劉 瑩 甄文劍 王雅瓊（河北省邢臺(tái)市第三醫(yī)院，河北 邢臺(tái) 054000）

增液承氣湯加減保留灌腸佐治術(shù)后粘連性腸梗阻（氣滯血瘀證）的療效觀察

劉 瑩 甄文劍 王雅瓊
（河北省邢臺(tái)市第三醫(yī)院，河北 邢臺(tái) 054000）

目的 觀察增液承氣湯加減保留灌腸輔助治療術(shù)后粘連性腸梗阻（AIO）（氣滯血瘀證）患者的臨床療效。方法 86例患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組與對(duì)照組各43例。兩組均給予保守治療，治療組加用增液承氣湯加減保留灌腸治療。兩組均治療至梗阻完全解除。結(jié)果 治療后，治療組腹痛腹脹消失時(shí)間、首次排便時(shí)間、首次進(jìn)食時(shí)間、住院時(shí)間等指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.01）。治療結(jié)束后，兩組C反應(yīng)蛋白、腫瘤壞死因子-α與白介素-6等炎性因子指標(biāo)與治療前比較均改善 （均P＜0.01），且治療組指標(biāo)改善優(yōu)于對(duì)照組 （均P＜0.01）。治療組的治愈率86.04%優(yōu)于對(duì)照組的59.52%（P＜0.01）。結(jié)論 采用增液承氣湯加減保留灌腸治療AIO（氣滯血瘀證）患者在攻里通下的同時(shí)注重養(yǎng)陰生津，能減輕因梗阻造成的炎性反應(yīng)程度，可促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)。

粘連性腸梗阻 增液承氣湯 炎性因子 灌腸

粘連性腸梗阻（AIO）是指腹部手術(shù)或炎癥后產(chǎn)生腸管間粘連及腹壁與腸管間粘連的病理狀態(tài)，如遇暴飲暴食、寒冷等誘因刺激時(shí)腸內(nèi)容物不能順利通過(guò)粘連處，引發(fā)停止排氣排便、嘔吐、腹痛、腹脹等臨床癥狀。AIO約占各類腸梗阻的40%～60%，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致腸壞死、彌漫性腹膜炎、中毒性休克甚至死亡［1］。手術(shù)是治療AIO效果肯定的手段，但術(shù)后引發(fā)的新粘連易誘發(fā)梗阻再次發(fā)生，目前除絞窄性腸梗阻外多采用保守治療。保守治療多采取減輕胃腸道負(fù)擔(dān)、靜脈營(yíng)養(yǎng)支持、抑制胃腸液分泌等方法治療，待梗阻處腸管水腫消退，粘連松解，胃腸道功能自行恢復(fù)，存在治療時(shí)間長(zhǎng)、費(fèi)用高、癥狀反復(fù)發(fā)作的缺點(diǎn)。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為六腑以通為順，歷代醫(yī)家對(duì)胃腸功能性疾病具有獨(dú)到的見(jiàn)解和治療方案，文獻(xiàn)報(bào)道單純保守治療AIO成功率43% ～76%，中醫(yī)藥參與后治療成功率達(dá)90%以上［2］。本研究針對(duì)AIO（氣滯血瘀證）患者采用增液承氣湯加減保留灌腸輔助治療，觀察其治療效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）診斷標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)診斷符合《外科學(xué)》中AIO的診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］，中醫(yī)診斷符合田德祿主編《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》中“腹痛”的診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］，辨證為氣滯血瘀證［5-6］。2）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合AIO診斷標(biāo)準(zhǔn)，辨證為氣滯血瘀證；年齡38～52歲，病程≤72 h；既往存在腹部手術(shù)史；簽署知情同意書(shū)。3）排除標(biāo)準(zhǔn)：除氣滯血瘀證外其他證型AIO；麻痹性、絞窄性等其他類型腸梗阻；存在惡性腫瘤、其他器官嚴(yán)重感染及肝腎等重要臟器功能不全者。4）脫落標(biāo)準(zhǔn)：依從性差未能完成治療者；治療10 d內(nèi)病情惡化需中轉(zhuǎn)手術(shù)者。

1.2 臨床資料 選取2013年6月至2015年5月邢臺(tái)市第三醫(yī)院住院治療的AIO（氣滯血瘀證）患者86例，采用隨機(jī)數(shù)字法分為治療組和對(duì)照組各43例。治療組男性26例，女性17例；平均年齡（42.25±4.12）歲；平均病程（22.53±5.34）h；胃腸手術(shù)19例，肝膽手術(shù)13例，盆腔手術(shù)11例。對(duì)照組男性25例，女性18例；平均年齡（43.32±4.26）歲；平均病程（23.28±5.61）h；胃腸手術(shù)18例，肝膽手術(shù)12例，盆腔手術(shù)13例。兩組患者一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 兩組均給予外科常規(guī)保守治療，給予禁食水、持續(xù)胃腸減壓減輕胃腸道負(fù)擔(dān)，給予生長(zhǎng)抑素持續(xù)靜點(diǎn)抑制消化液分泌，給予靜脈營(yíng)養(yǎng)支持，38℃肥皂水100 mL低壓灌腸，每日2次，如外周血白細(xì)胞高于正常給予頭孢呋辛鈉靜點(diǎn)抗炎治療。治療組另加用增液承氣湯加減保留灌腸：玄參30 g，麥冬25 g，生地黃25 g，大黃9 g（后下），芒硝6 g（沖化）。腹脹重者加枳實(shí)、厚樸各6 g，腹痛甚者加甘草、芍藥各6 g。每日1劑，自動(dòng)煎藥機(jī)濃縮煎至200 mL分2袋包裝備用。灌腸方法：患者取左側(cè)臥位，臀部稍墊高，首次灌藥前給予溫肥皂水清潔灌腸，取一次性直腸給藥導(dǎo)管（揚(yáng)州市永安醫(yī)療器械有限公司15 cm）充分潤(rùn)滑后置入肛門約13 cm，將藥液100 mL恒溫箱加溫至38℃左右，注射器緩慢低壓注入，注入時(shí)間不少于10 min，每日2次，灌腸后臥床休息使藥液在直腸保留2 h左右。兩組患者均治療至恢復(fù)排氣排便，腹平片無(wú)液氣平，進(jìn)流食3 d梗阻無(wú)復(fù)發(fā)時(shí)停止治療。

1.4 觀察指標(biāo) 1）臨床癥狀指標(biāo)：記錄兩組腹痛腹脹消失時(shí)間、首次排便時(shí)間、首次進(jìn)食時(shí)間、住院時(shí)間等指標(biāo)。2）炎性因子指標(biāo)：記錄治療前及治療結(jié)束后次日血清C反應(yīng)蛋白（CRP）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）和白細(xì)胞介素-6（IL-6）的水平，均采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA），試劑盒由上海希亞克診斷用品有限公司提供。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照文獻(xiàn)［7］擬定。痊愈：腹部癥狀完全消失，胃腸功能恢復(fù)正常，進(jìn)半流食后無(wú)不適。好轉(zhuǎn)：腹部癥狀部分消失，胃腸功能基本恢復(fù)，進(jìn)半流食后存在腹脹、間斷性腹痛等癥狀。無(wú)效：治療10 d后，腹部癥狀無(wú)變化或加重，腹平片仍可見(jiàn)液氣平，需調(diào)整治療方案或轉(zhuǎn)為手術(shù)治療。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，兩組間及治療前后比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。率的比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床癥狀指標(biāo)比較 見(jiàn)表1。對(duì)照組1例患者脫落（依從性差拒絕保留灌腸治療）。治療后，治療組在腹痛腹脹消失時(shí)間、首次排便時(shí)間、首次進(jìn)食時(shí)間、住院時(shí)間等指標(biāo)方面均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.01）。

表1 兩組臨床癥狀指標(biāo)比較（d，±s）

表1 兩組臨床癥狀指標(biāo)比較（d，±s）

與對(duì)照組比較，△P＜0.01。

組別 首次進(jìn)食時(shí)間住院時(shí)間治療組 5.16±2.08△9.32±2.16△對(duì)照組 7.43±2.34 11.45±3.23 n 43 42腹痛腹脹消失時(shí)間 首次排便時(shí)間3.32±2.35△4.51±2.38△5.74±2.46 6.53±3.25

2.2 兩組治療前后炎性因子指標(biāo)比較 見(jiàn)表2。治療結(jié)束后，兩組CRP、TNF-α與IL-6等炎性因子指標(biāo)均較治療前改善（均P＜0.01），且治療組指標(biāo)改善優(yōu)于對(duì)照組（均P＜0.01）。

2.3 兩組臨床療效比較 見(jiàn)表3。結(jié)果示，治療組的治愈率優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.01）。

表2 兩組治療前后炎性因子指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組治療前后炎性因子指標(biāo)比較（±s）

與本組治療前比較，*P＜0.01；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.01。

組別 時(shí)間 IL-6（pg/mL）CRP（mg/L）TNF-α（pg/mL）治療組 治療前 134.25±15.70 （n=43）治療后 52.35±12.65*△對(duì)照組 治療前 135.36±14.82 92.65±10.81 23.38±3.26 4.32±1.05*△6.14±1.38*△91.94±11.65 22.12±2.63 （n=42）治療后 88.62±13.65**9.63±1.27*13.15±2.64*

表3 兩組臨床療效比較n（%）

3 討 論

3.1 AIO的中醫(yī)病機(jī)及治療原則 中醫(yī)歷代文獻(xiàn)中并無(wú)AIO記載，臨床多依其癥狀可歸屬“腸結(jié)”“關(guān)格”范疇，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為六腑以通降下行為順，以滯澀上逆為病。腹部手術(shù)后，由于麻醉及金刃創(chuàng)傷損傷氣血，胃腸經(jīng)絡(luò)受損，氣血運(yùn)行失暢，如遇飲食不節(jié)，或勞累損耗氣血致推動(dòng)無(wú)力，或情導(dǎo)不暢肝失疏泄，或受寒致寒凝氣滯，胃腸氣機(jī)通降失調(diào)，傳導(dǎo)失司，上下不通而產(chǎn)生痞、滿、燥、實(shí)等AIO諸證。治療多采用通里攻下之法而缺乏辨證施治的原則。大黃和芒硝等瀉下藥為常用之品，大黃苦寒峻瀉，易耗氣傷陰，損傷脾胃，導(dǎo)致機(jī)體津液不足，超量應(yīng)用（20 g左右）時(shí)刺激腸道產(chǎn)生頻繁的腸蠕動(dòng)使腸壁的氧氣消耗增加，導(dǎo)致腸缺血癥狀加重［8］；芒硝的軟堅(jiān)散結(jié)作用使腸道內(nèi)水分增加，會(huì)加重梗阻近端消化液的潴留，大量消化液潴留于第3間隙不能為機(jī)體利用，機(jī)體有效血容量減少，重要臟器灌注不足易產(chǎn)生功能衰竭。因此對(duì)AIO應(yīng)辨證施治，不應(yīng)一味通里攻下。AIO發(fā)生后，腸腑氣機(jī)運(yùn)行失暢，郁于腸道，表現(xiàn)為脘腹脹悶或痛，因氣瘕攻動(dòng)而作痛，脹滿隨矢氣而稍減；隨氣滯癥狀的發(fā)展，腸腑血脈運(yùn)行瘀滯，表現(xiàn)為痛勢(shì)加劇，痛有定處，得溫不減，或可見(jiàn)腹中包塊；腸腑上下不通致津液輸布異常，水分郁于腸腔內(nèi)，陰液虧少表現(xiàn)為口渴而不欲飲，小便短赤，因此氣滯血瘀是AIO早期常見(jiàn)證型，治療應(yīng)在攻里通下的同時(shí)注意養(yǎng)陰生津。

3.2 炎性因子在AIO治療中的作用 炎性反應(yīng)貫穿于AIO全過(guò)程，腹部手術(shù)后炎性因子和炎性細(xì)胞促使腹膜大量纖維蛋白原滲出，形成纖維蛋白沉積后造成粘連。AIO發(fā)生后，梗阻以上部位腸黏膜屏障受到破壞，積存的腸內(nèi)容物導(dǎo)致內(nèi)毒素大量進(jìn)入血液循環(huán)，誘發(fā)炎性級(jí)聯(lián)反應(yīng)，是導(dǎo)致膿毒血癥、腸管壞死的重要原因。抑制梗阻造成的炎性級(jí)聯(lián)反應(yīng)有助于梗阻解除和胃腸功能的恢復(fù)［9］。炎性因子CRP、TNF-α與IL-6等能準(zhǔn)確在評(píng)估機(jī)體炎性反應(yīng)的程度，CRP是一種急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，廣泛用于監(jiān)測(cè)急慢性炎癥的狀態(tài)，通常在炎癥刺激后24～48 h達(dá)到峰值，且隨著炎性的控制從血液中快速清除；TNF-α是參與炎性反應(yīng)和免疫應(yīng)答的重要細(xì)胞因子，其升高程度與炎性反應(yīng)程度呈正相關(guān)，持續(xù)或過(guò)多釋放可引起發(fā)熱、休克等癥狀；IL-6作為多效應(yīng)因子，是機(jī)體對(duì)組織損傷和感染所引起炎性反應(yīng)的主要介質(zhì)，與炎癥的發(fā)生和轉(zhuǎn)歸密切相關(guān)，是敏感反應(yīng)機(jī)體炎癥程度的重要指標(biāo)。炎性因子CRP、TNF-α與IL-6對(duì)監(jiān)測(cè)AIO炎性反應(yīng)的程度和轉(zhuǎn)歸具有重要意義［10］。

3.3 增液承氣湯治療AIO氣滯血瘀證的作用機(jī)理增液承氣湯源自清代吳瑭所著《溫病條辨》，具有壯水滋陰、瀉熱通便的功效，廣泛應(yīng)用于下之不通、脘腹脹滿等熱結(jié)陰虧證者。方中重用玄參苦咸而涼，啟腎水以滋陰潤(rùn)燥，生地黃甘苦而寒，清熱涼血、養(yǎng)陰壯水，助玄參滋陰潤(rùn)燥之功，以甘寒之麥冬養(yǎng)陰生津，滋養(yǎng)腸腑陰津，三藥均為質(zhì)潤(rùn)多液之品，起到滋陰增液，清熱通便之功效，配以大黃瀉下攻積、清熱利濕，芒硝潤(rùn)燥軟堅(jiān)，瀉下通便，二藥均為苦寒攻下之品，起到泄熱通腑、軟堅(jiān)潤(rùn)燥之功效。腹痛甚者輔以甘草、芍藥緩急止痛，腹脹重者輔以厚樸、枳實(shí)行氣散結(jié)。全方攻補(bǔ)結(jié)合，通中有補(bǔ)，攻下而不傷其陰，潤(rùn)燥而無(wú)戀邪之弊，以補(bǔ)藥之體助瀉藥之功效，腸腑不足之津液得增助積滯順流而下，腹脹癥狀隨腸腑氣機(jī)條達(dá)而消，腹痛癥狀隨氣血和暢而愈?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，由玄參、麥冬、生地黃等可調(diào)節(jié)細(xì)胞膜Na+-K+-ATP酶的活性，維持細(xì)胞內(nèi)外離子的正常運(yùn)轉(zhuǎn)，維持細(xì)胞內(nèi)外液的平衡，在機(jī)體陰液損耗的情況下對(duì)腸粘黏細(xì)胞起到保護(hù)作用［11］，大黃有效成分大黃素等可改善腸道黏膜的血液循環(huán)，緩解黏膜的缺血缺氧狀態(tài)，從而減少腸源性內(nèi)毒素和細(xì)菌的移位，減少毒素對(duì)免疫系統(tǒng)的刺激防止機(jī)體發(fā)生過(guò)度的炎性反應(yīng)。張宏竹等［12］采用增液承氣湯聯(lián)合奧曲肽治療惡性腸梗阻，發(fā)現(xiàn)患者腹痛腹脹緩解時(shí)間、禁食時(shí)間等指標(biāo)明顯優(yōu)于對(duì)照組，認(rèn)為增液承氣湯能修復(fù)胃腸黏膜屏障，增加胃腸蠕動(dòng)，從而促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)。本研究中治療結(jié)束后治療組患者炎性因子水平明顯低于對(duì)照組，說(shuō)明增液承氣湯在抑制機(jī)體炎性反應(yīng)和內(nèi)毒素移位方面發(fā)揮了積極的作用。

3.4 保留灌腸的操作注意事項(xiàng) 對(duì)于胃腸功能障礙的AIO患者而言，口服給藥必將加重胃腸道負(fù)擔(dān)，采用保留灌腸的方式藥物經(jīng)血運(yùn)豐富的直腸黏膜直接吸收入血，從而達(dá)到有效的治療濃度。與口服給藥相比，保留灌腸藥物吸收量相對(duì)較小，藥物在直腸內(nèi)的保留時(shí)間與療效密切相關(guān)，保留時(shí)間越長(zhǎng)，藥物的吸收量越大。藥物在直腸內(nèi)的保留時(shí)間與以下因素密切相關(guān)，1）藥液溫度：直腸的正常溫度為37.3℃左右，過(guò)低或過(guò)高的溫度將會(huì)刺激腸蠕動(dòng)引發(fā)排便，減少藥液的保留時(shí)間［13］。2）直腸內(nèi)壓力：研究表明，當(dāng)直腸內(nèi)壓力＞7.3 kPa時(shí)即可引發(fā)排便反射［14］。3）給藥導(dǎo)管的直徑和插入深度：過(guò)粗過(guò)硬的給藥導(dǎo)管對(duì)直腸黏膜刺激性較大而引發(fā)排便，插入過(guò)長(zhǎng)（＞20 cm）藥物將直接進(jìn)入乙狀結(jié)腸而影響吸收效果［15］。4）體位：站立位時(shí)腹壓升高引發(fā)的直腸壓力升高從而引發(fā)排便反射。本研究中采用專用直腸給藥導(dǎo)管，導(dǎo)管直徑為3 mm，長(zhǎng)度為15 cm，管體尾部留有與注射器匹配接口，將藥液加溫至38℃與直腸溫度相似，減少了對(duì)直腸黏膜的刺激性，將藥物濃縮至100 mL，灌注時(shí)間不少于10 min，給藥后注意臥床休息防止直腸內(nèi)壓力過(guò)大或過(guò)快升高，采取以上措施后，患者直腸藥液保留時(shí)間均可達(dá)2 h以上。

［1］ 周丹，唐廷勇，莫春林，等.生長(zhǎng)抑素聯(lián)合四磨湯治療粘連性腸梗阻的臨床觀察［J］.中國(guó)臨床醫(yī)生雜志，2015，43（1）：42-43.

［2］ 于慶生，吳宗芳，潘晉方，等.三維一體療法治療粘連性腸梗阻的臨床觀察［J］.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合消化雜志，2014，22 （11）：635-637.

［3］ 吳在德，吳肇漢.外科學(xué)［M］.6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：515-522.

［4］ 田德祿.中醫(yī)內(nèi)科學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：311-314.

［5］ 中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合研究會(huì)血瘀證中醫(yī)專業(yè)委員會(huì).血瘀證診斷標(biāo)準(zhǔn)［J］.中西醫(yī)結(jié)合雜志，1987，7（3）：129-130.

［6］ 冷方南.中醫(yī)證候辨證規(guī)范［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，1991：40.

［7］ 倪猛，樊宏偉，高改云.通腑運(yùn)腸湯內(nèi)服加灌腸治療粘連性腸梗阻46例［J］.中國(guó)實(shí)驗(yàn)方劑學(xué)雜志，2014，20（14）：215-218.

［8］ 楊金華.臨床醫(yī)師應(yīng)慎用大黃及其復(fù)方制劑［J］.中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2012，7（34）：230-231.

［9］ 戶玉鵬，閆萬(wàn)里，李琳華.大承氣湯加減保留灌腸對(duì)粘連性腸梗阻患者ET、TNF-α、IL-6的影響［J］.中國(guó)中醫(yī)急癥，2015，24（9）：1638-1639.

［10］李成林，劉京龍，王勍，等.中西醫(yī)結(jié)合對(duì)術(shù)后早期炎性腸梗阻患者炎性因子的影響及療效觀察［J］.中國(guó)社區(qū)醫(yī)師，2014，30（36）：126-130.

［11］李永.增液承氣湯導(dǎo)瀉在急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒搶救中的應(yīng)用［J］.河北中醫(yī)，2014，36（4）：548-549.

［12］張宏竹，武磊，王傳岱，等.奧曲肽聯(lián)合增液承氣湯治療惡性腸梗阻46例［J］.光明中醫(yī)，2014，29（7）：1494-1495.

［13］覃春梅.不同中藥保留灌腸液溫度對(duì)寒濕凝滯型婦人腹痛的影響［J］.齊魯護(hù)理雜志，2014，20（6）：43-44.

［14］蔡春媚，寧曉梅，龔瓊瓊.改良灌腸法在潰瘍性結(jié)腸炎小劑量保留灌腸中的應(yīng)用［J］.現(xiàn)代臨床護(hù)理，2014，13（7）：37-39.

［15］殷艷，張思娟.不同插管深度對(duì)放射性直腸炎藥物保留灌腸療效的影響［J］.西南國(guó)防醫(yī)藥，2015，25（2）：172-174.

R574.2 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B

1004-745X（2016）08-1626-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2016.08.058

2016-02-20）