江成龍，張昌軍

(湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬人民醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心，十堰　442000)

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增加垂體降調(diào)節(jié)時(shí)間和GnRH-a劑量改善IVF/ICSI-ET妊娠率和活產(chǎn)率

江成龍，張昌軍*

(湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬人民醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心，十堰442000)

目的探討延長促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑(GnRH-a)降調(diào)節(jié)時(shí)間和增加GnRH-a劑量對(duì)IVF/ICSI-ET妊娠率和活嬰分娩率的影響。方法回顧性分析4 941例采用短效GnRH-a長方案降調(diào)節(jié)的IVF/ICSI-ET周期臨床資料。根據(jù)GnRH-a使用劑量及降調(diào)節(jié)時(shí)間不同分為A1(GnRH-a 0.05 mg/d，<20 d)、A2(GnRH-a 0.05 mg/d，>20 d)、B1(GnRH-a 0.1 mg/d，<20 d)和B2組(GnRH-a 0.1 mg/d，>20 d)。比較4組患者的促性腺激素(Gn)劑量、種植率、妊娠率和活嬰分娩率。結(jié)果B2組降調(diào)節(jié)天數(shù)和種植率、妊娠率和活嬰分娩率顯著高于其他3組(P<0.05)，而Gn劑量顯著少于其他3組(P<0.05)。結(jié)論在使用短效GnRH-a長方案垂體降調(diào)節(jié)中，通過延長Gn啟動(dòng)前GnRH-a降調(diào)節(jié)時(shí)間、增加GnRH-a使用劑量可以改善IVF-ET妊娠率和活嬰分娩率，且未顯著增加Gn使用劑量。

垂體降調(diào)節(jié)；短效GnRH-a；妊娠率；活產(chǎn)率

【Abstract】

Objective：To evaluate the effects of a prolonging administration time of GnRH agonist (GnRH-a) in pituitary down-regulation for controlled ovarian hyperstimulation (COH) on the pregnancy rate and live-birth rate in women undergone IVF-ET.

Methods：In this retrospective study，4 941 IVF/ICSI-ET cycles were divided to four groups according the days of down-regulation and the dose of GnRH-a before using gonadotropin (Gn)：group A1 (GnRH-a 0.05 mg/day，<20 days)，A2 (GnRH-a 0.05 mg/day，>20 days)，B1 (GnRH-a 0.1 mg/day，<20 days) and group B2 (GnRH-a 0.1 mg/day，>20 days). The Gn dose，implantation rate，pregnancy rate and live-birth rate were compared among the groups.

Results：The dosage of Gn was significantly less，but the administration days of Gn，implantation rate，pregnancy rate and the live-birth rate were significantly higher in group B2 than those in group A1，A2 and B1 (allP<0.05).

Conclusions：Prolonging pituitary down-regulation time and increasing GnRH agonist dose can improve the pregnancy rate and the live-birth rate in IVF treatment，however，the dose of Gn used is not increased.

(JReprodMed2016，25(9)：810-814)

在前一月經(jīng)周期的黃體中期使用促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑(GnRH-a)進(jìn)行垂體降調(diào)節(jié)是體外受精-胚胎移植(IVF-ET) 控制性促排卵中的經(jīng)典方案。GnRH-a的使用顯著改善了IVF-ET的臨床妊娠率，但是GnRH-a的使用時(shí)間和劑量文獻(xiàn)報(bào)道不一[1-2]。GnRH-a制劑分為長效和短效兩種。短效制劑為0.1 mg/支，長效制劑為3.75 mg/支。因?yàn)檫@種劑量是以歐洲人的體格標(biāo)準(zhǔn)制定的，相對(duì)于身材偏瘦小的亞洲人而言，可能存在劑量偏大之嫌[3]，故此在早期國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道中多研究如何減低GnRH-a的劑量，以減少促性腺激素(Gn)的使用，降低治療費(fèi)用[4]。但近年隨著GnRH-a對(duì)子宮內(nèi)膜容受性的改善作用的認(rèn)識(shí)深入，學(xué)者們開始探索增加GnRH-a劑量[5-6]、延長GnRH-a使用時(shí)間以改善IVF-ET臨床妊娠結(jié)局[7-8]。本文回顧性分析了本中心在長方案垂體降調(diào)節(jié)中GnRH-a從0.05 mg/d增加到0.1 mg/d，Gn啟動(dòng)前GnRH-a使用時(shí)間從小于14 d延長到20 d對(duì)IVF-ET妊娠結(jié)局的影響。

資料與方法

一、研究對(duì)象及分組

回顧性分析2008年1月至2014年12月在本院生殖醫(yī)學(xué)中心接受常規(guī)IVF/卵胞漿內(nèi)單精子注射(ICSI)-ET治療的患者資料。

納入標(biāo)準(zhǔn)：患者年齡20～49歲；不孕年限1～24年；血清基礎(chǔ)卵泡刺激素(FSH)<10 U/L；雙側(cè)卵巢基礎(chǔ)竇卵泡計(jì)數(shù)>5個(gè)；所有患者均采用短效GnRH-a長方案降調(diào)節(jié)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：宮腔病變?nèi)鐚m腔粘連、粘膜下肌瘤；子宮畸形如雙子宮、單角子宮、雙角子宮等；雙側(cè)卵巢竇卵泡計(jì)數(shù)<5個(gè)；既往促排卵卵巢反應(yīng)不良患者；嚴(yán)重心、肝、腎疾病患者。

符合標(biāo)準(zhǔn)的4 941例患者根據(jù)GnRH-a劑量和使用時(shí)間分組：A組采用短效GnRH-a(達(dá)必佳，0.1 mg/支，輝凌，德國)0.05 mg/d垂體降調(diào)節(jié)至注射HCG日，根據(jù)降調(diào)節(jié)開始至Gn啟動(dòng)日時(shí)間不同再細(xì)分為A1組(n=680，Gn啟動(dòng)前降調(diào)節(jié)天數(shù)<20 d)和A2組(n=230，Gn啟動(dòng)前降調(diào)節(jié)天數(shù)>20 d)；B組患者應(yīng)用達(dá)必佳0.1 mg/d降調(diào)節(jié)，Gn啟動(dòng)日改為0.05 mg/d降調(diào)節(jié)至注射HCG日，根據(jù)降調(diào)節(jié)開始至Gn啟動(dòng)日時(shí)間不同分為B1組(n=1 044，Gn啟動(dòng)前降調(diào)節(jié)天數(shù)<20 d)和B2組(n=2 987，Gn啟動(dòng)前降調(diào)節(jié)天數(shù)>20 d)。

二、診療回顧

1.降調(diào)節(jié)及超促排卵、胚胎移植：所有患者均于前次月經(jīng)周期的黃體中期開始垂體降調(diào)節(jié)。降調(diào)節(jié)達(dá)標(biāo)后開始每日肌注基因重組卵泡刺激素(rFSH，果納芬，默克雪蘭諾，德國)或人絕經(jīng)期促性腺激素(HMG，珠海麗珠)150～225 U 促排卵(降調(diào)節(jié)達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)：Gn啟動(dòng)日E2<146.8 pmol/L，LH<5 U/L，內(nèi)膜厚度<5 mm，雙側(cè)卵巢竇卵泡平均直徑<5 mm)；當(dāng)至少有2個(gè)卵泡直徑達(dá)18～20 mm停用rFSH 或HMG。當(dāng)日晚9時(shí)注射HCG(珠海麗珠)5 000～10 000 U，34～36 h后陰道超聲引導(dǎo)下經(jīng)陰道穿刺取卵；采用常規(guī)IVF或ICSI受精，于取卵后72 h選取優(yōu)質(zhì)胚胎1～3枚移植；移植后肌注黃體酮(浙江仙琚)40～80 mg/d支持黃體。移植后16 d化驗(yàn)血、尿HCG，移植后4周行B超檢查，見孕囊及原始心管搏動(dòng)為臨床妊娠(包含異位妊娠)。

2.內(nèi)分泌激素測定：采集月經(jīng)第3天、Gn日、HCG日肘靜脈血5 ml，離心后取上清，全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光法(Beckman Coulter Access2，美國)測FSH、黃體生成素(LH)、雌二醇(E2)和孕酮(P)水平，試劑批內(nèi)及批間差異10%以內(nèi)。

三、判定標(biāo)準(zhǔn)和觀察指標(biāo)

參照Aridane胚胎評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(稍有更改)，取卵后72 h根據(jù)卵裂球的數(shù)量、均勻性和細(xì)胞碎片有無等將胚胎分為4級(jí)：Ⅰ級(jí)：卵裂球6～8個(gè)，形態(tài)大小正常、均勻，碎片<5%；Ⅱ級(jí)：卵裂球6～8個(gè)，形態(tài)均勻，碎片<10%；Ⅲ級(jí)：卵裂球4～5個(gè)，形態(tài)大小不均，碎片<50%；Ⅳ級(jí)：卵裂球4個(gè)及以下，大小不均，碎片≥50%或完全是碎片。Ⅰ、Ⅱ級(jí)胚胎為優(yōu)質(zhì)胚胎。

優(yōu)胚率=優(yōu)胚數(shù)/胚胎數(shù)；種植率=孕囊數(shù)/移植胚胎數(shù)；妊娠率=臨床妊娠周期數(shù)/移植周期數(shù)；活產(chǎn)率=有活嬰分娩周期數(shù)/移植周期數(shù)。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié)　　果

一、患者一般情況比較

4組患者在年齡、不孕時(shí)間、體重指數(shù)(BMI)、不孕病因分布等比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P>0.05)(表1、2)。

二、患者促排卵參數(shù)及妊娠結(jié)局比較

Gn前降調(diào)天數(shù)(開始降調(diào)至Gn啟動(dòng)時(shí)間)和GnRH-a天數(shù)：B2和A2組均顯著高于A1和B1組(P<0.05)，且B1組高于A1組(P<0.05)；Gn支數(shù)：A1、A2和B1組均顯著高于B2組(P<0.05)(表3)。

獲卵數(shù)、2PN數(shù)、卵裂數(shù)、胚胎數(shù)：A1組>B1組>B2組>A2組，各組間均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)；移植胚胎數(shù)：A1和B1組顯著高于B2和A2組(P<0.05)，A2又高于B2組(P<0.05)；優(yōu)胚率、種植率、妊娠率和移植周期活嬰分娩率：B2組>B1組>A2組>A1組，組間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)；流產(chǎn)率、異位妊娠率4組間均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)(表3)。

表1　患者一般情況比較(x-±s)

表2　患者不孕原因構(gòu)成[n(%)]

表3　四組患者促排卵參數(shù)及妊娠結(jié)局比較[(x-±s)，n(%)]

注：A1和B1組比較，*P<0.05；A1與A2比較，B1與B2比較，**P<0.05;與其他各組比較，#P<0.05；組間卡方檢驗(yàn)，?P<0.05

三、4組患者血清激素水平比較

4組患者間基礎(chǔ)FSH、LH、E2、P水平，Gn日FSH、E2、P水平均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；Gn日和HCG日LH水平B組(B1、B2)顯著低于A組(A1、A2)(P<0.05)，且B2組顯著低于B1組(P<0.05)；HCG日FSH水平B2組顯著低于其他3組(P<0.05)；HCG日E2和P水平A1、B1組分別顯著高于A2、B2組(P<0.05)(表4)。

表4　四組患者血清激素水平比較(x-±s)

注：與B1和B2組比較，aP<0.05；與B2組比較，bP<0.05；與A2和B1組比較，cP<0.05；與A1和B1組比較，dP<0.05；與其他各組比較，eP<0.05

討　　論

本研究結(jié)果顯示在應(yīng)用短效GnRH-a長方案垂體降調(diào)節(jié)超排卵中，通過增加GnRH-a劑量和延長Gn啟動(dòng)前GnRH-a垂體降調(diào)節(jié)時(shí)間可以增加IVF-ET妊娠率和活產(chǎn)率。

應(yīng)用GnRH-a進(jìn)行垂體降調(diào)節(jié)是超排卵過程中的重要環(huán)節(jié)，降調(diào)節(jié)可有效防止早發(fā)LH 峰，降低周期取消率，從而提高IVF-ET的成功率。但是GnRH-a劑量過大，對(duì)垂體抑制過度又可能導(dǎo)致卵巢反應(yīng)不良，外源性Gn用量增加，因此早期臨床超排卵中降調(diào)節(jié)GnRH-a劑量一減再減[4，9]。降調(diào)節(jié)中GnRH-a減量的動(dòng)力在于探索抑制早發(fā)LH峰的最低有效劑量，盡量減少超排卵中卵巢反應(yīng)不良的發(fā)生率。經(jīng)過多年的實(shí)踐探索，抑制早發(fā)LH峰的短效GnRH-a的最低劑量達(dá)到0.03 mg/d[10]。

GnRH-a除了抑制早發(fā)LH峰，還有一個(gè)重要功能是促進(jìn)卵泡發(fā)育同步化，改善卵母細(xì)胞質(zhì)量，從而提高胚胎質(zhì)量[7，11-12]。有研究顯示GnRH-a可以改善子宮內(nèi)膜對(duì)胚胎的容受性[13]。已經(jīng)證實(shí)子宮內(nèi)膜異位癥患者在IVF-ET助孕前進(jìn)行3～6個(gè)月GnRH-a預(yù)處理可以顯著改善患者IVF-ET的妊娠率[14]。近幾年也有學(xué)者報(bào)道采用0.1 mg/d的GnRH-a優(yōu)于0.05 mg/d的患者結(jié)局[5]。Gn前GnRH-a的應(yīng)用時(shí)間也從早期的小于14 d延長到大于14 d，延長GnRH-a使用時(shí)間后的臨床妊娠率也更高[6]。孫海翔[15]認(rèn)為只有達(dá)到充分降調(diào)，促排卵過程中各卵泡之間才能實(shí)現(xiàn)更好的同步發(fā)育，內(nèi)膜的發(fā)育亦能達(dá)到更好的同步性。該中心降調(diào)節(jié)時(shí)間均在14 d以上。本中心在早期的臨床實(shí)踐中，也傾向于減量GnRH-a行垂體降調(diào)節(jié)[16]，后來隨著對(duì)GnRH-a作用認(rèn)識(shí)的深入，GnRH-a不僅可以作用于垂體抑制早發(fā)LH峰，還可作用于卵巢局部，通過卵巢自分泌和旁分泌因子起作用有助于卵泡發(fā)育同步化，改善卵母細(xì)胞及胚胎質(zhì)量，提高子宮內(nèi)膜對(duì)胚胎的容受性[4]，因此我們?cè)诮嫡{(diào)節(jié)中嘗試延長GnRH-a使用時(shí)間并增加GnRH-a使用劑量。本研究數(shù)據(jù)顯示，4種方案Gn啟動(dòng)時(shí)均達(dá)到垂體降調(diào)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)，而增加GnRH-a劑量和延長使用時(shí)間的B2組患者Gn日和HCG日LH水平顯著降低，這與該組GnRH-a使用時(shí)間最長、劑量最大相一致，而患者的種植率、妊娠率和活嬰分娩率顯著增加。

按照一般理論，增加GnRH-a劑量會(huì)導(dǎo)致垂體抑制過度，增加Gn劑量，增加卵巢反應(yīng)不良的發(fā)生率。而本研究中增加GnRH-a劑量組患者的Gn劑量并沒有顯著增加，源于我們降低了預(yù)期獲卵數(shù)，減少了啟動(dòng)Gn劑量，因而減少了Gn劑量。實(shí)際數(shù)據(jù)也顯示，獲卵數(shù)、胚胎數(shù)在增加GnRH-a劑量組低于其他各組，同時(shí)降低了HCG日E2水平，顯著降低了卵巢過度刺激綜合征的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。因此在增加GnRH-a使用劑量和時(shí)間的同時(shí)，我們通過減少Gn啟動(dòng)劑量、減少獲卵數(shù)來獲得優(yōu)質(zhì)胚胎和相對(duì)優(yōu)質(zhì)的子宮內(nèi)膜對(duì)胚胎的種植環(huán)境，從而提高了臨床妊娠率。

本研究中A2組患者主要是年齡偏大、基礎(chǔ)竇卵泡數(shù)不多的患者，因擔(dān)心GnRH-a 0.1 mg/d×20 d后啟動(dòng)Gn會(huì)導(dǎo)致卵巢過度抑制，所以采用0.05 mg/d×20 d的降調(diào)節(jié)方案，因此獲卵數(shù)及胚胎數(shù)均最低，但是仍然獲得不錯(cuò)的妊娠率。由于A2組患者例數(shù)不多，因此還需進(jìn)一步積累觀察數(shù)據(jù)。

總之，本文報(bào)道在使用短效GnRH-a長方案垂體降調(diào)節(jié)中，通過延長Gn啟動(dòng)前GnRH-a降調(diào)節(jié)時(shí)間達(dá)20 d，增加GnRH-a每日使用劑量達(dá)0.1 mg可以改善IVF-ET妊娠率和活嬰分娩率，且并未顯著增加Gn使用劑量。盡管是回顧性的分析，但是觀察的例數(shù)較多(n=2 987)，仍然具有較強(qiáng)的臨床意義。

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[編輯：羅宏志]

Prolonging pituitary down-regulation time and increasing GnRH agonist dose can improve pregnancy rate and live-birth rate of IVF

JIANG Cheng-long，ZHANG Chang-jun*

ReproductiveMedicineCenter，RenminHospital，HubeiUniversityofMedicine，Shiyan442000

Pituitary down-regulation；Short-acting GnRH-a；Pregnancy rate；Live-birth rate

10.3969/j.issn.1004-3845.2016.09.009

2016-02-19；

2016-03-18

湖北醫(yī)藥學(xué)院重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)經(jīng)費(fèi)項(xiàng)目 (2014XKJSSJ08)

江成龍，男，湖北漢川人，碩士，副主任醫(yī)師，生殖醫(yī)學(xué)專業(yè).(*

，Email：sycjzhang@sohu.com)