楊菁，馮亭亭，孫偉，倪媛

(1.武漢大學(xué)人民醫(yī)院生殖中心，武漢　430060；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心，濟(jì)南　250001)

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GnRH拮抗劑方案與激動劑超短方案應(yīng)用于卵巢低反應(yīng)患者的臨床效果比較

楊菁1，馮亭亭1，孫偉2*，倪媛1

(1.武漢大學(xué)人民醫(yī)院生殖中心，武漢430060；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心，濟(jì)南250001)

目的探討GnRH拮抗劑方案和激動劑超短方案在卵巢低反應(yīng)(POR)患者中的臨床效果。方法回顧性分析了171例POR的184個IVF/ICSI周期，根據(jù)促排卵方案不同分為GnRH激動劑超短方案組(110個周期)和拮抗劑方案組(74個周期)。比較兩組的基本資料及臨床結(jié)局。結(jié)果兩組HCG日雌激素值及子宮內(nèi)膜厚度、獲卵數(shù)、卵裂率、可移植胚胎率、優(yōu)質(zhì)胚胎率、周期取消構(gòu)成比、流產(chǎn)率等差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)；拮抗劑組促性腺激素(Gn)使用時間、Gn總量、HCG日LH值均低于激動劑超短方案組，而2PN受精率高于激動劑超短方案組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。拮抗劑組周期取消率略低于激動劑超短方案組(23.0% vs. 36.4%)，胚胎種植率、移植周期妊娠率略高于超短方案組，但差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論在POR患者中，GnRH拮抗劑方案可節(jié)約Gn用量、縮短Gn時間，降低經(jīng)濟(jì)成本，因此拮抗劑方案也是POR可以選擇的、比較理想的促排卵方案。

卵巢低反應(yīng)；IVF-ET；GnRH激動劑超短方案；GnRH拮抗劑方案；不孕癥

【Abstract】

Objective：To assess the efficacy of GnRH antagonist (GnRH-ant) protocol and ultra-short GnRH-agonist (GnRH-a) protocol in poor ovarian responders undergone IVF.

Methods：A retrospective analysis was performed in a total of 171 patients with 184 IVF/ICSI cycles. Among them，110 cycles were administered in ultra-short GnRH-a protocol (group A)，while 74 cycles were adopted GnRH-ant protocol (group B). The general conditions and the clinical outcomes of the two groups were compared.

Results：There were no statistical differences in E2levels and endometrial thickness on the day of HCG injection (HCG day)，number of oocytes retrieved，cleavage rate，available embryo rate，high-quality embryo rate，cycle cancellation rate，and abortion rate between the two groups (P>0.05). Total gonadotropin (Gn) dose，duration of Gn used，LH levels on HCG day were significantly lower in group B than those in group A，and the 2PN fertilization rate in group B was significantly higher than that in group A (allP<0.05). The embryo implantation rate and clinical pregnancy rate were slightly higher (P>0.05)，and the cycle cancellation rate was slightly lower in group B compared with group A(23.0% vs. 36.4%，P=0.054)，but there were no significant differences.

Conclusions：In the poor ovarian responders，GnRH-ant protocol can decrease the Gn dosage，short the time of Gn used，and reduce the economic cost. GnRH-ant protocol is a alternative and avalid treatment protocol.

(JReprodMed2016，25(9)：794-798)

體外受精-胚胎移植(IVF-ET)為廣大不育夫婦帶來了福音，其中控制性超促排卵(COH)是IVF-ET獲得成功的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，由卵巢反應(yīng)性決定其助孕效果。然而，在COH中，卵巢低反應(yīng)(POR)者對促排卵藥物反應(yīng)不良，導(dǎo)致促排卵周期促性腺激素(Gn)用量多、獲卵數(shù)少、卵母細(xì)胞質(zhì)量差、優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)目少、周期取消率高，并且妊娠率低。有文獻(xiàn)報道POR大約為9%～24%[1]，近年還有上升趨勢。這種由POR帶來的較差妊娠結(jié)局不僅給不孕不育夫婦帶來較大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)以及心理壓力，同時一直也是生殖醫(yī)學(xué)的難題。本研究回顧性分析171例分別采用GnRH激動劑(GnRH-a)超短方案及拮抗劑(GnRH-ant)方案治療的POR患者，比較二者的妊娠結(jié)局。

資料與方法

一、基本資料

回顧性分析2014年3月至2015年7月在我院行GnRH-a超短方案及GnRH-ant方案促排卵行IVF/ICSI治療的171例患者，共184個周期。

所有患者納入標(biāo)準(zhǔn)采用2011年歐洲人類生殖與胚胎學(xué)會(ESHRE)共識中對POR定義提出的博洛尼亞標(biāo)準(zhǔn)[2]：(1)女性高齡(≥40歲)或具備POR的任何危險因素；(2)曾有卵巢低反應(yīng)(常規(guī)刺激獲得≤3個卵母細(xì)胞)史；(3)卵巢儲備試驗(yàn)結(jié)果異常，如竇卵泡計數(shù)(AFC)<5～7個，或抗苗勒管激素(AMH)<0.5～1.1 ng/ml。以上3條中至少符合2條可定義為POR。

排除標(biāo)準(zhǔn)：不滿足POR的納入標(biāo)準(zhǔn)；卵巢早衰需要供卵者；男方因素中嚴(yán)重少弱精子癥以及需要供精者。

二、方法

1.控制性卵巢刺激方案：(1) GnRH-a超短方案：月經(jīng)周期的第2天陰道超聲檢查，若子宮內(nèi)膜厚度<5 mm、最大卵泡直徑<10 mm，則開始使用GnRH-a (醋酸曲普瑞林注射液，達(dá)必佳，瑞士輝凌制藥，0.1 mg/支) 0.1 mg/d皮下注射，連用2～3 d，于月經(jīng)周期第3天開始給予起始劑量Gn(注射用重組人促卵泡激素，果納芬，德國Merck Serono，75 U/支或450 U/支)150～450 U/d，根據(jù)竇卵泡計數(shù)、體重指數(shù)以及既往促排卵史有所調(diào)整，此后依據(jù)陰道超聲監(jiān)測卵泡的發(fā)育以及激素情況調(diào)整Gn的用量，直至HCG注射日。(2)GnRH-ant方案：月經(jīng)周期的第3 天行血清性激素水平檢測及B超檢查，評估卵巢功能，給予Gn(果納芬)200～300 U/d，監(jiān)測卵泡發(fā)育情況并調(diào)整Gn用量。一旦主導(dǎo)卵泡直徑達(dá)到14 mm時，注射0.25 mg/d的GnRH-ant(醋酸加尼瑞克，美國默沙東)，直至HCG注射日。

2.取卵、受精以及胚胎移植：當(dāng)陰道B超檢測見雙側(cè)卵巢中至少有1～2個主導(dǎo)卵泡的平均直徑為16～18 mm時，當(dāng)晚肌注HCG(珠海麗珠醫(yī)藥) 6 000～10 000 U，誘導(dǎo)卵泡的最后成熟。在HCG注射后34～36 h 經(jīng)陰道超聲引導(dǎo)下穿刺取卵，常規(guī)體外受精(IVF)或卵胞漿內(nèi)單精子注射(ICSI)方式進(jìn)行受精(精液采用精子分離液密度梯度離心方法處理)，培養(yǎng)至3 d移植1～3個胚胎，采用黃體酮60 mg/d肌注或HCG黃體支持，移植后12～14 d采集患者空腹靜脈血檢測-HCG，并以5周后B超檢查見孕囊者確診為臨床妊娠。妊娠者監(jiān)測至妊娠3個月，妊娠3個月內(nèi)出現(xiàn)的流產(chǎn)為自然流產(chǎn)。

3.胚胎質(zhì)量評判：本研究對胚胎質(zhì)量的評估和優(yōu)質(zhì)胚胎的選擇在取卵后70～72 h進(jìn)行，依據(jù)卵裂球的規(guī)則性和碎片的多少劃分胚胎等級：Ⅰ級胚胎卵裂球大小均勻，無或僅有極少碎片；Ⅱ級胚胎卵裂球大小均勻，碎片<20%；Ⅲ級胚胎卵裂球不均勻，碎片21%～50%；Ⅳ級胚胎卵裂球不均勻，碎片>51%。取卵后2 d出現(xiàn)4～5細(xì)胞胚胎或取卵后3 d出現(xiàn)至少為7細(xì)胞胚胎，而且卵裂球碎片<20%，提示胚胎質(zhì)量良好，定為優(yōu)質(zhì)胚胎。

4.觀察指標(biāo)：記錄兩組患者的年齡、不育年限、體重指數(shù)、基礎(chǔ)竇卵泡數(shù)(AFC)、基礎(chǔ)FSH、基礎(chǔ)LH、不育原因構(gòu)成比、Gn用藥天數(shù)和劑量、HCG日E2、LH、孕酮(P)水平、內(nèi)膜厚度、獲卵數(shù)、受精率、卵裂率、優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)(率)和可移植胚胎數(shù)(率)、周期取消率(構(gòu)成比)、胚胎種植率、移植周期妊娠率、流產(chǎn)率。

三、統(tǒng)計學(xué)方法

結(jié)　　果

一、兩組患者的一般資料

兩組患者的年齡、不育年限、體重指數(shù)、基礎(chǔ)FSH、基礎(chǔ)LH、AFC、不育原因構(gòu)成比均無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)(表1)。

二、兩組患者的臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果

兩組患者比較，Gn使用時間、平均Gn總量、HCG日LH值以及2PN受精率，均具有顯著性差異(P<0.05)；GnRH-ant組可移植胚胎數(shù)、優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)略高于GnRH-a超短方案組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；HCG日雌激素值、子宮內(nèi)膜厚度、獲卵數(shù)、卵裂率、可移植胚胎率、優(yōu)質(zhì)胚胎率組間比較均無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)(表2)。

三、兩組患者臨床妊娠結(jié)局

GnRH-a超短方案組的周期取消率略高于GnRH-ant組(36.4% vs. 23.0%)，但無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)；兩組胚胎種植率、移植周期妊娠率、流產(chǎn)率以及周期取消原因分析，均無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)(表3、表4)。

表1　兩組患者的一般資料比較[(x-±s)，%]

表2　兩組患者的臨床及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)[(x-±s)，%]

注：與GnRH-a超短方案組相比，*P<0.05

表3　兩組患者的臨床妊娠結(jié)局(%)

表4　兩組患者周期取消原因分析(%)

討　　論

1983年Garcia等[3]首次描述了POR患者的相關(guān)特征，給超促排卵中卵巢反應(yīng)不良帶來了新的概念。該概念不斷得到延伸以及進(jìn)一步的完善，2011年歐洲人類生殖與胚胎學(xué)會(ESHRE)共識中對POR定義提出了博洛尼亞標(biāo)準(zhǔn)，但該標(biāo)準(zhǔn)適用于歐洲人群，對亞洲人群，尤其是中國人群可能存在不同質(zhì)問題，并不完全實(shí)用。因此，我國學(xué)者在博洛尼亞標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上對POR的定義、診斷標(biāo)準(zhǔn)、病因、IVF周期促排卵方案等方面重新進(jìn)行了一系列詳細(xì)的闡述，形成了一套完整的適用于中國人的POR專家共識[4]。

目前，臨床上常用年齡、AFC、AMH、FSH值評估POR患者的卵巢儲備功能，尤其是AFC、AMH，希望尋求到最佳的促排卵方案。對于POR患者的治療常用方案有微刺激方案、超短方案、短方案、拮抗劑方案、自然排卵周期取卵等[5]。由于各家報道的臨床結(jié)局并不完全一致，加上每一方案對于POR患者的治療均存在某種程度的缺陷，達(dá)不到正常人群的助孕結(jié)局，另外，缺乏大規(guī)模、多中心的前瞻性研究，因此對于POR患者的處理仍是一個較大的難題[6]。

Orievto等[7]報道，GnRH-a超短方案能夠改善POR患者的助孕結(jié)局。超短方案使用短效GnRH-a，利用早期“flare-up”作用，使FSH分泌增加，強(qiáng)化早期卵泡的募集，另外GnRH-a應(yīng)用時間短，約2～3 d，對垂體抑制程度輕，注射HCG時垂體功能已基本恢復(fù)，故超短方案逐漸成為臨床醫(yī)生的選擇，但超短方案未充分降調(diào)節(jié)，卵泡發(fā)育不同步，不能有效抑制內(nèi)源性LH峰，增加周期取消率[8-9]。本研究通過比較GnRH-ant方案與GnRH-a超短方案的助孕效果，顯示二者有類似的臨床結(jié)局，兩組患者獲卵數(shù)、卵裂率、可移植胚胎率、優(yōu)質(zhì)胚胎率、胚胎種植率、流產(chǎn)率均無統(tǒng)計學(xué)差異，而GnRH-ant方案組患者Gn用量及用藥時間均少于GnRH-a超短方案組，提示GnRH-ant在POR患者中的應(yīng)用是有效、經(jīng)濟(jì)、可選擇的。

GnRH-ant快速抑制內(nèi)源性GnRH對垂體的興奮作用，同時可迅速抑制中晚期內(nèi)源性LH峰，而不抑制早卵泡期的卵泡募集，減少了外源性Gn的用量，降低周期取消率，停藥后卵巢能快速恢復(fù)反應(yīng)性，同時卵巢過度刺激的風(fēng)險也低[10-11]。本研究中GnRH-ant組患者Gn用量及用藥時間均少于GnRH-a超短方案組，這與眾多文獻(xiàn)的結(jié)論一致。GnRH-ant組HCG日LH為3.48 U/L，沒有提前排卵的案例，而GnRH-a超短方案組HCG日LH為4.59 U/L，有2例發(fā)生提前排卵，對助孕結(jié)局不利。

GnRH-a超短方案早期的GnRH-a的刺激作用，啟動卵泡的募集，并給予外源性的Gn，促進(jìn)了卵泡的發(fā)育，獲得更多卵母細(xì)胞。文中數(shù)據(jù)顯示兩組獲卵數(shù)、優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)、優(yōu)質(zhì)胚胎率無顯著性差異(P>0.05)，但超短方案組2PN受精率低于GnRH-ant組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。這可能與過量的Gn會干擾卵母細(xì)胞的減數(shù)分裂、影響卵泡質(zhì)量、增加卵母細(xì)胞染色體畸變的風(fēng)險，進(jìn)而影響正常的受精有關(guān)[12]。結(jié)果表明GnRH-ant方案不影響胚胎質(zhì)量，有助于卵母細(xì)胞的正常受精。

胚胎種植經(jīng)歷了一系列的、復(fù)雜的分子機(jī)制的變化過程，涉及到子宮內(nèi)膜和胚胎之間多種趨化因子、細(xì)胞因子和生長因子的“cross-talk”，該階段不僅需要優(yōu)質(zhì)的胚胎，更需要與胚胎發(fā)育同步的子宮內(nèi)膜環(huán)境[13]。研究中兩組HCG日子宮內(nèi)膜厚度均是適宜的胚胎種植厚度，二者比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。Kolibianakis等[14]報道，GnRH-ant可能使子宮內(nèi)膜成熟提前，影響子宮內(nèi)膜容受性，進(jìn)而影響胚胎種植。本研究中兩組胚胎種植率(14.3% vs. 19.8%)的差異無統(tǒng)計學(xué)意義，推測一方面由于GnRH-ant組樣本量偏小，另一方面GnRH-a超短方案中內(nèi)源性LH的升高可能也對內(nèi)膜存在影響。另外，移植周期妊娠率、流產(chǎn)率、周期取消率在兩組間也無顯著性差異。最近的研究分析中，Pu等[15]在比較GnRH-ant和GnRH-a對反應(yīng)不良患者的臨床結(jié)局時，結(jié)果顯示臨床妊娠率、周期取消率沒有顯著性差異。

在周期取消原因分析中，兩組比較無顯著性差異。但本研究數(shù)據(jù)表明胚胎質(zhì)量差導(dǎo)致無可移植胚胎這一因素可引起較高的周期取消率，這可能與納入患者平均年齡較大、不育年限長、個體原因有關(guān)，也進(jìn)一步表明POR患者年齡所致卵母細(xì)胞質(zhì)量差是引起臨床結(jié)局不良的重要原因，這與最近的一篇meta分析報道[16]的結(jié)論一致。

對于POR患者，大多數(shù)有多次促排卵史，承受較大的心理負(fù)擔(dān)，另外用藥花費(fèi)高。GnRH-ant組Gn用量少、時間短，從衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)角度考慮，可降低患者的經(jīng)濟(jì)花費(fèi)，這方面優(yōu)于GnRH-a超短方案，與Pandian等[17]報道一致。

綜上所述，對于POR患者來說，GnRH-ant方案與GnRH-a超短方案有類似的臨床結(jié)局，但GnRH-ant方案Gn的用藥療程短、注射頻次少，可降低Gn的花費(fèi)，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及心理壓力，提高患者的依從性，不失為POR患者較為理想的促排卵選擇。由于本研究為回顧性研究，樣本量偏小，且病例全部來自本院生殖中心，實(shí)施及結(jié)果測量等方面可能存在偏倚，研究結(jié)果可能存在一定偏差，故后期應(yīng)繼續(xù)隨訪，觀察繼續(xù)妊娠率、活產(chǎn)率，同時，開展多中心大樣本量的前瞻性研究，為POR患者尋求最合理的促排卵方案。

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[編輯：辛玲]

Comparison of clinical efficacy between GnRH antagonist protocol and ultra-short GnRH-agonist protocol in poor ovarian responders

YANG Jing1，F(xiàn)ENG Ting-ting1，SUN Wei2*，NI Yuan1

1.ReproductiveMedicalCentre，RenminHospitalofWuhanUniversity，Wuhan430060 2.DepartmentofReproduction，SecondAffiliatedHospital，ShandongUniversityofTraditionalChineseMedicine，Jinan250001

Poor ovarian response；IVF-ET；GnRH-antagonist protocol；Ultra-short GnRH-agonist protocol；Infertility

10.3969/j.issn.1004-3845.2016.09.006

2015-12-15；

2016-01-31

楊菁，女，湖北武漢人，主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士，生殖內(nèi)分泌專業(yè).(*

，Email：graceful@qq.com)