薦患者進行活檢或切除；反之，分類降級建議繼續(xù)隨訪。結(jié)果 被關(guān)注病灶共計36個，隨訪期間升級病灶19個，其中病理證實15例惡性、1例乳腺炎；10例保持分類不變，8例病理證實6例惡性；病灶降級7例，病理證實良性1例。結(jié)論 利用MRI對BI-RADS 4類病灶進行隨訪，當(dāng)病灶增強形態(tài)、ADC值及TIC類型其中之一提示向惡性轉(zhuǎn)化時，需要及時行活檢或外科處理，反之可以繼續(xù)隨訪，這種隨訪方式可以避免乳腺病灶的過度處理。

乳腺腫瘤；乳腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)；磁共振成像；隨訪研究

【Abstract】Purpose To evaluate the clinical efficacy of MRI following-up in management of breast lesions initially categorized as 4.Materials and Methods The retrospective study included 34 patients whose lesions were initially categorized as BI-RADS 4 and had MRI follow-up within 3 weeks to 1 year. With comparison to the initial MRI examination，the lesion stability was assessed on the follow-up MRI. The enlargement in size，ADC value decreasing or TIC types elevation within the follow-up duration meant lesion deterioration and the categorization upgrading，or the categorization degraded.Results Totally，36 lesions were included. Of the 19 upgraded lesions，16 were malignant and 1 were mastitis pathologically. Of the 10 stable lesions，6 were pathologically malignant. Of the 7 degraded lesions，1 were pathologically benign.Conclusion The enlargement in size，ADC value decreasing and TIC type elevation on the follow-up MRI indicated the malignancy of the initial BI-RADS category 4 lesions and biopsy or lumpectomy were prompted. The followup MRI is an alternative for the management of breast risk lesion.

【Key words】Breast neoplasms； Breast imaging reporting and data system； Magnetic resonance imaging； Follow-up studies

乳腺MRI在顯示病灶方面具有很高的敏感性，在發(fā)現(xiàn)單乳多發(fā)、雙乳多發(fā)惡性病灶方面具有顯著的優(yōu)勢，但是這種高敏感性可能導(dǎo)致病灶的過度處理［1］。其中以BI-RADS 4類病變?yōu)橹?，而且這些病灶較小或為多灶性病變，一般不能被乳腺X線攝影和超聲所顯示，利用乳腺X線攝影或超聲引導(dǎo)穿刺活檢受限。盡管NCCN指南［2］等臨床指南規(guī)定具備MRI引導(dǎo)的活檢是開展乳腺MRI檢查的必要條件，但是對體積較小的乳腺、致密型腺體、多發(fā)病灶進行MRI引導(dǎo)的活檢尚存在技術(shù)困難，采用MRI隨訪觀察病變的穩(wěn)定性可能成為一種病灶處理方式。本研究回顧性分析進行2次或2次以上MRI隨訪的患者，評價MRI隨訪對診斷和指導(dǎo)治療的意義。

1 資料與方法

1.1 研究對象 收集2008年1月—2014年4月在解放軍總醫(yī)院進行2次或2次以上乳腺MRI檢查的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①首次MRI評價BI-RADS 4類病變；②現(xiàn)有活檢方式無法顯示及存在技術(shù)困難；③隨訪1次或1次以上，隨訪時間間隔不等。排除標(biāo)準(zhǔn)：①治療后復(fù)查的病例；②復(fù)查期間活檢、手術(shù)干擾因素的病例。共納入34例患者，36個關(guān)注病灶，年齡27～69歲，平均（49.0±6.9）歲。

1.2 儀器與方法 采用GE 1.5T MRI儀（GE Signa Excite HD Twin），4通道相控陣乳腺專用線圈，患者取俯臥位，雙側(cè)乳腺自然懸垂于線圈內(nèi)。成像參數(shù)和圖像后處理參照程流泉等［3］的方法，且在2次檢查期間保持參數(shù)完全一致。包括：①橫軸位擴散加權(quán)成像（DWI）：平面回波成像自旋回波序列，TR 8400 ms，TE 93.8 ms，并行采集因子2，b值取0、1000 s/mm2，矩陣128×128，激勵次數(shù)（NEX）2。②橫軸位脂肪抑制T2WI：快速自旋回波序列，化學(xué)頻率選擇脂肪飽和，TR 4660 ms，TE 89.2 ms，矩陣320×256，NEX 2。DWI序列和T2WI序列均是橫軸位掃描且定位一致，視野320 mm×320 mm，層厚4 mm，間隔1 mm，32層覆蓋整個乳腺。③T1WI采用無脂肪抑制的VIBRANT（volume imaging for breast assessment）序列，其余參數(shù)與下述動態(tài)增強掃描相同。④動態(tài)增強掃描：采用VIBRANT序列，TR 4.7 ms，TE 2.2 ms，矩陣320 ×320，層厚1.0 mm，176層橫軸位掃描。動態(tài)增強不間斷重復(fù)掃描6次，每次掃描時間120 s，其中第1次為預(yù)掃描，第1次掃描結(jié)束同時經(jīng)肘靜脈團注造影劑釓噴替酸葡甲胺，速度2 ml/s，按照0.1 mmol/kg給藥，注射后用20 ml生理鹽水沖刷。

1.3 圖像處理 在GE Advantage Windows工作站進行圖像后處理和測量，包括：①第1增強時相的矢狀位和冠狀位重建，病灶大小測量取橫軸位、矢狀位或冠狀位的最大值（Dmax）；②表觀擴散系數(shù)（ADC）值測量：取DWI高信號且對應(yīng)顯著強化的部分勾畫感興趣區(qū)，避免部分容積效應(yīng)，多點測量后取最小ADC值（ADCmin）納入計算；③增強時間-信號曲線（timeintensity curve，TIC）測量：選取第1時相強化顯著區(qū)域，避開肉眼可見的出血、壞死，多點測量，優(yōu)先納入廓清型（III）、平臺型（II）TIC曲線（TICmax）。

1.4 診斷標(biāo)準(zhǔn) 病灶初次診斷為BI-RADS 4類的診斷標(biāo)準(zhǔn)為下列3個條件中具備任意1條：①病灶具有邊緣毛刺、環(huán)形強化、小葉節(jié)段分布或簇集樣分布特征；②腫塊TICmax呈III型，非腫塊樣強化病灶TICmax 呈II型；③腫塊ADCmin≤1.05×10-3mm2/s，或非腫塊樣強化病灶A(yù)DCmin≤1.35×10-3mm2/s。當(dāng)具備其中2條或以上時則為BI-RADS 5類，不屬于本研究納入對象。第2次MRI隨訪出現(xiàn)如下4個變化之一時，病灶分類升級為5類，反之降級為3類，穩(wěn)定無變化者保持4類，包括：①病灶Dmax增大10%或2 mm以上；②出現(xiàn)邊緣毛刺、環(huán)形強化、小葉節(jié)段分布特征；③ADCmin降低0.1×10-3mm2/s；④TICmax由I型變?yōu)镮I型或II型變?yōu)镮II型。升級的病灶如果超聲或乳腺X線攝影能定位則活檢，否則建議外科進行象限局部切除。病灶計數(shù)以病理證實為基本計數(shù)單位，未獲得病理證實的多發(fā)同類病灶按照單個計數(shù)。

1.5 隨訪 對于初次報告為BI-RADS 4類的病灶，如果是多發(fā)病灶或MRI引導(dǎo)下再次超聲和MRI不能定位的病灶，則納入隨訪對象并履行告知義務(wù)。借鑒NCCN乳腺癌篩查與診斷指南中對乳腺X線攝影上隨訪處理原則：首次檢查后6個月內(nèi)隨訪1次，以后1～2年內(nèi)每6～12個月隨訪1次，在醫(yī)療報告中給出明確的建議。

2 結(jié)果

2.1 隨訪時間 34例患者中，9例為單發(fā)病灶，但超聲和乳腺X線攝影無法確定位置而無法活檢；其余25例（73.5%）均為多發(fā)病灶，數(shù)量從2個至多發(fā)彌漫不等，但僅有2例患者獲得了2個病灶的病理；故共計36個病灶納入關(guān)注對象。隨訪時間10 d～48個月，中位時間為10個月，最大隨訪間隔時間為14個月，隨訪時間分布見圖1。22個病灶隨訪1次，6個病灶隨訪2次，6個病灶隨訪3次，2個病灶48個月內(nèi)隨訪4次。

圖1 首次分類BI-RADS 4類病灶的隨訪變化與處理結(jié)果。對符合BI-RADS 4類標(biāo)準(zhǔn)的病灶進行隨訪，進行前后對比，符合惡性標(biāo)準(zhǔn)者進行升類并外科處理，對于保持者同樣外科處理，對降類者進行隨訪觀察

2.2 診斷與隨訪效能 所有病灶隨訪變化見圖2。19例病灶隨訪后升級為BI-RADS 5類，其中16例按照要求進行活檢或切除，15例病灶惡性，1例漿細胞乳腺炎；3例患者失訪無病理證實。10例保持不變的病灶中，8例獲得病理證實，6例為惡性，2例為良性，2例繼續(xù)隨訪；7例降級病灶中，1例選擇活檢結(jié)果為良性。病理證實為惡性的病灶均接受了外科切除，其中1例為雙側(cè)乳腺導(dǎo)管內(nèi)癌施行雙側(cè)乳腺腺體切除并一期再造，2例乳腺全切，1例新輔助化療后部分切除，其余17例均采取局部切除；1例乳腺炎經(jīng)活檢證實后采取切開引流處理。經(jīng)病理證實的病灶中，分類升級對惡性的陽性預(yù)測值為93.8%（15/16），分類升級和保持不變對惡性的陽性預(yù)測值為87.5%（21/24）。

3 討論

本研究最大的不足是并非所有的病例都得到病理證實，部分病例因為病灶縮小而不再隨訪或失訪，因此只能計算陽性預(yù)測值，無法準(zhǔn)確計算MRI隨訪的陰性預(yù)測值、敏感度和特異度，但是這并不妨礙對MRI隨訪的效能進行討論。

3.1 隨訪的臨床意義 目前病理學(xué)將乳腺病變活檢的結(jié)果分為3個類型［4］：惡性、高危病灶和良性，其中高危病灶包括不典型導(dǎo)管增生、不典型小葉增生、乳頭狀瘤、小葉原位癌、肌上皮腫瘤，上述病變在空間和時間上均具有一定的危險性。在空間上，在活檢過程中可能由于病變較小或標(biāo)本量的限制而造成低估；在時間上，上述病理類型的病灶有發(fā)展成為惡性病灶的可能。與此分類原理對應(yīng)，對MRI預(yù)報4類病灶進行隨訪的臨床意義也可以從空間和時間兩個角度考慮。從空間角度，并非所有的BI-RADS 4類病灶都能夠被活檢，這是由MRI檢查的高敏感性所決定的。一方面，一定數(shù)量的單發(fā)病灶僅MRI能夠顯示，而MRI引導(dǎo)的活檢受操作空間的限制，不能全部取得活檢，在無活檢證實的情況下進行切除存在過度處理的風(fēng)險；另一方面是多發(fā)BI-RADS 4類病灶的處理，即使取得單個病灶的活檢，也不能由此推論其他病灶的病理結(jié)果。Turnbull等［5］從衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)角度認為，相對于組織學(xué)活檢，MRI所獲得的經(jīng)濟效益較低，因此認為MRI檢查是次要的。本研究認為，這種經(jīng)濟效能比較研究在單發(fā)病灶時是合理的，在多發(fā)的BI-RADS 4類病灶則失去實用價值，本研究中，多發(fā)病灶的比例達73.5%，在此類患者中單純強調(diào)活檢沒有實際操作意義?；顧z自身也存在取材范圍的局限性，在NCCN指南中，如果影像分類與活檢結(jié)果不一致，也不能除外活檢的空間誤差，隨訪也是不可避免的。

圖2 女，43歲。2009年體檢超聲發(fā)現(xiàn)右側(cè)乳腺結(jié)節(jié)，BIRADS UG 3類就診，2009-04-03進行乳腺MRI檢查，右側(cè)乳腺可見非腫塊樣強化，小葉節(jié)段分布，不均勻強化（箭），但ADC及TIC曲線不符合BI-RADS 5類病變診斷標(biāo)準(zhǔn)，判讀為BI-RADS MRI 4類（A）；左側(cè)乳腺線樣分布（箭），BI-RADS MRI 3類（B）；但體檢及鉬靶檢查無法顯示病變，采取隨訪觀察的方式處理。2010-06-09，右側(cè)乳腺病變與8個月前對比（箭，C）；左側(cè)乳腺關(guān)注病變并無改變，繼續(xù)隨訪觀察（箭，D）。2010-10-26，4個月后第3次隨訪，右側(cè)乳腺病變的形態(tài)學(xué)（箭）、ADC值及血流動力學(xué)與前相仿（E）。左側(cè)乳腺所示病變形態(tài)學(xué)直徑明顯增大，并且呈小葉節(jié)段分布（箭，F(xiàn)），依據(jù)本研究標(biāo)準(zhǔn)，需要終止隨訪，進行外科處理，但是臨床仍然不能定位病變，繼續(xù)隨訪觀察。2011-04-06，6個月后隨訪右側(cè)乳腺無明確改變，保持BI-RADS 4類（箭，G），左側(cè)乳腺病變升為BI-RADS 5類（箭，H），經(jīng)患者同意切除雙側(cè)乳腺，病理回報雙側(cè)乳腺為導(dǎo)管原位癌HER（－），HER2（－），ER（＞75%+），PR（＞75%+），Ki-67（＜25%+），Top-IIα（＜25%+）

從時間角度，隨訪是觀察病灶動態(tài)變化的最佳選擇。在技術(shù)層面，乳腺MRI容易受月經(jīng)周期、用藥等生理及病理生理因素的影響而出現(xiàn)假陽性，Brennan等［6］研究對這類患者應(yīng)該執(zhí)行3～6個月的MRI隨訪，可以降低其假陽性率，應(yīng)用MRI隨訪是明智的。Niell等［7］研究也獲得相同的結(jié)果。本研究中，盡管指導(dǎo)患者在月經(jīng)周期的第8～14天檢查，但是部分患者由于交通等原因并非完全遵守。在病灶自身變化層面，部分病灶早期不具有典型的惡性征象，在檢測、定性和定位上均存在困難，進行動態(tài)觀察是合理的選擇。Strobel等［8］對超聲及數(shù)字乳腺X線攝影檢查定為BI-RADS 4類進行評估，發(fā)現(xiàn)其可以避免92%不必要的活檢。本研究由于并未能獲得降級病灶的病理結(jié)果，不能做出陰性預(yù)測值評價。在隨訪的安全性方面，本研究隨訪患者中位時間10個月（300 d），既往研究顯示乳腺腫瘤的倍增時間為100～240 d［9］，多數(shù)患者能夠按照診斷報告的提示在6～9個月（180～270 d）完成復(fù)查，間隔較長的患者多數(shù)有2次或2次以上的復(fù)查記錄。在上述隨訪時間范圍內(nèi)，即使是雙乳多發(fā)導(dǎo)管內(nèi)癌患者，均未出現(xiàn)因為隨訪延誤導(dǎo)致擴大切除范圍的情況，術(shù)后病理分期并無改變。因此，認為在合理的時間內(nèi)，對病灶的追隨觀察是安全的。

3.2 隨訪的診斷標(biāo)準(zhǔn) 本研究的診斷指標(biāo)包括：①病灶的生長速度和方式；②病灶的動態(tài)增強曲線，即病灶血供的變化；③DWI-ADC值的變化，即病灶內(nèi)部水分子擴散的變化。當(dāng)3個診斷條件滿足其中任意1條時，即意味著病灶雖然不具有典型惡性征象的發(fā)現(xiàn)、但又足夠可疑而需要進一步證實；在隨訪中，當(dāng)某個指標(biāo)進一步明確，或其他指標(biāo)進一步支持惡性特征，則病灶可以判斷為BI-RADS 5類，即3個指標(biāo)滿足任意2個。

Liberman等［10］研究顯示，乳腺病變直徑與惡性率呈正相關(guān)，隨著病變增大，惡性率逐漸增高。因此，本研究對任何形式的病變增大皆歸類為升類病變，建議患者活檢或手術(shù)治療。形態(tài)學(xué)表現(xiàn)對于惡性病變的鑒別診斷方面具有重要診斷價值。非腫塊樣強化病變出現(xiàn)小葉節(jié)段、區(qū)域、分支、簇集環(huán)形強化、T2周邊高信號特點的非腫塊樣強化惡性可能性大，病變＞1 cm是獨立的預(yù)測因素［11］。DWI ADC反映病灶內(nèi)部水分子擴散的變化，大量研究表明ADC值可以鑒別乳腺良惡性病變［12-14］，依據(jù)ADC值對腫瘤病變內(nèi)部變化特點進行量化分析，腫塊和非腫塊樣強化的病灶A(yù)DC值不同［15］。這種差別一方面來源于病理特性，另一方面來源于非腫塊樣強化時的部分容積效應(yīng)。動態(tài)增強TIC曲線反映病灶血供的變化，在良惡性病變的鑒別診斷方面發(fā)揮至關(guān)重要的作用。一般認為，TIC III型曲線提示惡性腫瘤的陽性預(yù)測值為0.080～0.321，II型曲線為0.075～0.261［16］，本研究將腫塊和非腫塊樣強化病變區(qū)分對待，也是基于上述測量ADC值的原理。

總之，本研究采用MRI隨訪對BI-RADS 4類患者進行隨訪觀察，以減少由過度處理帶來的侵襲性傷害，避免不必要的過度治療，為患者的生活質(zhì)量帶來收益。利用MRI隨訪觀察病變的穩(wěn)定性可能成為一種診斷選擇，初次乳腺MRI檢查評價為BI-RADS 4類的病灶，同時現(xiàn)有活檢方式處理困難的病灶，在隨訪期間出現(xiàn)體積增大、DWI ADC值降低、TIC曲線惡化改變，需要考慮惡性的可能。

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（本文編輯 張春輝）

Diagnosis of MRI Following-up in Breast Lesions Categorized as BI-RADS 4

程流泉

2016-02-01

10.3969/j.issn.1005-5185.2016.04.008

R737.9；R730.41