吳姍姍，麥　躍，劉　翔，黃迎玉，楊　鵬

（1.湖南長(zhǎng)沙美萊醫(yī)療美容醫(yī)院　湖南 長(zhǎng)沙　410007；2.深圳美萊醫(yī)療美容醫(yī)院　廣東 深圳 518002）

微針療法治療難治性黃褐斑臨床觀察

吳姍姍1，麥躍1，劉翔1，黃迎玉1，楊鵬2

（1.湖南長(zhǎng)沙美萊醫(yī)療美容醫(yī)院湖南 長(zhǎng)沙410007；2.深圳美萊醫(yī)療美容醫(yī)院廣東 深圳 518002）

目的：觀察微針療法治療難治性黃褐斑的臨床療效。方法：選取39例面部難治性黃褐斑患者，采用微針療法進(jìn)行治療，應(yīng)用MASI評(píng)分（Melasma Area Severity Index， MASI）和治療前后照片對(duì)比改善效果。結(jié)果：39 例面部難治性黃褐斑患者微針療法治療6次后，對(duì)比治療前后照片并對(duì)患者面部黃褐斑M(jìn)ASI評(píng)分進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，黃褐斑均有不同程度改善，其中11例（28.21%）達(dá)到 75.00%以上的改善率，16 例（41.03%）達(dá)到 50.00%以上的改善率，總改善率81.65%。1例患者發(fā)生色素沉著，修復(fù)治療后色素沉著減退；無(wú)1例患者出現(xiàn)色素減退等副作用。39例患者均有不同程度的毛孔及皮膚紋理改善。結(jié)論：微針療法治療難治性黃褐斑療效確切，無(wú)明顯副作用，為治療難治性黃褐斑提供了一個(gè)新手段。

微針療法；黃褐斑；難治性黃褐斑；MASI 評(píng)分；療效

黃褐斑多為面頰、前額和上唇部等部位呈不規(guī)則的棕色或淺灰棕色的色素沉著，常對(duì)稱發(fā)生于面部曝光部位， 嚴(yán)重影響患者的美觀。隨著黃褐斑治療的發(fā)展，各種手段廣泛地應(yīng)用于黃褐斑的治療［1-2］，其中激光治療黃褐斑在臨床取得了肯定療效。但近年來(lái)臨床結(jié)果顯示黃褐斑對(duì)激光反應(yīng)欠佳，甚至使黃褐斑加重，本文就這部分患者應(yīng)用微針療法進(jìn)行治療，取得了滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料和方法

1.1一般資料：選取39例患者，均為女性，年齡40～59歲，平均46.5歲。根據(jù)臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］確診為黃褐斑，患病時(shí)間5～17年，平均 7.2年，均經(jīng)過(guò)6次以上治療黃褐斑無(wú)明顯改善或加重。其中雙顴頰部11例、泛發(fā)型28例。剔除標(biāo)準(zhǔn)：①光敏感者；②孕婦及合并有嚴(yán)重肝臟、心血管等疾病者；③近6個(gè)月內(nèi)曾系統(tǒng)應(yīng)用治療黃褐斑的藥物和接受激光治療者；④排除其他疾病，如：顴部褐青色痣、Riehl黑變病及色素性光化性扁平苔蘚等引起的色素沉著；⑤治療前6個(gè)月內(nèi)使用過(guò)維A酸類藥物。所有入選者均簽署了正式的知情同意書(shū)。

1.2方法

1.2.1儀器和材料：滾輪微針 （規(guī)格為0.5～2mm），伊膚泉美白亮膚套組，均由廣州遠(yuǎn)想生物科技有限公司提供。

1.2.2治療方法：清潔皮膚，分別于治療前和末次治療2周后由專人用同一相機(jī)，在同一光源、同一角度對(duì)治療區(qū)進(jìn)行拍照并存檔。根據(jù)每次皮膚的具體情況及末次治療后的術(shù)后反應(yīng)輕重選擇微針的長(zhǎng)度（0.5mm、1.0mm、1.5mm、2.0mm），筆者一般選用1.5～2mm的滾針。用利多卡因乳膏進(jìn)行表面麻醉40min。清潔麻藥，由助手在無(wú)菌條件下應(yīng)用無(wú)菌注射器將套組內(nèi)產(chǎn)品進(jìn)行調(diào)配，術(shù)者帶無(wú)菌手套進(jìn)行皮膚消毒，助手將調(diào)配溶液滴在治療區(qū)域后由術(shù)者涂抹均勻，然后應(yīng)用滾輪微針從面頰開(kāi)始輕輕滾動(dòng)，依次為左側(cè)面頰-額部-右側(cè)面頰-下頜-上唇-鼻部，邊滾邊涂抹調(diào)配的美白亮膚液，按順序重復(fù)3遍，第3遍可根據(jù)具體皮膚情況在黃褐斑局部范圍加重滾動(dòng)力度，治療后皮膚微紅，黃褐斑皮損區(qū)有點(diǎn)狀出血點(diǎn)為宜。注意滾動(dòng)時(shí)用力方向要與皮膚滾針軸一致，以防皮膚滾針折斷或扭曲。治療完成將套組內(nèi)美白精華液均勻涂抹于面部，并敷貼配套無(wú)菌水晶面膜30～40min，面膜敷貼前需冷藏，以舒緩微針治療后的輕微不適和微紅。治療2周后復(fù)診，治療間隔為1個(gè)月，6次為1個(gè)療程。治療后一定要注意皮膚補(bǔ)水保濕護(hù)理，加強(qiáng)防曬，建議治療后隔天即可使用防曬霜，防曬指數(shù) SPF40、PA+++ 以上。

2　療效判定標(biāo)準(zhǔn)

2.1主觀評(píng)價(jià)：對(duì)患者在治療前后進(jìn)行面部黃褐斑治療后改善程度問(wèn)卷調(diào)查，由患者根據(jù)數(shù)碼照片及自身感受評(píng)價(jià)對(duì)治療的滿意度，分為非常滿意、滿意、一般、不滿意四個(gè)等級(jí)。并由醫(yī)生和患者在術(shù)后共同觀察記錄副作用（紅斑、水腫、色素沉著、色素減退），術(shù)后1年內(nèi)隨訪觀察黃褐斑復(fù)發(fā)情況。

2.2客觀評(píng)價(jià)：在首次、第3次、第5次治療前及末次治療后第1、3、6個(gè)月（共6個(gè)時(shí)間點(diǎn)）由專人按標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行拍照存檔，以便評(píng)估。由2位固定的具有多年臨床經(jīng)驗(yàn)的皮膚專科醫(yī)生觀察患者的黃褐斑皮損消退情況，并根據(jù)黃褐斑皮損面積和嚴(yán)重程度指數(shù)進(jìn)行評(píng)價(jià)，對(duì)有歧義的結(jié)果，由第3位醫(yī)生再評(píng)價(jià)，取得一致結(jié)果。MASI是根據(jù)分區(qū)評(píng)分，然后根據(jù)具體區(qū)域所占比例求和，一般將面部分為四區(qū)，F(xiàn)前額（forehead），MR右顴頰部（right malar），ML左顴頰部（left malar），C下頦（chin），以上四區(qū)分別占比例為30%、30%、30%、10%的總面積。Kimbrough-Green 等制定的MASI計(jì)算公式 （Melasma Area andSeverity Index）［4］為：MASI分值= 0.3 （DF +HF ）AF +0.3（DMR +HMR ）AMR +0.3（DML +HML ）AML +0.1（DC +HC ） AC。MASI分值越高表示病變?cè)絿?yán)重，黃褐斑嚴(yán)重程度根據(jù)三個(gè)變量評(píng)定：A 指黃褐斑皮損累及面積（area），按6級(jí)評(píng)分，0 為無(wú)皮損，6為90%～100%；D指色素評(píng)分（darkness），黃褐斑皮損顏色按4級(jí)評(píng)分：0為正常膚色、l為淡褐色、2為褐色、3為深褐色、4黑色；H指色素均勻度（homogeneity），色素均勻度按4級(jí)評(píng)分：0為色素完全均勻，4為色素極不均勻；④改善率=（治療前MASI總積分-治療后MASI總積分）/治療前MASI總積分。

2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：使用 SPSS 19.00版軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，治療前后客觀指標(biāo)采用配對(duì)t檢驗(yàn)進(jìn)行分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3　結(jié)果

3.1治療結(jié)果：39例患者經(jīng)治療結(jié)束后所測(cè)MASI分值及改善率值均顯著下降，且治療后下降趨勢(shì)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。其中11例（28.21%）達(dá)到 75.00%以上的改善率，16例（41.03%）達(dá)到 50.00%以上的改善率，總改善率81.65%。采用最小顯著差法比較每個(gè)治療時(shí)間點(diǎn)與治療前數(shù)值，患者M(jìn)ASI分值在第3次治療后較治療前顯著下降，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）（見(jiàn)表 1、圖1～2）。

3.2患者滿意度：患者滿意度隨著治療次數(shù)逐漸增加。治療后 6個(gè)月隨訪，17例（43.59%）患者感覺(jué)非常滿意，6例（15.38%）患者感覺(jué)滿意，無(wú)感覺(jué)不滿意的患者。

3.3不良反應(yīng)：所有患者治療后皮膚均呈現(xiàn)輕到中度的紅斑反應(yīng)，無(wú)菌水晶膜冰敷后均有不同程度減輕，所有患者紅斑反應(yīng)均在24～48h內(nèi)消退。1例因黃褐斑患者處于活躍期，治療后防曬不嚴(yán)格，導(dǎo)致色斑加重，經(jīng)2次修復(fù)治療后色素慢慢減淡，后期復(fù)診有進(jìn)一步淡化趨勢(shì)。

3.4隨訪觀察：1年后2例患者皮損復(fù)發(fā)，追溯其原因與日曬（旅游）有關(guān)。因此治療前一定要向患者講清楚黃褐斑皮損易復(fù)發(fā)，且要求患者在黃褐斑明顯消退后注意嚴(yán)格防曬，定期進(jìn)行維護(hù)鞏固治療。

表1　39例黃褐斑患者治療前后各時(shí)間點(diǎn)MASl分值及改善率統(tǒng)計(jì)

圖1A　黃褐斑治療前右側(cè)顴頰部

圖1B　黃褐斑治療前左側(cè)顴頰部

圖2A　微針療法治療6次后（右側(cè)）

圖2B　微針療法治療6次后（左側(cè)）

4　討論

黃褐斑是一種常見(jiàn)的主要發(fā)生于面部呈片狀分布的黃褐色色素沉著斑，由于現(xiàn)代社會(huì)女性生活壓力及生活習(xí)慣的明顯改變，黃褐斑的發(fā)病人群呈現(xiàn)泛發(fā)性，發(fā)病年齡趨于年輕化。針對(duì)黃褐斑的研究和治療一直是皮膚科醫(yī)生的研究重點(diǎn)。隨著光學(xué)技術(shù)的發(fā)展，光電治療開(kāi)啟了黃褐斑治療的新時(shí)代［5］，大大推動(dòng)了黃褐斑的臨床治療進(jìn)展。但是，近年來(lái)隨著皮膚情況的改變尤其是較多敏感性肌膚的出現(xiàn)［6］，光電治療對(duì)于黃褐斑色斑的改善效果開(kāi)始變差，甚至出現(xiàn)治療后色斑加重的情況。當(dāng)然，在皮膚病理學(xué)表現(xiàn)上，黃褐斑患者皮損區(qū)的表現(xiàn)也隨之改變。既往黃褐斑皮損區(qū)病理單純的表現(xiàn)為黑素細(xì)胞功能增強(qiáng)，黑素顆粒明顯增加，對(duì)于這種表皮色素沉著而真皮無(wú)炎癥表現(xiàn)的患者，光電治療的效果確切。但是近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)有部分黃褐斑患者的皮損區(qū)病理表現(xiàn)為表皮變薄、基底膜斷裂［7］，基底上層、毛囊上段、真皮上層均有色素顆粒分布，且基底層細(xì)胞周圍可見(jiàn)明顯的色素顆粒，真皮膠原紊亂、斷裂［8-9］，真皮組織內(nèi)炎性細(xì)胞浸潤(rùn)［10］、血管增多且血管擴(kuò)張［11］，皮膚附屬器數(shù)量減少；同時(shí)目前越來(lái)越多的研究表明皮膚的屏障功能受損［12］和皮膚微炎癥［13］等因素均在黃褐斑的發(fā)病過(guò)程中發(fā)揮著重要作用。對(duì)于這類表現(xiàn)為表皮及真皮層均有不同程度的色素顆粒沉著、真皮炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)、皮膚屏障功能受損、皮膚正常的生理結(jié)構(gòu)改變的黃褐斑患者，在進(jìn)行激光或其他針對(duì)黑素小體的光電治療時(shí)，往往會(huì)刺激或加重皮膚的炎癥反應(yīng)，從而導(dǎo)致黃褐斑癥狀加重。筆者將這類有著皮膚屏障功能障礙及真皮層炎性細(xì)胞浸潤(rùn)的黃褐斑定義為難治性黃褐斑，臨床應(yīng)用微針療法治療這種皮膚屏障功能障礙的黃褐斑患者取得了良好的效果。

皮膚屏障功能是維持皮膚正常生理活動(dòng)的重要結(jié)構(gòu)［14］，皮膚屏障的破壞，致使皮膚神經(jīng)末梢結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，皮膚感覺(jué)神經(jīng)纖維信號(hào)傳導(dǎo)釋放增多和免疫反應(yīng)性增強(qiáng)，少量抗原即會(huì)使皮膚產(chǎn)生較強(qiáng)的變態(tài)反應(yīng)，導(dǎo)致輕微的炎癥反應(yīng)，在相同紫外線的照射下，酪氨酸酶的活性增高及黑素相關(guān)蛋白激酶表達(dá)增加，黑素細(xì)胞活性增強(qiáng)，色素顆粒分泌增多，產(chǎn)生炎癥后色素沉著（PIH）［15］。同時(shí)角質(zhì)層水分減少，角質(zhì)形成細(xì)胞功能與結(jié)構(gòu)障礙，不能將黑素及時(shí)運(yùn)輸?shù)奖砥?dǎo)致黑素代謝障礙［16］。因此，解決皮膚屏障功能是治療難治性黃褐斑的關(guān)鍵。“磚-砂漿”模型常用于描述皮膚屏障-角質(zhì)層的雙室系統(tǒng)［19］，因此皮膚屏障重建就是“磚-砂漿”結(jié)構(gòu)體系的重建。

微針療法可以通過(guò)針刺對(duì)皮膚組織造成損傷，刺激皮膚組織的修復(fù)而達(dá)到治療目的［18-19］。其治療難治性黃褐斑主要從三個(gè)方面進(jìn)行：一是刺激并促進(jìn)表皮細(xì)胞更替，修復(fù)皮膚屏障功能；二是在表皮打孔促進(jìn)色素顆粒排出；三是刺激真皮組織，重建真皮正常生理結(jié)構(gòu)，有利于色素顆粒代謝。同時(shí)，皮膚滾針可以在皮膚表面創(chuàng)建很多微通道，可提高藥物（生長(zhǎng)因子或抑制酪氨酸酶藥物）的透皮吸收，在損傷修復(fù)過(guò)程中起到干預(yù)促進(jìn)作用［20］。因此，筆者在選擇滾針時(shí)盡量選擇1.5～2mm的滾針，這樣長(zhǎng)度的滾針治療時(shí)可同時(shí)刺激到表皮和真皮上層。本組筆者科室治療的39例患者均得到了不同程度的改善，無(wú)治療后色斑加重情況，經(jīng)過(guò)1個(gè)療程的治療色素慢慢減淡，這表明微針療法為難治性黃褐斑色素的消退、淡化提供了一個(gè)有效的治療手段，同時(shí)可避免光電治療后的副反應(yīng)，相對(duì)于光電治療安全性更高。

綜上所述，微針療法治療難治性黃褐斑療效確切，無(wú)明顯副作用，是一種新的治療難治性黃褐斑的選擇。但由于筆者觀察病例有限，觀察時(shí)限較短，長(zhǎng)期療效尚需進(jìn)一步的臨床研究。

［1］Shelly R， Pandya AG. Treatment of melasma with topical agents，peels and lasers： an evidence-based review［J］. Am J Clin Dermatol，2013， 14（5）：359-376.

［2］Thierry P. Melasma pathogenesis and influencing factors - an overview of the latest research［J］. JEur AcadDermatol Venereol，2013， 27（Supplement s1）：5-6.

（本文未完，）

［3］中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)皮膚性病專業(yè)委員會(huì)色素病學(xué)組.黃褐斑的臨床診斷和療效標(biāo)準(zhǔn) （2003 年修訂稿） ［J］. 中華皮膚科雜志，2004，37（7）：440-443.

［4］Kimbrough-Green CK，Griffiths CE，F(xiàn)inkel LJ，et al.Topical retinoic acid （tretinoin） for melasma in black patients.Avehiclecontrolledclinical trial［J］.Arch Dermatol，1994， 130（6）：727-733.

［5］ Wattanakrai P， Mornchan R， Eimpunth S， et a1.Low-Fluence Q-Switched Neody mium-Doped Yttrium Aluminum Garnet （1，064 nm）Laser for the treatment offcial melasma in Asians［J］.Dermatol Surg，2010，36（1）：76-87.

［6］Manstein D，Herron GS，Sink RK，et al.Fractional photothermolysis： A new concept for cutaneous remodeling using microscopic patterns of thermal injury［J］.Dermatol Surg，2004，34（5）：426-438.

［7］Bertha Tá，Mesa-Garza IG，Castanedo-Cázares JP，et al.Histochemical and immunohistochemical study in melasma： evidence of damage in the basal membrane.［J］.Am JDermatopathol， 2011， 33（33）：291-295.

［8］Sarvjot V，Sharma S，Mishra S，et al. Melasma： a clinicopathological study of 43 cases［J］. Ind J Pathol Microbiol， 2009， 52（3）：357-359.

［9］Hernández-Barrera R， Torres-Alvarez B， Castanedo-Cazares JP， et al. Solar elastosis and presence of mast cells as key features in the pathogenesis of melasma［J］. Clin Exper Dermatol， 2008， 33（3）：305-308.

［10］Kyung NT， Seok Joo C， Young CB， et al. Infammatory features of melasma lesions in Asian skin［J］. J Dermatol， 2014， 41（9）：788-794.

［11］En Hyung K， Chan KY， Eun-So L， et al. The vascular characteristics of melasma［J］. J Dermatol Sci， 2007， 46（2）：111-116.

［12］張雅潔，王啟操，楊鵬，等.深圳地區(qū)黃褐斑發(fā)病因素的流行病學(xué)調(diào)查［J］.實(shí)用皮膚病學(xué)雜志，2014（6）：432-435.

［13］Elias PM， Menon G， Wetzel BK， et al. Evidence that stress to the epidermal barrier influenced the development of pigmentation in humans［J］.Pigment Cell Melanoma Res，2009， 22（4）：420-434.

［14］Roskos KV， Guy RH. Assessment of skin barrier function using transepidermal water loss： effect of age［J］. Pharmaceut Res， 1989，6（11）：949-953.

［15］Elias PM，Hatano Y，Williams ML.Basis for the barrier abnormality in atopic dermatitis： Outside-inside-outside pathogenic mechanisms［J］. J Allergy Clin Immunol，2008， 121（6）：1337-1343.

［16］Moncada B， Coca LF， Lücking R. Neotropical members of Sticta（lichenized Ascomycota： Lobariaceae） forming photosymbiodemes，with the description of seven new species［J］. Bryologist， 2013，116（2）：169-200.

［17］Hae-Jin L， Seung-Hun L. Epidermal permeability barrier defects and barrier repair therapy in atopic dermatitis［J］. Allergy Asthma Immunol Res， 2014， 6（4）：276-287.

［18］Fernandes D， Signorini M.Combating photoaging with percutaneous collagen induction［J］. Clin Dermatol， 2008， 26（2）：192-199.

［19］Kalluri H， Kolli CS， Banga AK.Characterization of Microchannels Created by Metal Microneedles： Formation and Closure［J］. Aaps J，2011， 13（3）：473-481.

［20］Yoon J， Son T， Jung B. Enhancement of transdermal delivery of glycerol by micro-needling method combined with sonophoresis［C］. SPIE BiOS： Biomedical Optics. International Society for Optics and Photonics， 2009.

編輯/李陽(yáng)利

Clinical observation of micro-needle therapy in the treatment of refractory melasma

WU Shan-shan1， MAI Yue1， LIU Xiang1， HUANG Ying-yu1， YANG Peng2
（1. Mylike Cosmetic Hospital， Changsha 410007，Hunan，China；2. Mylike Cosmetic Hospital， Shenzhen 518002，Guangdong，China）

ObjectiveTo observe the clinical effect of micro-needle therapy in the treatment of refractory melasma.Methods 39 patients with refractory melasma， by the use of micro-needle therapy，the use of VISIA image analysis system and photos（before and after the treatment） to compare the effect.Results39 refractory melasma patients with micro-needle therapy 6 times， before and after treatment will take photos and MASI scores to compare， and analysis data were statistically analyzed， all patients were improved in different degrees， 11 cases （28.21%） reached more than 75.00% improvement， 16 cases（41.03%） reached more than 50.00% improvement， the general improvement was 51.65%. No patient had severe complications such as pigmentation and hypopigmentation. 39 patients with varying improvement of pore and skin texture.Conclusion Micro-needle therapy is effective， and provides a new method for the treatment of refractory melasma.

micro-needle therapy； melasma； refractory melasma； MASI scores； curative effect

R758.4+2

A

1008-6455（2016）07-0066-03

麥躍，湖南長(zhǎng)沙美萊醫(yī)療美容醫(yī)院副主任醫(yī)師、醫(yī)學(xué)博士；研究方向：皮膚美容；E-mail：112583214@qq.com

2016-05-13

2016-07-01