何彩婷，廖麗文，高　翔

（中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院藥學(xué)部，廣州　510080）

“木桶定律”在我院自動包藥機管理中的應(yīng)用

何彩婷＊，廖麗文，高翔

（中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院藥學(xué)部，廣州510080）

目的：改善自動包藥機的管理，提高藥品調(diào)劑管理質(zhì)量。方法：應(yīng)用“木桶定律”中的短板效應(yīng)分析我院自動包藥機在軟件、硬件及管理上的不足，并進行針對性的改進，評價改進后效果。結(jié)果與結(jié)論：針對包藥機軟件功能的不足，增設(shè)了可自動導(dǎo)出包括加藥拆零信息報表、顯示重復(fù)醫(yī)囑信息報表等更多報表類型和項目的功能模塊；針對硬件方面的頻繁停機進行了調(diào)整藥盒高度和使用備用藥槽等改進措施；針對管理缺陷導(dǎo)致的包藥機賬物不符進行了固定人員崗位、規(guī)范加藥信息錄入工作模式等改進措施。與改進前比較，改進后擺藥過程中停機次數(shù)由13.8次/d減少至2.3次/d（減少83.3%），停機時間由97.4 min/d縮短至9.6 min/d（縮短90.14%），分包速率由14.3包/min提高至23.33包/min（提高62.9%）；藥品庫存管理更加規(guī)范。應(yīng)用“木桶定律”對包藥機進行改進，提高了藥品調(diào)劑管理質(zhì)量。

自動包藥機；木桶定律；軟件；硬件；調(diào)劑管理

自動包藥機（Automatic medicine packaging machine）在我國醫(yī)院藥房的應(yīng)用逐年擴大，其使用時一般是根據(jù)醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）傳輸?shù)尼t(yī)囑信息，將患者每次需要服用的藥品包入同一藥袋內(nèi)（單劑量包裝）［1］。自動包藥機的使用，改變了藥品傳統(tǒng)的手工調(diào)配方法，優(yōu)化了藥品調(diào)劑工作流程，提高了醫(yī)療服務(wù)水平［2］，使用藥安全得到了更好的保障［3］。2009年，為更好地開展住院藥房口服藥品調(diào)劑工作，我院引進了日本東商公司的TOSHO-Xana-4001CN型自動包藥機（以下簡稱“包藥機”），用于分包住院患者的口服單劑量藥品。但在包藥機的實際使用過程中，筆者發(fā)現(xiàn)包藥機有許多亟待解決的問題，如包藥機軟件功能不足、頻繁停機等問題，極大地影響了擺藥的工作效率和質(zhì)量。為此，筆者借鑒同行經(jīng)驗，應(yīng)用“木桶定律”中修補短板的管理方法對包藥機的使用管理進行改進，現(xiàn)介紹如下。

1　木桶定律

“木桶定律”的要義是指一只水桶能裝多少水取決于其最短的那塊木板，也可稱為短板效應(yīng)［4］，引申在包藥機的使用管理中即提升包藥機工作效率的主要方法是解決其不足之處。自我院應(yīng)用包藥機以來，筆者發(fā)現(xiàn)在其使用和維護過程中最常出現(xiàn)的“短板”為：軟件功能不足如報表信息項目單一、硬件方面的頻繁停機、人為疏忽引起的管理缺陷等。

2　包藥機使用管理中的短板

2.1軟件功能不足

包藥機自有報表類型及內(nèi)容單一，只有幾種報表，比如藥盒加藥記錄、科室編碼名稱報表、備用藥槽信息報表等，導(dǎo)致許多操作無法查找。具體表現(xiàn)在以下幾方面。

2.1.1加藥信息內(nèi)容不足且不能自動智能生成拆零表在每天包藥機擺藥結(jié)束后，藥師需補充擺藥機中藥盒內(nèi)的藥品：先導(dǎo)出“后臺預(yù)警功能”信息，經(jīng)藥師編輯后打印每日的藥品拆零表再據(jù)此加藥。但從擺藥機中導(dǎo)出的信息內(nèi)容簡單，藥師在編輯錄入加藥數(shù)量時，因存在由盒/瓶換算到最小單位片/粒的過程，時有計算錯誤，導(dǎo)致錄入數(shù)量有誤。導(dǎo)出的加藥信息中藥品是按藥盒編號順序排列，但藥師據(jù)此加藥時還需從HIS中先查詢藥品的貨位號，方可順利地取藥、拆零、補藥。另外，在導(dǎo)出的信息單中缺少加藥、核對以及錄入人簽名或蓋章的項目，故無法責(zé)任到人。從擺藥機中導(dǎo)出并需人工編輯后的相關(guān)信息見圖1。

圖1　從包藥機導(dǎo)出及人工編輯后的加藥拆零信息表Fig 1　The form of adding and dismounting drug information exported fromATC after artificial edition

2.1.2不能提示重復(fù)醫(yī)囑在審核HIS中的處方時，若藥師未能核對出重復(fù)醫(yī)囑，則該重復(fù)醫(yī)囑信息從HIS傳輸至包藥機，包藥機無分辨提示功能會重復(fù)包藥，導(dǎo)致藥品浪費或患者重復(fù)用藥隱患［5］。

2.1.3不能提示非整粒使用膠囊藥品比如醫(yī)囑中時有需要服用非整粒膠囊的情況，特別是兒科病區(qū)，因兒童規(guī)格的藥品較少，有時需要將成人規(guī)格的1粒藥品拆分。但包藥機無此信息提示功能，導(dǎo)致包藥時整粒包裝，之后若藥師核對和臨床使用時護士再發(fā)生疏忽，則存在患者用藥量過大的隱患。

2.1.4不能查詢包藥機加藥詳情藥師將藥品加入藥盒后，無法查詢某藥最后一次發(fā)藥分包或最后一次加藥的時間或數(shù)量信息等，若某種藥品滯銷多時，無法由機器系統(tǒng)查詢得知，只能由人工逐個排查。

2.1.5不能查詢集中發(fā)送醫(yī)囑的分包信息每日各病區(qū)會集中發(fā)送醫(yī)囑，但在發(fā)生網(wǎng)絡(luò)錯誤或其他系統(tǒng)錯誤時，包藥機可能未接受到HIS傳輸?shù)尼t(yī)囑信息，導(dǎo)致某一病區(qū)的醫(yī)囑未分包［6］且不能及時發(fā)現(xiàn)，造成住院患者延誤用藥。

2.2硬件不足

主要表現(xiàn)為包藥機頻繁發(fā)生突然性停機。包藥機停機頻繁必然降低包藥速率。包藥機的理論包藥速率為60包/min，但筆者統(tǒng)計因受頻繁停機的影響，實際只能達到14.3包/min。導(dǎo)致包藥機停機的情況一般有3種：藥盒缺藥報警；備用藥槽彈出提示加藥；包裝袋、色帶需更換。經(jīng)筆者統(tǒng)計，藥盒缺藥報警多因藥盒卡藥引起，占90%以上，并不是真正缺藥需補充。

2.3管理缺陷

藥師加藥時需先對大包裝藥品拆零，但容易將整板藥品遺留在藥品原包裝盒內(nèi)，或在拆零過程中藥品發(fā)生撒漏破損，藥師若未及時發(fā)現(xiàn)，則致藥師向包藥機輸入的加藥數(shù)量與實際加藥數(shù)量不符［4］；另外，發(fā)生藥袋分包錯誤后，藥師將重復(fù)分包的藥品歸還到藥盒時卻未同步增加庫存數(shù)量信息等。以上因素都可造成包藥機中理論與實際庫存數(shù)的差異，當(dāng)理論庫存有藥、而藥盒實際無藥時，包藥機會自動停機，當(dāng)補加藥后才會繼續(xù)運行，故這類問題多由人為的管理缺陷引起。

3　修補短板的有效措施

3.1豐富包藥機報表類型及項目

3.1.1增設(shè)可自動生成而無需人工編輯的包藥機拆零表①拆零表初成。向負(fù)責(zé)維護的工程師提出需求，可通過包藥機軟件，查詢每日需補充的藥品清單，直接生成包藥機拆零表，其格式按要求建立，力求“所視即所得”，不再進行另外的人工編輯。利用軟件統(tǒng)計出某藥品最近3 d的消耗量，作為藥品拆零的庫存下限。當(dāng)藥品庫存數(shù)量低于下限，則出現(xiàn)在當(dāng)日的藥品拆零表上。以每日消耗量的7倍作為建議加藥量，并結(jié)合藥品包裝數(shù)，折算出需拆零的藥品盒數(shù)。長期用量大的藥品，可適當(dāng)加大拆藥量。如某膠囊提示應(yīng)加藥24盒，為方便計算和錄入，減少錄入差錯的發(fā)生，可加大至30盒。而對于暴露于空氣中容易變質(zhì)的藥品，如維生素C片，則嚴(yán)格按照拆零上限補充。②增加藥品貨位號項目。通過藥品的YP碼匹配醫(yī)院HIS中的藥品貨位信息，在拆零表上直接顯示，不再需要人工查詢貨位。新藥上架后也通過“更改貨位號”的程序同步更新藥品貨位信息。從包藥機上直接導(dǎo)出的用于加藥信息的拆零表格式見圖2。

3.1.2增設(shè)可顯示重復(fù)醫(yī)囑信息的報表經(jīng)工程師設(shè)定后，藥師可通過信息系統(tǒng)自動篩選重復(fù)醫(yī)囑，經(jīng)處方審核后符合條件的只分包1次，第2次出現(xiàn)的相同醫(yī)囑（即重復(fù)醫(yī)囑）不予分包，系統(tǒng)提示打印單據(jù)報表。重復(fù)醫(yī)囑信息報表見圖3。

圖2　包藥機自動生成的加藥拆零信息表Fig 2　The form of adding and dismounting drug information automatically generated byATC

圖3　重復(fù)醫(yī)囑信息報表Fig 3　The form of repeated medical orders

3.1.3增設(shè)可顯示非整粒膠囊使用藥品信息的報表通過篩選藥品劑型，提供HIS內(nèi)所有膠囊型藥品信息，通過分包機程序自動提取非整粒膠囊的相關(guān)用藥數(shù)據(jù)，對此藥品不進行分包而需單獨配發(fā)，直接打印單據(jù)，見圖4。

圖4　需單獨配發(fā)的膠囊藥品信息報表Fig 4　The form of non-integral capsules that should be dispensed

3.1.4增設(shè)可顯示包藥機加藥后藥品使用情況的報表經(jīng)工程師對分包機進行相關(guān)功能的設(shè)定，系統(tǒng)可自動生成此報表，在此報表上可直觀顯示某藥品最后使用日期、最后加藥日期等信息，便于藥師管理藥盒內(nèi)藥品，避免藥品加藥后長時間未使用而發(fā)生受潮變質(zhì)或滯銷導(dǎo)致報損的情況出現(xiàn)。加藥后藥品使用情況的報表信息見圖5。

圖5　包藥機加藥后藥品使用情況信息報表Fig 5　The form of drug use information after adding drugs inATC

3.1.5增設(shè)可顯示集中醫(yī)囑發(fā)送記錄完成情況的報表通過在系統(tǒng)中設(shè)定病區(qū)“默認(rèn)長期最少袋數(shù)”，可判斷病區(qū)集中發(fā)送醫(yī)囑的藥品是否已進行分包以及分包袋數(shù)。包藥機在當(dāng)天完成對所有接收到的病區(qū)集中醫(yī)囑的擺藥工作后，藥師可直接導(dǎo)出報表了解完成情況，見圖6。

圖6　病區(qū)集中發(fā)送醫(yī)囑分包信息記錄報表Fig 6　The form of medical order subpackage transmitted centrally by wards

3.2硬件的改善

3.2.1調(diào)整出藥口的傾斜角度引起包藥機中藥盒卡藥的原因多為藥品性狀為異形片［7］，如泮托拉唑腸溶片（商品名：潘妥洛克片），每日卡藥次數(shù)可高達10次甚至20次。通過調(diào)整出藥口的擋片角度，減少了藥品卡藥現(xiàn)象的發(fā)生。

3.2.2控制加藥量藥盒內(nèi)藥品高度與藥盒蓋至少保持1 cm距離，藥盒內(nèi)藥品過滿，藥盒出藥時不容易轉(zhuǎn)動，甚至?xí)顾幤茡p［8-9］。故將藥品加入藥盒中時控制加藥量，避免因藥品過滿而發(fā)生卡藥。對于常用量大的藥品，可將藥盒無法裝載的部分藥品用標(biāo)準(zhǔn)棕色試劑瓶分裝，標(biāo)明藥品名稱、規(guī)格、落位號，方便隨時補充。

3.2.3準(zhǔn)備備用藥槽交替使用，提高加藥速度包藥機加藥時，一般是待備用藥槽彈出后再根據(jù)提示加入相應(yīng)藥品，加藥結(jié)束后點擊“開始分包”，備用藥槽自動關(guān)閉，包藥機繼續(xù)運行。由于每日需加藥的藥品多達120種，且因各病區(qū)用藥情況各異，加藥頻次多達數(shù)百次，常出現(xiàn)加藥藥師長時間等待備用藥槽彈出后方可加藥的情況。對于加藥情況復(fù)雜的病區(qū)（如兒科），包藥機停機等候加藥的時間則更長。因此，縮短備用藥槽加藥時間是縮短工作耗時的關(guān)鍵［10］。為此，我院進行了相關(guān)改進：在病區(qū)醫(yī)囑信息傳送至包藥機系統(tǒng)程序APPS控制臺的同時，設(shè)定打印機自動打印每個病區(qū)備用藥槽藥品添加信息表，加藥員根據(jù)此表格預(yù)先在雙/三備用藥槽中添加藥品，這樣，當(dāng)備用藥槽彈出時即可更換已添加藥品的備用藥槽，包藥機停機時間大大縮短［11］。

3.2.4對藥師進行崗前培訓(xùn)通過培訓(xùn)，藥師可熟練掌握包藥機日常使用技能，比如包裝袋、色帶等的更換。藥師需經(jīng)操作與書面考核合格后方能獨自操作包藥機，杜絕因不熟悉包藥機操作而導(dǎo)致長時間等待或機器故障的現(xiàn)象發(fā)生。

3.3改進管理

3.3.1固定人員崗位在原來的工作中，對大包裝藥品進行拆外包裝操作以及之后的自動剝藥均由同一人操作，容易發(fā)生因操作簡化導(dǎo)致將整板藥品遺留在藥盒內(nèi)丟棄等現(xiàn)象。經(jīng)改進后，固定一人拆藥品外包裝，另一人使用自動剝藥機，每完成一種藥品的拆外包裝/自動剝藥操作后，均及時清理操作臺面，確認(rèn)無遺漏的藥品后方進行下一種藥品的拆零。

3.3.2規(guī)范加藥信息錄入工作模式①錄入工作人員需經(jīng)培訓(xùn)后方有資格進行數(shù)據(jù)錄入；②在加藥過程中出現(xiàn)藥品撒漏破損的，應(yīng)及時修改錄入的加藥量，以與實際加藥量一致；③錄入完畢后，另一人通過查詢藥盒加藥記錄，核對錄入數(shù)量是否正確，減少人為錄入差錯的發(fā)生；④每步操作均由操作人簽名確認(rèn)，并保留加藥記錄，做到有據(jù)可查（見圖2）。

3.3.3及時調(diào)整庫存數(shù)量臨時從包藥機藥盒內(nèi)取出或加入藥品，需立即進行增減庫存數(shù)量的操作；當(dāng)發(fā)現(xiàn)藥盒內(nèi)實際無藥而庫存顯示尚有一定數(shù)量的藥品時，須立即加入藥品，并及時修改包藥機庫存數(shù)量。

4　結(jié)果

應(yīng)用“木桶定律”加強自動包藥機的管理后，我院包藥機的運行與維護有了很大的改善。短板修復(fù)前（2014年10月1 日-2015年3月31日）、后（2015年4月1日-10月31日），由于新的加藥拆零藥品信息報表的自動生成及項目完善，因拆零時計算與錄入錯誤導(dǎo)致的藥品庫存數(shù)量不符由19例下降為1例。硬件方面，包藥機運行過程中的停機主要由備用藥槽彈出提示加藥的情況為主，另涉及包裝袋和色帶的更換，但其余原因引起的停機明顯減少。改善前、后各項指標(biāo)比較結(jié)果見表1。

表1　改善前、后各項指標(biāo)比較（±s）Tab 1　Comparison of various indexes before and after the improvement（±s）

表1　改善前、后各項指標(biāo)比較（±s）Tab 1　Comparison of various indexes before and after the improvement（±s）

改善后2.3±1.7 9.6±3.5 23.3±4.2項目由藥盒卡藥導(dǎo)致的平均停機次數(shù)，次/d平均停機總時間，min/d平均分包速率，包/min改善前13.8±5.2 97.4±15.6 14.3±3.1

由表1可見，擺藥過程中日停機次數(shù)減少83.3%，日停機時間縮短90.14%，分包速率提高62.9%。

5　討論

短板得到改善后，包藥機管理這個“木桶”效率提高，具體原因如下：

（1）報表種類和項目的豐富，使工作人員對包藥機整體運行情況更清楚，提高了藥品管理水平，同時提高了藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量。如病區(qū)可根據(jù)實際用藥情況，說明重復(fù)醫(yī)囑開具理由，若為錄入時間錯誤，則可憑單據(jù)取藥；若確實為誤開，病區(qū)也可憑單據(jù)進行退藥，從而及時處理重復(fù)醫(yī)囑。

（2）使用非整粒膠囊信息報表前，藥師核對時一般用筆在分包好的藥袋上該藥品的用量信息處劃線，以提醒護士注意，但難免有疏漏的情況出現(xiàn)。如今藥師只需根據(jù)單據(jù)，小數(shù)進位整粒配發(fā)該藥品，并將其附在單據(jù)上即可。該報表可有效提醒護士將膠囊拆分劑量使用，同時避免了護士拆包取藥時的煩瑣操作，既保證了用藥安全，又簡化了流程。

（3）使用加藥后藥品使用情況報表后，每月進行藥品質(zhì)量及效期檢查時，藥師可通過此報表信息提前處理滯銷的藥品，避免因藥品變質(zhì)或失效導(dǎo)致藥品報損的情況發(fā)生。

（4）使用集中醫(yī)囑發(fā)送分包藥品記錄的報表后，未再出現(xiàn)漏包病區(qū)口服藥的情況，不但保障了住院患者服藥及時性，而且病區(qū)對藥房的滿意度大大提高。

（5）擺藥過程中停機短板的解決，縮短了藥師等候加藥的時間，包藥機運行更為流暢、效率提高。而藥品庫存管理的規(guī)范，使得盤點時藥品賬物相符率更高。

但目前尚有不足之處，比如加藥拆零信息報表上的藥品是按藥盒落位號排序的，與藥品在貨架上的貨位順序不一致，故取藥時在不同貨架間來回找藥花費時間較長。若在系統(tǒng)程序上增設(shè)排序功能，使藥師可自由選擇按落位號或貨位號排序生成報表，則可進一步縮短藥品拆零花費時間。

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（編輯：劉萍）

Application of“Cask Theory”in the Management of Automatic Medicine Packaging Machine in Our Hospital

HE Caiting，LIAO Liwen，GAO Xiang
（Dept.of Pharmacy，the First Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University，Guangzhou 510080，China）

OBJECTIVE：To improve the management of automatic medicine packaging machine（ATC），so as to improve drug dispensing management.METHODS：The short-plate effect of“cask theory”was used to analyze the deficiency of ATC in software，hardware and management；pertinent improvement was conducted and its effects were evaluated.RESULTS&CONCLUSIONS：Considering the deficiency of ATC software function，automatic form export function had been set up additionally，involving form of adding and dismounting drug information，form of repeated medical order.Some improvement were carried out for frequent machine halt in hardware，such as adjusting the height of drug box and using spare drug groove；some carried out for inconsistency between the accounts and drugs due to management defects，such as fixing post，improving adding drug information input. Compared with before improvement，daily times of machine halt during packaging had cut from 13.8 times to 2.3 times（decreased by 83.3%）；daily total time of machine halt had shortened from 97.4 minutes to 9.6 minutes（shortened by 90.14%）；the rate of packaging had increased from 14.3 packages/min to 23.33 packages/min（increased by 62.9%）；the management of drug stock became more standard.The application of“cask theory”in the improvement of ATC can promote the quality of drug dispensing management.

Automatic medicine packaging machine；Cask theory；Software；Hardware；Dispensing management

R95

A

1001-0408（2016）22-3105-04

10.6039/j.issn.1001-0408.2016.22.24

＊藥師。研究方向：藥房管理。電話：020-87755766-8445。E-mail：1369063@163.com

2015-12-07

2016-02-01）