黃文獻(xiàn)HUANG Wenxian

曾洪武2ZENG Hongwu

張龔巍2ZHANG Gongwei

陳杰華1CHEN Jiehua

干蕓根2GAN Yungen

兒童孤立性垂體柄朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥的MRI表現(xiàn)

黃文獻(xiàn)1HUANG Wenxian

曾洪武2ZENG Hongwu

張龔巍2ZHANG Gongwei

陳杰華1CHEN Jiehua

干蕓根2GAN Yungen

作者單位

1.深圳市兒童醫(yī)院兒內(nèi)科 廣東深圳518038

2.深圳市兒童醫(yī)院放射科 廣東深圳518038

中國醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志

2016年 第24卷 第4期：245-247，252

Chinese Journal of Medical Imaging 2016 Volume 24 （4）： 245-247，252

目的 探討孤立性垂體柄朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥（LCH）的臨床和MRI表現(xiàn)，提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)和診斷水平。資料與方法 回顧性分析13例孤立性垂體柄LCH患兒的臨床及MRI資料，所有病例均經(jīng)手術(shù)或穿刺活檢證實(shí)為LCH，均行垂體MRI平掃及增強(qiáng)掃描。結(jié)果 臨床特點(diǎn)：13例患兒均以中樞性尿崩癥為首發(fā)癥狀，且均為孤立性垂體柄LCH，臨床及影像檢查提示未累及其他系統(tǒng)。MRI表現(xiàn)：初次MRI及復(fù)查MRI，13例患兒垂體后葉T1WI正常高信號(hào)均消失。初次MRI顯示，垂體柄呈結(jié)節(jié)狀增粗7例，均勻增粗4例，漏斗部呈結(jié)節(jié)狀增粗2例，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描呈漸進(jìn)性強(qiáng)化、直至明顯強(qiáng)化。4例行MRI隨訪，3例分別于治療后第6個(gè)月、第9個(gè)月、第10個(gè)月隨訪MRI基本正常；1例病情反復(fù)，治療后第11個(gè)月隨訪MRI顯示病變基本消失，第25個(gè)月隨訪MRI顯示病變較第一次明顯。結(jié)論 兒童孤立性垂體柄LCH常以中樞性尿崩癥為首發(fā)癥狀，垂體后葉T1WI正常高信號(hào)消失，同時(shí)有垂體柄增粗，應(yīng)該考慮本病。MRI隨訪能很好地監(jiān)測(cè)病灶的變化。

垂體疾??；組織細(xì)胞增多癥，朗格漢斯細(xì)胞；磁共振成像；診斷，鑒別；兒童

【Abstract】Purpose To explore the clinical and MRI features of isolated Langerhans cell histiocytosis （LCH） in pituitary stalk，to enhance the understanding and improve diagnosis of this disease.Material and Methods Clinical and MRI data of 13 children with isolated LCH in pituitary stalk were retrospectively studied，LCH were confirmed by surgery or biopsy in all cases LCH and all of them underwent pre-and post-contrast MRI scan on pituitary.Results Clinical features： first symptom was central diabetes insipidus in all 13 cases with isolated LCH in pituitary stalk，clinical and imaging examination indicated that no other system was involved. MRI manifestations： on the initial and follow-up MR images，the normal high signal of posterior pituitary of the 13 children subjects on T1WI all disappeared. MR images showed nodular thickening in the pituitary stalk （n=7） and in infundibulum （n=2），and homogeneous thickening in the pituitary stalk （n=4），dynamic enhancement scan showed that the lesions enhanced gradually until obvious enhancement. Follow-up MRI studies were conducted in 4 cases. MRI results in 3 cases appeared basically normal in the sixth，ninth and tenth month during follow-up respectively； 1 cases of recurrent disease，follow-up MRI 11 month after treatment showed lesions disappeared and the 25 months follow-up MRI showed lesions were more obvious than the first scan. Conclusion First symptom of isolated LCH in pituitary stalk in children is central diabetes insipidus，when comes to the loss of hyper-intensity of posterior pituitary and thickening of pituitary stalk，isolated LCH should be considered. MRI follow-up is a good method to monitor the change of the lesion.

【Key words】Pituitary diseases； Histiocytosis，Langerhans-cell； Magnetic resonance imaging； Diagnosis，differential； Child

兒童朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥（Langerhans cell histiocytosis，LCH）是一種少見的以單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)的樹突細(xì)胞增生為特點(diǎn)的疾病，臨床表現(xiàn)多樣，骨骼破壞最為常見，亦可累及多臟器多系統(tǒng)，病程反復(fù)，常難以預(yù)測(cè)，可表現(xiàn)為自發(fā)性消退或數(shù)年慢性反復(fù)發(fā)作［1］，甚至死亡［2］。兒童LCH僅累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)者少見，孤立性累及垂體柄者更為罕見［3］，根據(jù)影像學(xué)結(jié)果做出診斷較為困難［4-5］。本研究回顧性分析13例確診為孤立性垂體柄LCH患兒的臨床及影像學(xué)資料，以提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 收集2008年1月—2015年5月深圳市兒童醫(yī)院收治的13例確診為孤立性垂體柄LCH的患兒，其中3例經(jīng)手術(shù)確診，10例經(jīng)穿刺活檢確診。男8例，女5例；初次MRI檢查年齡4～11歲，平均（6.5±1.9）歲。患者均以不同程度的煩渴、多尿就診，檢查排除糖尿病、低鉀血癥、高鈣血癥所致多尿、多飲。體格檢查及血常規(guī)檢查均無異常。發(fā)病至第1次垂體或頭顱MRI檢查時(shí)間2周～3個(gè)月。

1.2 儀器與方法 采用GE Signa Excite HD 1.5T和Siemens Skyra 3.0T MR成像系統(tǒng)。MRI平掃采集冠狀位及矢狀位T1WI和T2WI，增強(qiáng)序列參數(shù)同平掃T1WI參數(shù)。GE Signa Excite HDT 1.5T MRI掃描參數(shù)：T1WI和T2WI：層厚2.5 mm，間距0.5 mm，掃描野半徑16 cm，矩陣288×192。T1WI采用FSE-XL序列，掃描參數(shù)：TE 10.6 ms，TR 500 ms，回波鏈長度3，激勵(lì)次數(shù)4，翻轉(zhuǎn)角90°；T2WI采用FRFSE-XL序列，TE 102 ms，TR 3025 ms，回波鏈長度26，激勵(lì)次數(shù)4，翻轉(zhuǎn)角90°。

Siemens Skyra 3.0T MRI掃描參數(shù)：T1WI和T2WI均采用TSE序列，矩陣256×256，掃描野半徑19 cm，層厚2.5 mm，間距1 mm。T1WI掃描參數(shù)：TR 500 ms，激勵(lì)次數(shù)4，回波鏈長度3，翻轉(zhuǎn)角90°。T2WI掃描參數(shù)：TR 3020 ms，TE 99.136 ms，激勵(lì)次數(shù)4，回波鏈長度26，翻轉(zhuǎn)角90°，層厚2.5 mm，間距1 mm。采用SE序列T1WI，TR 320 ms，TE 14.16 ms。4例行MRI隨訪，3例分別于治療后第6個(gè)月、第9個(gè)月和第10個(gè)月行MRI隨訪；1例治療后第11個(gè)月和第25個(gè)月行MRI隨訪。

1.3 圖像分析 由1名放射科主任醫(yī)師和1名副主任醫(yī)師采用雙盲法閱片，重點(diǎn)觀察垂體柄情況，包括形態(tài)、大小、有無增粗（＞3 mm為增粗）、有無移位、信號(hào)及增強(qiáng)掃描后的強(qiáng)化情況，垂體后葉情況；周圍結(jié)構(gòu)情況，視交叉、下丘腦、灰結(jié)節(jié)是否受累，雙側(cè)海綿竇情況。意見不一致時(shí)協(xié)商討論解決。

1.4 孤立性垂體柄LCH的診斷標(biāo)準(zhǔn) ①病灶僅累及下丘腦-垂體柄，其他部位及器官未見LCH病灶。②中樞性尿崩為首要或主要癥狀，中樞性尿崩診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］是：多飲多尿，日尿量＞3000 ml，尿比重＜1.005 （1.001～1.005），尿滲透壓＜200 mmol/L，加壓素試驗(yàn)：尿比重迅速上升，尿滲透壓上升峰值越過給藥前的50%，持續(xù)約60 min。

2 結(jié)果

2.1 臨床結(jié)果 13例患兒均表現(xiàn)為煩渴、多飲、多尿、夜間尿量增多，其中1例伴有遺尿癥。實(shí)驗(yàn)室檢查：尿色淡，尿比重＜1.005（1.001～1.005），尿滲透壓＜200 mmol/L。尿蛋白、尿糖及有形成分均為陰性。禁水試驗(yàn)陽性，臨床診斷為中樞性尿崩癥。

2.2 初次MRI結(jié)果 初次MRI：13例患兒垂體后葉T1WI正常高信號(hào)均消失，腺垂體形態(tài)信號(hào)均未見明顯異常。垂體柄及漏斗部呈結(jié)節(jié)狀增粗7例（圖1A～D）、均勻增粗4例（圖2），漏斗部呈結(jié)節(jié)狀增粗2例（圖3），增強(qiáng)掃描呈漸進(jìn)性強(qiáng)化、直至明顯強(qiáng)化。

2.3 復(fù)查MRI結(jié)果 3例分別于治療第6個(gè)月、第9個(gè)月和第10個(gè)月MRI隨訪顯示病灶基本消失，但垂體后葉T1WI正常高信號(hào)仍消失；1例病情反復(fù)，治療后第11個(gè)月MRI隨訪顯示病變基本消失（圖1E～H），第25個(gè)月MRI隨訪示病變較初次MRI更為明顯（圖1 I～L），垂體柄呈結(jié)節(jié)狀增粗，漏斗部呈結(jié)節(jié)狀增粗，MRI增強(qiáng)掃描見明顯強(qiáng)化。

圖1 男，11歲，中樞性尿崩。初次MRI檢查：T1WI（B）垂體后葉高信號(hào)消失，T1WI、T2WI（A）垂體柄及漏斗部呈結(jié)節(jié)狀增粗（箭）；增強(qiáng)掃描可見明顯強(qiáng)化（箭，C、D）；藥物誘導(dǎo)化療（VCP方案，潑尼松+長春新堿+環(huán)磷酰胺，治療6個(gè)月）后尿崩癥狀基本緩解，第11個(gè)月MRI隨訪顯示，垂體柄及漏斗部形態(tài)基本正常（箭，E～H）；第25個(gè)月MRI隨訪顯示垂體柄及漏斗部均呈結(jié)節(jié)狀增粗，較首次MRI更為明顯（箭，I、J），增強(qiáng)掃描見明顯強(qiáng)化（箭，K、L）

圖2 男，13歲，中樞性尿崩。T2WI（A）及T1WI（B）顯示垂體柄呈均勻增粗（箭），T1WI垂體后葉高信號(hào)消失；增強(qiáng)掃描可見明顯強(qiáng)化（箭，C、D）

圖3 女，7歲，中樞性尿崩。T2WI（A）及T1WI（B）顯示垂體柄呈均勻增粗（箭），T1WI顯示垂體后葉高信號(hào)消失；增強(qiáng)掃描可見明顯強(qiáng)化（箭，C、D）

3 討論

LCH是一組原因未明的組織細(xì)胞增殖性疾病，以單核細(xì)胞系統(tǒng)的特定樹突細(xì)胞和網(wǎng)狀細(xì)胞增生為共同特點(diǎn)，以往曾稱為組織細(xì)胞增生癥X，傳統(tǒng)分為3種臨床類型：勒-雪?。↙itterer-Siwe disease，L-S?。?、漢-薛-柯?。℉and-Schuller-Christian disease，H-S-C?。┘笆人崛庋磕[。3類之間可以相互轉(zhuǎn)化，其中以勒-雪病惡性程度最高，發(fā)病年齡小，預(yù)后最差；漢-薛-柯病相對(duì)較為良性，以顱骨缺損、突眼、尿崩為特點(diǎn)；骨嗜酸肉芽腫是最輕型，預(yù)后最好，多見于學(xué)齡前兒童，亦可見于成人或嬰兒，侵犯骨骼最為常見。臨床上根據(jù)病變損害范圍將LCH分為局限型和廣泛型。局限型為單一皮膚病變、單骨或多骨損害；廣泛型指肝、脾、肺、造血系統(tǒng)等器官損害，或伴有骨髓或皮膚病變。LCH侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)少見，孤立性侵犯垂體柄則更為罕見［4］。

本組13例均以中樞性尿崩為首發(fā)臨床癥狀，與李慶玲等［7-8］的報(bào)道相同。中樞性尿崩可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種［6］。原發(fā)性中樞性尿崩臨床上常找不到發(fā)病原因；繼發(fā)性中樞性尿崩多由于下丘腦-垂體柄病變所致。由于MRI能很好地顯示下丘腦-垂體柄及其周圍結(jié)構(gòu)，故MRI是鑒別兩者最為重要的方法。本組病例中，MRI顯示垂體柄形態(tài)信號(hào)異常，同時(shí)臨床有多飲多尿，日尿量＞3000 ml，尿比重＜1.005，尿滲透壓＜200 mmol/L，禁水試驗(yàn)陽性，可明確診斷為繼發(fā)性中樞性尿崩。

MRI具有較高的空間分辨率和很好的組織分辨率，是目前顯示下丘腦-垂體柄及其周圍結(jié)構(gòu)的首選方法，以矢狀和冠狀增強(qiáng)MRI顯示效果最佳。正常垂體后葉呈高信號(hào)，是由于其內(nèi)貯存含抗利尿激素的神經(jīng)分泌顆粒使垂體后葉T1值下降所致?？估蚣に厥怯上虑鹉X視上核和室旁核（前者為主）的神經(jīng)元分泌的一種肽類激素，與運(yùn)載蛋白構(gòu)成晶體顆粒，與覆磷脂膜，沿鞘神經(jīng)纖維軸突經(jīng)垂體柄轉(zhuǎn)運(yùn)至垂體后葉貯存。此高信號(hào)是否存在被認(rèn)為是垂體神經(jīng)功能狀態(tài)的一種標(biāo)志。本組13例患兒垂體后葉高信號(hào)（T1WI）均消失，則其垂體神經(jīng)功能狀態(tài)紊亂或受損，臨床表現(xiàn)為中樞性尿崩。由于LCH累及下丘腦-垂體柄，神經(jīng)垂體通道被破壞阻斷，抗利尿激素神經(jīng)分泌顆粒不能正常轉(zhuǎn)運(yùn)至垂體后葉，垂體后葉T1WI高信號(hào)消失。MRI能顯示垂體柄和（或）漏斗部增粗。本組病例MRI特點(diǎn)與李慶玲等［7］的報(bào)道基本一致。藥物誘導(dǎo)化療后，垂體柄和（或）漏斗部形態(tài)可恢復(fù)正常，臨床上患兒中樞性尿崩可得到改善。若LCH累及腺體時(shí)還可以影響其他激素的分泌，如影響生長分泌而至身材矮小。長期追蹤研究顯示，下丘腦、垂體軸LCH患者，盡管MRI顯示病變消退，但垂體前葉功能和神經(jīng)內(nèi)分泌依然不足，或可能會(huì)成為永久性的損傷［9］。

MRI診斷垂體柄LCH時(shí)，需與以下疾病進(jìn)行鑒別：①Rathke囊腫：位于垂體前后葉之前，增強(qiáng)掃描無強(qiáng)化，垂體后葉高信號(hào)（T1WI）存在；②垂體微腺瘤：腫瘤位于腺垂體、動(dòng)態(tài)增強(qiáng)早期強(qiáng)化較周圍正常腺垂體弱，有延遲強(qiáng)化，垂體后葉高信號(hào)（T1WI）存在；③鞍區(qū)腫瘤腦膜瘤、錯(cuò)構(gòu)瘤、生殖細(xì)胞瘤：正常垂體的存在是鑒別的關(guān)鍵。Robison等［10］進(jìn)行大樣本研究后發(fā)現(xiàn)，垂體柄增粗不伴有中樞性尿崩通常不是腫瘤性病變。垂體柄增粗伴中樞性尿崩或進(jìn)行性增粗通常為腫瘤性病變［2］。

本研究病例數(shù)相對(duì)較少，因?yàn)閮和铝⑿源贵w柄LCH為少見病，需收集多中心病例，增加樣本量進(jìn)一步驗(yàn)證本研究結(jié)果。

總之，當(dāng)患兒出現(xiàn)中樞性尿崩癥時(shí)，垂體MRI應(yīng)該列為必要的檢查項(xiàng)目，若MRI顯示垂體后葉高信號(hào)（T1WI）消失，垂體柄及漏斗部增粗并明顯強(qiáng)化，應(yīng)該考慮到垂體LCH的可能，MRI隨訪能很好地監(jiān)測(cè)病灶的動(dòng)態(tài)變化。

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（本文編輯 張春輝）

MRI Features of Isolated Langerhans Cell Histiocytosis in Pituitary Stalk in Children

干蕓根

R55；R445.2

2015-09-09

2015-11-22

10.3969/j.issn.1005-5185.2016.04.002

Department of Radiology，Shenzhen Children's Hospital，Shenzhen 518038，China

Address Correspondence to： GAN Yungen E-mail： gdszgyg-1@126.com

深圳市知識(shí)創(chuàng)新計(jì)劃基礎(chǔ)研究項(xiàng)目（JCYJ20140416141331532）。