謝東平范榮榮韓 云杜炯棟賴 芳（.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州 50370；.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，廣東 廣州 5040）

·證治探討·

膿毒癥、多器官功能障礙綜合征治療前后的證候要素特征*

謝東平1范榮榮2韓 云1杜炯棟1賴 芳1
（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州 510370；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510240）

目的 探討內(nèi)科膿毒癥、多器官功能障礙綜合征（MODS）患者治療前后的證候要素特征。方法 采用前瞻性臨床觀察設(shè)計，初始共納入內(nèi)科膿毒癥、MODS患者143例，治療后共98例患者好轉(zhuǎn)，采集患者治療前后的中醫(yī)四診信息及APACHEⅡ評分等現(xiàn)代醫(yī)學(xué)指標(biāo)，進(jìn)行證候要素判定。結(jié)果 好轉(zhuǎn)的一般膿毒癥患者治療后火熱證及血瘀證明顯減少（P＜0.05）；好轉(zhuǎn)的嚴(yán)重膿毒癥患者治療后火熱證及血瘀證明顯減少（P＜0.05）；而好轉(zhuǎn)的MODS患者治療后痰證、陽虛證、火熱證、血瘀證均明顯減少（P＜0.05）。所有治療前的納入對象，按照主要證候要素（火熱證、痰證、血瘀證、氣虛證、陽虛證）的有無分為兩組，比較兩組間的降鈣素原、C反應(yīng)蛋白水平，結(jié)果顯示差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），提示上述證候要素與降鈣素原、C反應(yīng)蛋白無明顯相關(guān)性。結(jié)論 火熱證、血瘀證是膿毒癥早期的治療重點，而當(dāng)病情進(jìn)展至MODS階段時，需要兼顧陽虛證。

膿毒癥 多器官功能障礙綜合征 證候 證候要素

【Abstract】Objective：To investigate TCM syndrome elements characteristics of sepsis and MODS before and after treatment.Methods：In a prospective study，143 patients who were diagnosed sepsis or septic MODS were enrolled.After treatment，98 patients were improved.The information of TCM four examinations，APACHEⅡscores and other experiments results were collected，and the syndrome element type was identified before and after treatment.Results：After treatment，heat syndrome and blood stasis syndrome were reduced significantly in improved patients with sepsis，as well as the patients with severe sepsis（P＜0.05）.Phlegm syndrome，Yang deficiency syndrome，heat syndrome，and blood stasis syndrome were reduced significantly at patients with septic MODS（P ＜0.05）.According to the main syndrome elements（heat syndrome，phlegm syndrome，blood stasis syndrome，Qi deficiency syndrome，Yang deficiency syndrome），all the included objects before treatment were divided into two groups.The comparison between the two groups showed no statistical significance in procalcitonin and C-reactive protein level，which meant that there was no significant correlation between the main syndrome elements and procalcitonin and C-reactive protein.Conclusion：Heat syndrome and blood stasis syndrome should be emphasized in the early stage of sepsis.But in the stage of septic MODS，Yang deficiency syndrome should be emphasized，too.

【Key words】Sepsis；MODS；TCM syndrome；Syndrome elements

膿毒癥（Sepsis）及其所導(dǎo)致的多器官功能障礙綜合征（MODS）是發(fā)病率高、病情兇險、致死率高的一類疾病。盡管西醫(yī)抗感染等治療和器官功能支持技術(shù)取得了長足的發(fā)展，但其病死率仍居高不下，且大量抗生素的使用造成耐藥菌泛濫。中醫(yī)藥在膿毒癥的救治中已經(jīng)開始發(fā)揮作用，但迄今為止，膿毒癥的中醫(yī)證候研究仍非常缺乏。臨床上觀察到［1］，由于膿毒癥及其所致的MODS是一個可以涉及全身各器官系統(tǒng)的疾病過程，其病機(jī)復(fù)雜，常常表現(xiàn)為虛實夾雜、多臟多腑受累，這使得醫(yī)生在辨證論治時容易產(chǎn)生困惑，即如何在復(fù)雜的證候背景下抓住其核心病機(jī)或者說是核心證候要素，做到有的放矢。本項目采用前瞻性臨床觀察設(shè)計，納入入住ICU的膿毒癥、MODS患者，通過觀察這類患者治療前后的證候要素變化，探討膿毒癥、MODS患者在不同疾病階段的核心病機(jī)，為膿毒癥中醫(yī)辨證論治方案的制定提供證候?qū)W研究依據(jù)?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 所選病例臨床診斷采用2007年國內(nèi)中華醫(yī)學(xué)會急診醫(yī)學(xué)分會危重病專家委員會、中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會急救醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會聯(lián)合制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］，將膿毒癥患者按照病情嚴(yán)重程度分為一般膿毒癥（膿毒癥出現(xiàn)高乳酸血癥及器官功能障礙者）、嚴(yán)重膿毒癥 （膿毒癥并發(fā)高乳酸血癥或1個器官功能障礙者）、膿毒癥性MODS（膿毒癥并發(fā)2個或2個以上器官功能障礙者）。中醫(yī)證候要素辨證證標(biāo)準(zhǔn)：以虛實為綱，采用《中醫(yī)臨床診療術(shù)語證候部分》（1997年發(fā)布）中的基本虛證類、基本實證類部分作為證候要素的辨證標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）外科及創(chuàng)傷等非內(nèi)科膿毒癥患者；2）慢性疾病終末期出現(xiàn)全身衰竭者；3）合并其他急性的嚴(yán)重疾病，可能明顯影響證候判斷結(jié)果者，如急性心肌梗死、急性腦血管疾病、急性消化道出血等。

1.2 臨床資料 選取2012年1月至2012年11月廣東省中醫(yī)院ICU住院患者143例。其中一般膿毒癥48例，嚴(yán)重膿毒癥49例，膿毒癥性MODS 46例。感染部位以呼吸道為主，3組患者在年齡、性別比例構(gòu)成上差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。3組患者的APACHEⅡ評分組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。治療后，剔除死亡、自行中斷ICU治療的患者，最終納入治療好轉(zhuǎn)的患者98例，其中膿毒癥性MODS組患者死亡率明顯高于其余兩組。見表1。

表1 各組患者臨床資料比較

1.3 膿毒癥基本證候要素的確定 采用虛實為綱進(jìn)行中醫(yī)辨證。將既往文獻(xiàn)中涉及的證候分解為虛實兩類基本證候要素，如氣虛陰傷、邪熱內(nèi)阻證分解為氣虛證、陰虛證、火熱證。根據(jù)前期文獻(xiàn)研究結(jié)果［2-7］，膿毒癥患者常見的中醫(yī)證候要素如下。虛證類：氣虛證、血虛證、陰虛證、陽虛證。實證類：火熱證、痰濁證、血瘀證、水停證、腑實證。

1.4 調(diào)查方式 采用前瞻性臨床流行病學(xué)研究方法，所有符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者在入住ICU 24 h內(nèi)進(jìn)行調(diào)查，填寫臨床觀察表。所有治療好轉(zhuǎn)的納入患者，在轉(zhuǎn)出ICU前再次進(jìn)行臨床觀察表的填寫。由2名醫(yī)師分別參照基本證候要素辨證標(biāo)準(zhǔn)對納入的膿毒癥患者進(jìn)行診查，對證候要素判斷有異議者由2名醫(yī)師討論決定。在實施調(diào)查前進(jìn)行研究者培訓(xùn)，包括研究方案的培訓(xùn)、患者診查的培訓(xùn)、填表操作說明等，提高研究人員的一致性，以保證調(diào)查資料的準(zhǔn)確性和可靠性。

1.5 調(diào)查內(nèi)容 編制“膿毒癥/MODS證候要素及階段性演變規(guī)律臨床觀察表”，調(diào)查如下幾方面內(nèi)容。1）膿毒癥病情分級。根據(jù)上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，對膿毒癥患者的病情嚴(yán)重程度進(jìn)行分級，分為一般膿毒癥、嚴(yán)重膿毒癥、膿毒癥性MODS。2）中醫(yī)基本證候要素。收集中醫(yī)四診資料，根據(jù)中醫(yī)基本證候要素的診斷標(biāo)準(zhǔn)，對膿毒癥患者的中醫(yī)基本證候要素進(jìn)行判定。3）現(xiàn)代理化指標(biāo)。包括血常規(guī)、降鈣素原、CRP等炎癥指標(biāo)及乳酸、APACHⅡ評分等能反映疾病嚴(yán)重程度的指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計軟件分析。計量資料用（±s）表示，并對數(shù)據(jù)采用t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 好轉(zhuǎn)患者治療前后的證候要素構(gòu)成特征比較見表2。結(jié)果示好轉(zhuǎn)的一般膿毒癥患者治療后火熱證及血瘀證明顯減少（P＜0.05）；好轉(zhuǎn)的嚴(yán)重膿毒癥患者治療后火熱證及血瘀證明顯減少（P＜0.05）；而好轉(zhuǎn)的MODS患者治療后痰證、陽虛證、火熱證、血瘀證均明顯減少（P＜0.05）。

表2 各組好轉(zhuǎn)患者治療前后證候要素構(gòu)成比較（n）

2.2 主要證候要素與降鈣素原、C反應(yīng)蛋白之間的相關(guān)性 結(jié)果為所有治療前的納入對象，按照主要證候要素（火熱證、痰證、血瘀證、氣虛證、陽虛證）的有無分為兩組，比較兩組間的降鈣素原、C反應(yīng)蛋白水平，結(jié)果顯示均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），提示上述證候要素與降鈣素原、C反應(yīng)蛋白無明顯相關(guān)性。

3 討 論

所謂證候要素，是指構(gòu)成證候的最小單元［8-9］。與傳統(tǒng)的證候相比較，證候要素具有數(shù)量少、辨證精簡的特征，便于臨床實踐操作［10］。膿毒癥、MODS是一個涉及全身各系統(tǒng)的復(fù)雜病理過程，如果按照傳統(tǒng)的臟腑辨證方法，其證候的復(fù)雜程度必然遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過一般的疾?。?1］。在這種情況下，如果按照傳統(tǒng)的臟腑辨證進(jìn)行研究顯然會捉襟見肘［12］。因此，執(zhí)簡馭繁，從最基本的證候要素著手，探討膿毒癥、MODS的中醫(yī)證候特點更具有可操作性。

在本研究中，對所有治療前的納入患者進(jìn)行證候要素構(gòu)成分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)不同病情程度的膿毒癥患者均以痰證、火熱證、血瘀證為主要實證類，而在虛證類中以氣虛、陰虛證、陽虛證為主，這與既往有關(guān)膿毒癥證候研究的結(jié)論大致相同。但在這些證候要素中，哪些證候要素是膿毒癥、MODS患者的核心要素？我們試圖通過對好轉(zhuǎn)患者治療前后的證候要素進(jìn)行比較來闡述這一問題［13］。

從基本實證類來看，不同病情階段的膿毒癥好轉(zhuǎn)患者治療后的火熱證、血瘀證均有明顯的下降，提示火熱證、血瘀證是貫穿膿毒癥發(fā)病過程始終的重要病理因素［14］。這與膿毒癥發(fā)病機(jī)制中炎癥失衡假說與微循環(huán)障礙的認(rèn)識一致。膿毒癥是感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為膿毒癥是邪毒入侵導(dǎo)致正邪交爭而發(fā)病，邪毒內(nèi)蘊(yùn)，郁而化熱，表現(xiàn)為火熱證。從臨床上看，膿毒癥患者往往出現(xiàn)發(fā)熱、口干喜飲、舌紅苔黃等癥狀，符合熱邪致病的特點。在膿毒癥疾病之初，毒邪內(nèi)蘊(yùn)，邪熱亢盛，熱入營血，消灼津液，或血與熱互結(jié)，均可致瘀，臨床上出現(xiàn)舌質(zhì)紫暗、四肢末端皮膚發(fā)紺等血瘀證表現(xiàn)，在疾病的嚴(yán)重階段甚至表現(xiàn)為口唇紫紺、全身皮膚花斑樣改變［15］。

在本研究中，痰證也是不同病情階段膿毒癥的重要病理因素，好轉(zhuǎn)患者痰證有減少趨勢，但與治療前比較并不具有統(tǒng)計學(xué)意義。出現(xiàn)這一情況考慮與本研究納入患者以肺部感染者居多有關(guān)，這類患者具有咳嗽、痰多、氣促等痰濁阻肺的表現(xiàn)，治療后雖有好轉(zhuǎn)，但在轉(zhuǎn)出時往往仍有不同程度的咳嗽、咯痰癥狀。因此，我們考慮痰證是肺源性膿毒癥患者的重要病理因素，但其他感染來源的膿毒癥患者是否具有這一特點仍有待探討。

從基本虛證類來看，無論治療前后，氣虛證的構(gòu)成比都非常高，且好轉(zhuǎn)患者的氣虛證無明顯的減少。根據(jù)中醫(yī)理論，“壯火食氣”，火熱邪毒可以耗傷正氣，導(dǎo)致膿毒癥患者出現(xiàn)神疲乏力、懶言、納差等氣虛表現(xiàn)。此外，氣虛證構(gòu)成比高可能也與納入患者年齡偏大，臟器漸衰有關(guān)。因此，我們考慮氣虛證雖然是膿毒癥證候要素的重要組成部分，但更多的是屬于發(fā)病的一個基礎(chǔ)或者是繼發(fā)改變，在急性期的處理上仍應(yīng)以急則治標(biāo)為主。與氣虛證不同，陽虛證則自一般膿毒癥至MODS階段出現(xiàn)了動態(tài)增加的趨勢，是MODS階段主要致病因素之一，治療后好轉(zhuǎn)的MODS患者陽虛證明顯減少。從臨床上來看，到MODS階段，患者常伴有神昏、氣促、四末不溫、脈細(xì)弱等陽虛表現(xiàn)。因此，在嚴(yán)重膿毒癥患者的救治中必須注意患者陽氣的評估及顧護(hù)，做到既病防變。

當(dāng)然，本項目研究還存在幾項較為明顯的不足。第一，納入的對象為內(nèi)科膿毒癥，且多數(shù)為高齡患者，研究對象的來源存在偏倚。第二，選擇觀察的部分證候要素構(gòu)成比低，如腑實證。膿毒癥、MODS患者出現(xiàn)大便不通、腹脹、返流等胃腸功能障礙非常常見，但臨床觀察，符合承氣湯治療范疇的腑實證者屬于少數(shù)，多數(shù)患者屬于脾虛不運、腑氣不通證，這在老年患者上尤為明顯。第三，參照的證候要素診斷標(biāo)準(zhǔn)仍有待進(jìn)一步優(yōu)化。現(xiàn)有的證候要素診斷非常依賴問診信息進(jìn)行判定，但危重癥患者由于意識障礙、機(jī)械通氣等原因無法問診，導(dǎo)致一些證候要素的判定存在困難。在本研究中，一般膿毒癥、嚴(yán)重膿毒癥患者不少具有陰虛、血虛表現(xiàn)，而MODS組反而減少，考慮存在這方面原因。因此，研究結(jié)論還需要今后的研究進(jìn)一步加以補(bǔ)充，以切實指導(dǎo)臨床治療。

［1］ 謝東平，韓云，李芳，等.內(nèi)科膿毒癥基本證候要素的分布特點［J］.福建中醫(yī)藥，2011，42（3）：5-6.

［2］ 中華醫(yī)學(xué)會急診醫(yī)學(xué)分會危重病專家委員會，中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會急救醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會.膿毒癥的定義、診斷標(biāo)準(zhǔn)、中醫(yī)證候診斷要點及說明（草案）［J］.中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2007，16（8）：797-798.

［3］ 孫元瑩，李志軍，任新生，等.全身炎癥反應(yīng)綜合征的中醫(yī)辨證論治［J］.中國中醫(yī)急癥，2005，14（4）：304-341.

［4］ 劉明，魏丹霞，姜莉蕓，等.老年多器官功能不全綜合征中醫(yī)病證探討［J］.中國中醫(yī)急癥.2007，16（8）：951-953.

［5］ 朱琳，羅小星，陳鏡合.全身炎癥反應(yīng)綜合征危重期患者的中醫(yī)證候規(guī)律初探［J］.中國中醫(yī)急癥，2007，16（3）：306.

［6］ 劉清泉，藍(lán)海濤，趙紅芳，等.重度膿毒癥中醫(yī)證候與APACHEⅡ評分相關(guān)性的臨床研究［J］.北京中醫(yī)，2007，26 （4）：208-212.

［7］ 劉清泉，趙紅芳.對膿毒癥癥狀特點及證候特征的研究［J］.中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育，2010，8（17）：201-202.

［8］ 孔立，李文強(qiáng)，何榮，等.膿毒癥中醫(yī)證型分布規(guī)律研究［J］.中國中醫(yī)急癥，2012，21（12）：1922-1923.

［9］ 王永炎，張啟明，張志斌.證候要素及其靶位的提?。跩］.山東中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2006，30（1）：6-7.

［10］王天芳，吳秀艷，趙燕，等.臨床常見疾病中醫(yī)證候要素分布特點的文獻(xiàn)研究［J］.中華中醫(yī)藥雜志，2007，22（9）：594.

［11］何偉，程淼，喬文彪，等.證候要素及其演變規(guī)律研究方法探析［J］.中醫(yī)雜志，2013，59（11）：901-904.

［12］張啟明，于東林，王永炎.中醫(yī)證候要素的確認(rèn)方法［J］.中醫(yī)雜志，2013，59（20）：1732-1735.

［13］計高榮，何淼，張卓成，等.清營湯結(jié)合西醫(yī)常規(guī)療法治療膿毒癥臨床觀察［J］.上海中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2015，29（4）：27.

［14］劉陟，楊銘，宋瑩瑩.痰熱清注射液治療膿毒癥臨床觀察［J］.吉林中醫(yī)藥，2011，33（7）：658-660.

［15］張壽清，李少英.桃仁承氣湯合犀角地黃湯治療膿毒癥臨床觀察［J］.深圳中西醫(yī)結(jié)合雜志，2014，24（1）：55-57.

TCM Syndrome Elements Characteristics of Sepsis and Multiple Organ Dysfunction Syndromes before and after Treatment

XIE Dongping，F(xiàn)ANG Rongrong，HAN Yun，et al.The Second Clinical Medical College of Guangzhou University of Traditional Chinese Medicine，Guangdong，Guang zhou 510370，China.

R278 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

1004-745X（2016）08-1527-04

10.3969/j.issn.1004-745X.2016.08.022

廣東省中醫(yī)藥管理局項目（20111212）

2015-07-17）