李旭陳巖（遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，遼寧 沈陽 110032）

血必凈注射液治療膿毒癥心肌損傷臨床觀察

李旭陳巖
（遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，遼寧 沈陽 110032）

目的 觀察血必凈注射液對膿毒癥心肌損傷患者心肌標(biāo)志物的影響并探究其作用機(jī)理。方法 將患者65例按隨機(jī)數(shù)字表法分成兩組，對照組33例，觀察組32例。對照組根據(jù)膿毒癥西醫(yī)治療指南進(jìn)行常規(guī)西醫(yī)治療；觀察組在常規(guī)西醫(yī)治療基礎(chǔ)上，加用血必凈注射液治療。比較兩組患者治療前及治療7 d后肌鈣蛋白I （cTnI）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、B型腦鈉肽（BNP）等指標(biāo)的變化。結(jié)果 治療7 d后，cTnI及BNP水平下降程度觀察組明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05），CK-MB水平下降程度組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論 血必凈注射液可在一定程度上降低膿毒癥心肌損傷患者的心肌標(biāo)志物水平，對膿毒癥心肌損傷患者具有心肌保護(hù)作用；以cTnI及BNP水平評估膿毒癥心肌損傷的診斷意義優(yōu)于CK-MB。

膿毒癥 血必凈注射液 肌鈣蛋白I 肌酸激酶同工酶 B型腦鈉肽

膿毒癥是由感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征，進(jìn)一步發(fā)展可導(dǎo)致多器官功能障礙，其中心臟作為靶器官之一，約50%的膿毒癥患者可出現(xiàn)不同程度的心肌損傷，病死率可高達(dá)70%～90%［1］。近年來雖然對膿毒癥心肌損傷的研究不斷深入，治療方法不斷更新，但其病死率仍居高不下，故臨床中仍在不斷探索新的治療手段。血必凈注射液是在“菌、毒、炎”并治理論指導(dǎo)下研制成的中藥制劑。研究表明，血必凈注射液可通過抗菌、抗毒素、抗炎性介質(zhì)、改善微循環(huán)、改善心肌供血等多種途徑對膿毒癥心肌損傷患者發(fā)揮一藥多用的功效［2］。本研究應(yīng)用血必凈注射液治療膿毒癥心肌損傷收到較為滿意的臨床效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］；既往不存在原發(fā)心臟病病史；2種或2種以上心肌標(biāo)志物［肌鈣蛋白I（cTnI）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、B型腦鈉肽（BNP）］高于正常。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合膿毒癥心肌損傷標(biāo)準(zhǔn)的患者；年齡18～85周歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往存在原發(fā)心臟病病史者；存在其他可導(dǎo)致心肌受損情況者（如接受心肺復(fù)蘇等情況）；發(fā)病前已存在慢性肝腎功能不全而影響藥物代謝者；惡性腫瘤患者；年齡小于18周歲或超過85周歲者；孕婦、哺乳期等特殊人群；病歷資料不全影響療效判定及數(shù)據(jù)統(tǒng)計者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：治療未滿7 d者；對治療藥物有不良反應(yīng)者。

1.2 臨床資料 選擇2013年10月至2015年10月遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科收治的膿毒癥心肌損傷患者65例，其中男性35例，女性30例；年齡49～84歲；重癥肺炎36例，腹腔感染17例，嚴(yán)重創(chuàng)傷并感染5例，泌尿系感染3例，導(dǎo)管相關(guān)血行感染4例。將以上病例按隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組33例與觀察組32例。其中對照組男性18例，女性15例；平均年齡（72.55±1.46）歲；肺部感染17例，腹部感染9例，其他7例。觀察組男性17例，女性15例；平均年齡（73.56±1.39）歲；肺部感染19例，腹部感染8例，其他5例。兩組患者性別、年齡、原發(fā)病分布情況等一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 對照組患者根據(jù)膿毒癥西醫(yī)治療指南［4］進(jìn)行治療，包括液體復(fù)蘇、抗生素應(yīng)用、原發(fā)病處理、器官功能支持等措施。觀察組患者在常規(guī)西醫(yī)治療基礎(chǔ)上加用血必凈注射液（國藥準(zhǔn)字Z20040033，天津紅日藥業(yè)股份有限公司）100 mL加入0.9%氯化鈉注射液100 mL靜脈滴注，每次12 h，連續(xù)應(yīng)用7 d。

1.4 觀察指標(biāo) 分別于治療前及治療7 d后抽取靜脈血標(biāo)本送檢，由檢驗科行cTnI、CK-MB、BNP檢測。并觀察治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計軟件分析。計量資料以（±s）表示，其中符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)采用t檢驗，不符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)采用秩和檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后cTnI、CK-MB、BNP水平比較 見表1。與治療前比較，治療后cTnI、BNP水平顯著下降（P＜0.05）。治療后組間比較，觀察組cTnI、BNP水平較對照組明顯下降 （P＜0.05），CK-MB水平相當(dāng) （P＞0.05）。

表1 兩組治療前后cTnI、CK-MB、BNP水平比較（±s）

表1 兩組治療前后cTnI、CK-MB、BNP水平比較（±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。

組別 時間 BNP（pg/mL）cTnI（ng/mL） CK-MB（U/L）觀察組 治療前 347.96±25.35 （n=32） 治療后 119.64±11.20*△對照組 治療前 343.35±35.41 1.35±0.23 31.72±6.46 0.22±0.04*△26.88±5.96 1.38±0.23 30.35±6.22 （n=33） 治療后 175.30±19.60*0.37±0.08*27.10±6.39

2.2 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況 治療期間兩組均無不良反應(yīng)發(fā)生。

3 討 論

膿毒癥是臨床急危重癥，膿毒癥心肌損傷是其嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。研究表明，膿毒癥心肌損傷程度與病死率呈正相關(guān)，故評估膿毒癥心肌損傷程度并對其進(jìn)行合理有效的治療具有重要臨床意義［5］。

BNP是神經(jīng)內(nèi)分泌激素的一種，其釋放是由于心臟壓力負(fù)荷或容量負(fù)荷過重而導(dǎo)致。目前已有學(xué)者將其作為膿毒癥心肌抑制的監(jiān)測指標(biāo)，與病情評估及預(yù)后判定密切相關(guān)［5-6］。有研究表明膿毒癥患者存在游離鈣穩(wěn)態(tài)調(diào)控失衡及線粒體功能損傷，導(dǎo)致肌纖維電生理連接障礙和心肌結(jié)構(gòu)的改變；且膿毒癥患者細(xì)胞間質(zhì)水腫普遍存在，當(dāng)心肌細(xì)胞發(fā)生間質(zhì)水腫時，可影響心臟順應(yīng)性和收縮功能，從而使BNP水平上升［7］。但另有研究發(fā)現(xiàn)在心室功能正常的膿毒癥患者中BNP水平也會增高，這說明膿毒癥患者BNP水平的升高還存在另外機(jī)制，其可能原因是膿毒癥患者釋放大量炎性因子和內(nèi)毒素，除直接的心臟毒性作用外，這些物質(zhì)還可能介導(dǎo)BNP基因的過表達(dá)從而使BNP水平上升［8］。cTnI被公認(rèn)是反映心肌損傷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，多項研究表明膿毒癥心肌損傷患者的cTnI水平與心肌損傷程度及預(yù)后呈正相關(guān)［9-10］。膿毒癥產(chǎn)生的細(xì)胞因子、內(nèi)毒素及活性氧自由基等成分對心肌細(xì)胞具有直接損傷作用，并且許多胞內(nèi)途徑的活化可引起游離的心肌鈣蛋白裂解，由于細(xì)胞膜通透性增加，低分子裂解產(chǎn)物釋放到血液循環(huán)中，從而導(dǎo)致cTnI水平上升［11］。另外，膿毒癥患者存在全身微循環(huán)障礙，血管內(nèi)皮受損，微循環(huán)血栓形成，組織灌注不良，導(dǎo)致心肌缺血的發(fā)生從而使cTnI水平升高［12］。

血必凈注射液是我國中西醫(yī)結(jié)合急救醫(yī)學(xué)奠基人王今達(dá)教授基于古方研制而成的純中藥制劑。研究表明，其可通過抑制炎癥反應(yīng)、改善微循環(huán)、減輕氧化應(yīng)激損傷、調(diào)節(jié)免疫功能等多個環(huán)節(jié)對膿毒癥心肌損傷患者發(fā)揮心肌保護(hù)作用［13-14］。血必凈注射液組方為紅花、赤芍、川芎、丹參、當(dāng)歸。其主要化學(xué)成分包括紅花黃色素、芍藥苷、川芎嗪、阿魏酸、丹參素等物質(zhì)［14］?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，紅花黃色素具有擴(kuò)張冠脈、增加心肌耐缺氧能力、降低毛細(xì)血管通透性、減少炎癥因子釋放等作用，可通過多種途徑發(fā)揮心肌保護(hù)作用；川芎嗪具有拮抗內(nèi)毒素、調(diào)節(jié)免疫功能、清除氧自由基等作用，可減輕炎癥反應(yīng)對心肌細(xì)胞的直接損傷；阿魏酸能夠減輕缺血再灌注損傷，改善冠脈供血；丹參素可清除氧自由基，從而減輕膿毒癥時氧化應(yīng)激對心肌的損傷［9］。以上研究均為臨床使用血必凈注射液治療膿毒癥心肌損傷提供了理論依據(jù)。本研究中應(yīng)用血必凈注射液組患者，cTnI及BNP水平確實較對照組下降，且有統(tǒng)計學(xué)差異，提示血必凈注射液確實可對膿毒癥心肌損傷患者發(fā)揮心肌保護(hù)作用。

本研究中，CK-MB與cTnI同為心肌損傷標(biāo)記物，cTnI治療后組間對比有統(tǒng)計學(xué)差異，而CK-MB無統(tǒng)計學(xué)差異，分析原因可能是：1）CK-MB除主要存在于心肌細(xì)胞，亦有少部分存在于其他肌肉組織中，本研究中有部分病例存在外傷及手術(shù)等因素，從而導(dǎo)致非心肌損傷所致的CK-MB水平上升。2）有研究表明膿毒癥心肌細(xì)胞損傷為亞微結(jié)構(gòu)的損傷［15］，CK-MB的分子量為86000道爾頓，而cTnI分子量為22000道爾頓，故分子量較大的CK-MB較cTnI通透性下降，導(dǎo)致其對心肌亞微結(jié)構(gòu)損傷的敏感性降低，故以CK-MB評估膿毒癥心肌損傷的診斷意義不強(qiáng)。

［1］ Ying Li，Shuping Ge，Yizhi Peng，et al.Inflammation and cardiac dysfunction during sepsis，muscular dystrophy，and myocarditis［J］.Burns&Trauma，2013，1：109-121.

［2］ 劉敏，羅苑苑，林新鋒.中西醫(yī)結(jié)合治療膿毒癥心肌損傷的研究進(jìn)展［J］.廣州中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2015，32（4）：778-780.

［3］ 中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會.中國嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克治療指南（2014）［J］.中華內(nèi)科雜志，2015，54（6）：557-581.

［4］ SCCM，ESICM.Surviving Sepsis Campaign：International guidelines for management of severe sepsis and septic shock［J］.Critical Care Medicine，2013，41（2）：580-637.

［5］ 王兆，陳微微，溫建立.感染性休克患者心肌損傷程度與預(yù)后分析［J］.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2014，30（13）：1933-1935.

［6］ 趙慧穎，安友仲，劉方.B型利鈉肽對嚴(yán)重感染及感染性休克患者預(yù)后的預(yù)測作用［J］.中國危重病急救醫(yī)學(xué)，2009，21（5）：293.

［7］ Charpentier J，Luyt CE，F(xiàn)ulla Y，et al.Brain natriuretic peptide：a marker of myocardial dysfunction and prognosis during severe sepsis［J］.Crit Care Med，2004，32（3）：660-665.

［8］ 李燕，盧彩蘭，霍晉，等.N端前體腦鈉肽檢測在膿毒癥中的應(yīng)用研究［J］.臨床醫(yī)藥實踐，2012，21（4）：251-253.

［9］ 梅小青，張丹.血必凈注射液對膿毒癥心肌損傷臨床干預(yù)觀察［J］.廣州中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2014，31（5）：712-715.

［10］李志強(qiáng)，張印剛，程愛斌，等.嚴(yán)重膿毒癥患者血肌鈣蛋白Ⅰ變化及預(yù)后相關(guān)因素分析［J］.現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2011，38 （22）：4781-4782.

［11］張志忠，周榮斌.心肌標(biāo)志物在膿毒癥心肌損傷中的臨床作用［J］.醫(yī)學(xué)綜述，2009，15（19）：2929-2931.

［12］Chagnon F，Bentourkia M，Lecomte R，et al.Endotoxin-induced heart dysfunction in rats：assessment of myocardial perfusion and permeability and the role of fluid resuscitation［J］.Crit Care Med，2006，34（1）：127-133.

［13］盧海儒，樊凌沁.血必凈注射液的循證應(yīng)用、不良反應(yīng)及注意事項［J］.中國新藥雜志，2013，22（20）：2449-2452.

［14］吳江瑩，劉曉新.血必凈注射液的抗炎作用機(jī)制研究進(jìn)展［J］.檢驗醫(yī)學(xué)與臨床，2013，10（15）：2030-3032.

［15］陸杰，巢娟芬.心肌損傷標(biāo)記物對膿毒癥心肌損傷的診斷價值［J］.江蘇醫(yī)藥，2014，40（9）：1058-1059.

R631 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B

1004-745X（2016）08-1582-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2016.08.040

2016-01-13）