全國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)企業(yè)管理協(xié)會婦幼健康產(chǎn)業(yè)分會 生殖內(nèi)分泌學(xué)組

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·專家共識·

青春期多囊卵巢綜合征診治共識

全國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)企業(yè)管理協(xié)會婦幼健康產(chǎn)業(yè)分會 生殖內(nèi)分泌學(xué)組

對于青春期女性的多囊卵巢綜合征(PCOS)，目前國內(nèi)外尚無公認的統(tǒng)一診斷標準，且治療方案的選擇也不盡相同。為使國內(nèi)各級婦產(chǎn)科醫(yī)師更好地診治和管理青春期PCOS患者，更新知識，并與國際接軌，國內(nèi)該領(lǐng)域的專家在參考國外相關(guān)共識及指南后，結(jié)合我國的具體情況，編寫了“青春期多囊卵巢綜合征診治共識”，以改變臨床醫(yī)生對PCOS的傳統(tǒng)認識，達到規(guī)范診斷和治療青春期PCOS患者的目的。

青春期女性；多囊卵巢綜合征；診斷及治療；專家共識

(JReprodMed2016，25(9)：767-770)

多囊卵巢綜合征(PCOS)是常見的婦科內(nèi)分泌疾病，臨床表現(xiàn)為月經(jīng)稀發(fā)、痤瘡、多毛、肥胖、不孕等。此外，PCOS患者發(fā)生2型糖尿病、代謝綜合征、血脂異常、高血壓及子宮內(nèi)膜癌等疾病的風(fēng)險增加，嚴重危害了廣大女性的身心健康和生活質(zhì)量[1]。PCOS確切發(fā)病機制尚不清楚，可能與遺傳、環(huán)境、心理因素等密切相關(guān)。目前認為，對PCOS的診斷應(yīng)從青春期開始。關(guān)于青春期PCOS發(fā)病率的研究甚少，根據(jù)2003年鹿特丹診斷標準，國外青春期PCOS發(fā)病率為8.3%～9.13%[2-3]，國內(nèi)約為5.74%[4]。

由于PCOS的臨床表現(xiàn)呈現(xiàn)高度的異質(zhì)性，使其診斷標準難以統(tǒng)一，目前國際上常用的診斷標準包括美國國立衛(wèi)生研究院(National Institutes of Health，NIH)標準、歐洲人類生殖及胚胎學(xué)會(European Society of Human Reproduction & Embryology，ESHRE)和美國生殖醫(yī)學(xué)會(American Society for Reproductive Medicine，ASRM)制定的鹿特丹 (Rotterdam)標準、高雄激素學(xué)會(Androgen Excess Society，AES)的標準、中國PCOS診療專家共識及美國臨床內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會(American Association of Clinical Endocrinologists，AACE)的診治指南。而對于青春期女性的PCOS，目前國內(nèi)外尚無公認的統(tǒng)一診斷標準，且治療方案的選擇也不盡相同。

為使國內(nèi)各級婦產(chǎn)科醫(yī)師更好地診治和管理青春期PCOS患者，更新知識，并與國際接軌，國內(nèi)該領(lǐng)域的專家在參考國外相關(guān)共識及指南后，結(jié)合我國的具體情況，編寫了“青春期PCOS的診治共識”，以改變臨床醫(yī)生對PCOS的傳統(tǒng)認識，達到規(guī)范診斷和治療青春期PCOS患者的目的，使早期階段的患者得到充分重視和必要干預(yù)，延緩或阻止PCOS遠期并發(fā)癥的發(fā)生，同時又避免過度診斷和治療，這對于提高患者一生的生活質(zhì)量、減少相關(guān)慢性疾病的發(fā)生具有重大意義。

青春期PCOS的診斷

目前國際上尚無公認的青春期PCOS的診斷標準。

一、青春期PCOS主要臨床特征

1.月經(jīng)改變：青春期PCOS的月經(jīng)模式主要表現(xiàn)為月經(jīng)稀發(fā)、月經(jīng)不規(guī)律和繼發(fā)性閉經(jīng)。約85%女孩在初潮第1年的月經(jīng)都是無排卵的，但絕大部分在初潮后2年出現(xiàn)規(guī)律排卵，持續(xù)無排卵少女可能是發(fā)生青春期PCOS的高危人群。初潮2年后仍出現(xiàn)月經(jīng)稀發(fā)或閉經(jīng)者應(yīng)高度警惕PCOS的發(fā)生。青春期月經(jīng)稀發(fā)同時伴有高雄激素臨床和生化表現(xiàn)可能是PCOS的特點之一。

2.高雄：患有PCOS的青少年常有多毛癥和(或)開始于初潮前或在初潮前后發(fā)生的痤瘡。國內(nèi)研究顯示，初潮后2～3年的青春期PCOS患者Ferriman-Gallwey評分(F-G評分)、睪酮(T)、游離睪酮(FT)和游離雄激素指數(shù)(free androgen index，F(xiàn)AI)都明顯有別于同齡青春期對照組患者。青春期PCOS高雄激素診斷主要依賴多毛和血雄激素的測定[5]。對于青春期少女，痤瘡非常普遍，并且可能只是一過性現(xiàn)象，而青春期脂溢性皮炎的研究較少，因此不推薦用痤瘡和脂溢性皮炎作為青春期PCOS高雄激素的診斷。多毛與高雄激素血癥的關(guān)系較密切，但目前中國大陸缺乏對青春期女性的體毛評價的研究。

3.超聲下卵巢的形態(tài)特征：正常青春期的多卵泡卵巢與多囊卵巢(PCO)區(qū)別在于：前者卵泡數(shù)量6～10個，直徑4～10 mm，卵巢基質(zhì)回聲正常，總體積較?。磺啻浩赑COS患者超聲下可見卵巢多個卵泡，間質(zhì)回聲增強及體積增大(>10 cm3)。經(jīng)陰道(有性生活史者)或經(jīng)直腸超聲檢測卵巢對于青春期PCOS具有很好的診斷價值。

二、青春期PCOS的診斷標準

綜合ESHRE-ASRM共識、AES發(fā)布的PCOS診療指南、2006年Sultan C & Paris F青春期PCOS的診斷標準和國內(nèi)現(xiàn)有的研究數(shù)據(jù)[6-9]，專家組推薦：

對于青春期PCOS的診斷必須同時符合2003年鹿特丹診斷標準中的全部3個指標，包括高雄表現(xiàn)、初潮后月經(jīng)稀發(fā)持續(xù)至少2年或閉經(jīng)、并應(yīng)包括超聲下卵巢體積的增大(>10 cm3)；同時應(yīng)排除其他導(dǎo)致雄激素水平升高的病因(包括先天性腎上腺皮質(zhì)增生、Cushing綜合征、分泌雄激素的腫瘤等)、其他引起排卵障礙的疾病(如高催乳素血癥、卵巢早衰或下丘腦-垂體閉經(jīng)，以及甲狀腺功能異常)。

對于青春期和育齡期女性PCOS的診斷標準是不同的。應(yīng)注意高風(fēng)險人群(例如肥胖、多毛癥、月經(jīng)不調(diào))，但是醫(yī)生也應(yīng)防止青春期PCOS的過度診斷；即使暫時不符合青春期PCOS診斷，但對相關(guān)的臨床表現(xiàn)如肥胖(參照WHO提出的亞太地區(qū)標準，體重指數(shù)BMI ≥25 kg/m2)、多毛癥和月經(jīng)不調(diào)也應(yīng)予以治療。

值得提出的是，針對青春期PCOS的起病特點，初潮2～3年后青春期月經(jīng)不規(guī)律的青少年如有以下高危因素，應(yīng)進行PCOS的相關(guān)篩查：①家族史：PCOS、男性禿頂、糖尿病、高血壓、肥胖；②青春期前肥胖；③胎兒時生長受限、出生后快速生長或過高出生體質(zhì)量；④腎上腺皮質(zhì)機能早現(xiàn)或陰毛提早出現(xiàn)；⑤月經(jīng)初潮提早；⑥超重或肥胖，尤其是腹型肥胖；⑦持續(xù)無排卵；⑧高雄激素血癥；⑨代謝綜合征(MS)；⑩不同疾病情況下的高胰島素血癥，包括胰島素受體的基因缺陷、先天性脂質(zhì)營養(yǎng)失調(diào)的基因缺陷、因患糖原積累性疾病而接受高劑量口服葡萄糖治療和患1型糖尿病者。篩查內(nèi)容包括：①是否有血睪酮水平升高及雄激素過多臨床表現(xiàn)(中重度多毛；持續(xù)存在的痤瘡)；②是否有排卵障礙(初潮后2年及以上，月經(jīng)周期持續(xù)短于21 d或超過45 d；③15歲或乳房發(fā)育后2～3年是否仍無月經(jīng)來潮[10]。

青春期PCOS的治療

主要根據(jù)患者的主訴、需求及代謝變化采取規(guī)范化和個體化的對癥治療，并積極預(yù)防遠期風(fēng)險。治療時需考慮其年齡、生理特征以及青春期少女的社會心理因素，但不常規(guī)促排卵治療。

一、調(diào)整生活方式

此為一線治療方法，尤其對于超重(BMI 23～24.9 kg/m2)和肥胖(BMI≥25 kg/m2)的青春期PCOS患者。調(diào)整生活方式，包括飲食控制、運動、行為訓(xùn)練和減重。雄激素過多導(dǎo)致腹部脂肪沉積，從而加劇胰島素抵抗，過多的胰島素分泌進一步增加卵巢雄激素分泌，形成了PCOS病理生理的惡性循環(huán)。因此，改善腹型肥胖和減少多余體量可能會控制這種惡性循環(huán)，改善PCOS的代謝并發(fā)癥，同時也能減少雄激素的過多分泌。

但減輕體重不宜過快，應(yīng)循序漸進，以不影響青春期正常生長發(fā)育為原則。

二、調(diào)整月經(jīng)周期

月經(jīng)稀發(fā)在青春期PCOS患者中最常見，需要長期治療以調(diào)整月經(jīng)周期并預(yù)防子宮內(nèi)膜病變。

1.周期性使用孕激素：青春期PCOS患者體內(nèi)常由于不排卵或排卵不好導(dǎo)致孕激素缺乏或不足，子宮內(nèi)膜受單一雌激素作用而發(fā)生子宮內(nèi)膜過度增生，應(yīng)周期性使用孕激素對抗雌激素作用。該治療方案的優(yōu)點在于對代謝影響小、不抑制或輕度抑制下丘腦-垂體，但不能降低血雄激素水平、無治療多毛及痤瘡的作用。此方法適用于無高雄激素血癥、多毛、痤瘡癥狀及無胰島素抵抗者。用藥時間一般為每周期10～14 d。具體藥物有地屈孕酮(10～20 mg/d，10～14 d/月)、微粒化黃體酮(100～200 mg/d，10～14 d/月)、醋酸甲羥孕酮(10 mg/d，10～14 d/月)、肌注黃體酮(20 mg/d，3～5 d/月)。推薦首選口服制劑。

2.短效口服避孕藥(combined oral contraceptives，COC)：適用于有多毛、痤瘡、月經(jīng)量過多或經(jīng)期延長及有高雄激素血癥的PCOS患者。常用藥物為達英-35，從月經(jīng)第3～5天開始服用，每日一片，連續(xù)應(yīng)用21 d為一周期。3～6個周期后可停藥觀察，癥狀復(fù)發(fā)后可再用藥。青春期PCOS患者常常存在肥胖、糖脂代謝紊亂，應(yīng)用COC之前需對糖脂代謝進行評估。有重度肥胖和糖耐量受損的患者長期服用COC可加重糖耐量受損程度，應(yīng)聯(lián)合二甲雙胍治療。同時注意COC的禁忌證。

3.雌/孕激素序貫治療：適用于雌激素水平偏低的患者。少數(shù)PCOS患者雄激素水平較高、胰島素抵抗嚴重，使子宮內(nèi)膜對單一孕激素無撤藥出血反應(yīng)。該類患者常需要采取雌/孕激素序貫治療?？煽诜贫? mg/d，21～28 d/月，后10～14 d加用孕激素。

三、高雄激素血癥及多毛、痤瘡的治療

抗雄激素治療一般需要3～6月，治療多毛癥至少在6個月以上有效。

1.短效口服避孕藥：低劑量COC可通過多種途徑降低雄激素水平、減輕多毛癥。首先，COC通過負反饋調(diào)節(jié)，抑制內(nèi)源性促性腺激素分泌；其次，COC還可直接抑制卵巢內(nèi)雄激素生成；第三，COC增加血漿性激素結(jié)合球蛋白(sex hormone-binding globulin，SHBG) 水平，因而降低血中游離雄激素水平；最后，COC可抑制雙氫睪酮與雄激素受體結(jié)合從而降低雄激素活性。建議COC作為青春期PCOS患者高雄激素血癥及多毛癥、痤瘡的首選治療[7，11-12]。對于有高雄激素臨床和生化表現(xiàn)的初潮前女孩，若青春期發(fā)育已進入晚期(如乳房發(fā)育≥Tanner IV 級)，亦可選用COC治療。具體藥物用法請參照相關(guān)內(nèi)容。

2.螺內(nèi)酯：為一種最常用的雄激素受體拮抗劑，主要抑制5α-還原酶而抑制雙氫睪酮的合成，在皮膚毛囊競爭結(jié)合雄激素受體而阻斷雄激素的外周作用。適用于COC治療無效、有COC禁忌或不能耐受COC的患者。每日劑量50～200 mg，推薦劑量為100 mg/d，至少使用6月見效。螺內(nèi)酯是一種安全的抗雄激素藥物，但在大劑量使用時，會發(fā)生乳房脹痛、月經(jīng)紊亂、頭痛或多尿癥等，也可導(dǎo)致高鉀血癥，需定期復(fù)查血鉀。

3.氟他胺和非那雄胺：氟他胺和非那雄胺系非類固醇類抗雄激素類藥物，為 5α-還原酶競爭性抑制劑。非那雄胺5 mg/d能安全有效治療多毛癥，但目前尚未被廣泛使用。氟他胺因具有肝臟毒性，用藥有效性和安全性仍存在質(zhì)疑[11]。

4.地塞米松：主要用于治療高雄激素來源于腎上腺的PCOS患者。根據(jù)高雄水平，每日口服0.375～0.75 mg(半片～1片)，建議定期復(fù)查雄激素，及時減量與停藥。

5.物理治療：青春期女性多毛癥狀主要造成患者巨大的心理負擔，加之毛發(fā)本身生長周期的特性及藥物治療周期較長的特點(一般需要6個月以上)，患者往往更愿意采用物理治療方法快速解決問題。主要方法有刮除、蠟除、拔除及脫毛劑，均可有效改善外觀，且并不會加重多毛癥狀。此外，激光及電凝除毛[11]也能有效治療多毛癥。

四、高胰島素血癥的治療

二甲雙胍是目前應(yīng)用最為廣泛的胰島素增敏劑，對于肥胖的青春期PCOS及糖耐量減退患者可明顯改善糖耐量，同時降低較高的雄激素水平[13]。常規(guī)用法為500 mg，2～3次/d，治療時每3～6個月復(fù)診1次。主要不良反應(yīng)有腹脹、惡心、嘔吐及腹瀉等胃腸道癥狀，該類癥狀為劑量依賴性，可通過逐漸增加劑量或餐中服用而減輕。

噻唑烷二酮類為POCS患者中應(yīng)用的另一種胰島素增敏劑，包括曲格列酮、羅格列酮及吡格列酮[14]，但在青春期PCOS的應(yīng)用較少，有待于進一步研究。

五、社會心理因素的調(diào)整

青春期女性具有特殊的社會心理特點，多毛癥、痤瘡及肥胖對青春期PCOS患者的心理健康產(chǎn)生負面影響，一些患者會出現(xiàn)焦慮和抑郁，應(yīng)關(guān)注青春期PCOS的心理健康，必要時給予積極治療及?？铺幚韀7]。

參與《青春期多囊卵巢綜合征診治共識》制定的專家：吳潔(南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院)、田秦杰(北京協(xié)和醫(yī)院)、史惠蓉(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院)、呂淑蘭(西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院)、阮祥燕(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院)、張煒(復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院)、鄧姍(北京協(xié)和醫(yī)院)、王瓊(中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院)、徐克惠(四川大學(xué)華西二院)、周堅紅(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院)、李麗瑋(秦皇島市婦幼保健院)、姚吉龍(深圳市婦幼保健院)、陳亞瓊(武警后勤學(xué)院附屬醫(yī)院)。

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[編輯：羅宏志]

Consensus on diagnosis and treatment of PCOS in adolescents

ReproductiveEndocrinologyGroup，ChineseMaternal&ChildHealthIndustryAssociation，NationalAssociationofHealthIndustry&EnterpriseManagement

There is no generally-accepted criteria for the diagnosis of polycystic ovary syndrome (PCOS) in adolescents yet，and the treatment protocols for this condition are diversified. For better management of adolescent PCOS，Chinese expert panel in this field formulate this expert consensus，based on the relevant national/international guidelines and the specific aspects of the affected Chinese adolescent girls.

Adolescent；Polycystic ovary syndrome;Diagnosis and treatment；Experts consensus

10.3969/j.issn.1004-3845.2016.09.001