劉　娟，李　敏，吳　迪，許　陽，張家安，駱　丹，周炳榮

（南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院皮膚科　江蘇　南京　210029）

·皮膚美容·

在彩色多普勒超聲技術指導下使用激光、強脈沖光和聚桂醇注射治療皮膚血管瘤臨床研究

劉娟，李敏，吳迪，許陽，張家安，駱丹，周炳榮

（南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院皮膚科江蘇南京210029）

目的：評價在彩色多普勒超聲技術指導下使用激光、強脈沖光和注射治療皮膚血管瘤的療效和安全性。方法：收集2014年2月-2015年2月在筆者科室門診就診的113例血管瘤患兒，隨機分為兩組。治療A組：常規(guī)彩色多普勒超聲檢查后，按照皮疹深度分成四組：A-1組：21例，深度＜1.2mm，選擇強脈沖光治療；A-2組：28例，深度1.2～3mm，選擇單脈沖的長脈寬1 064nmNd:YAG激光治療；A-3組：30例，深度3～5mm，選擇強脈沖光聯(lián)合單脈沖的長脈寬1 064nmNd:YAG激光治療，以上三組治療間隔時間3～4周，連續(xù)治療5次；A-4組：6例，深度≥5mm，選擇聚桂醇注射治療，治療間隔時間2周，注射2次為1個療程，隨訪觀察3～6月；治療B組：28例，入院后直接使用單脈沖的長脈寬1 064nmNd:YAG激光治療，療程同A組。比較兩組在末次治療后3個月的療效及不良反應。結果：本研究總計入選113例患者，共計128處皮損，未有失訪病例。治療A組總有效率89.6%，治療B組有效率78.1%，差異對比有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；且治療A組的不良反應發(fā)生率低于治療B組。結論：在彩色多普勒超聲技術指導下使用激光、強脈沖光和注射治療嬰幼兒血管瘤療效和安全性優(yōu)于經驗選擇性治療。

彩色多普勒超聲；嬰幼兒血管瘤；Nd:YAG激光；強脈沖光；聚桂醇

血管瘤（hemangioma）是一種以血管內皮細胞增殖為特征的胚胎性良性腫瘤，新生兒早期發(fā)病率5%～10%，在早產兒中可達30%［1-2］。約半數以上的血管瘤可自行消退，部分患者在消退過程中出現(xiàn)反復出血、破潰、組織缺失及瘢痕等并發(fā)癥［3-4］。少數增殖迅速的重癥血管瘤還可能導致嚴重的外形和功能障礙，甚至危及生命，需要積極治療［2］。血管瘤的治療方案多樣，如：手術切除、冷凍和放射性治療，系統(tǒng)口服激素，瘤體內注射聚桂醇、皮質類固醇激素或抗腫瘤藥物等，但目前總體治療效果差強人意，存在各種副作用。脈沖染料激光（PDL）、強脈沖光（IPL）、長脈沖1 064nmNd:YAG激光以及注射治療等，是近年來的重要手段。然而，目前缺乏關于血管瘤治療合理選擇的臨床路徑。在本研究中，筆者引入了彩色多普勒超聲檢查，獲得血管瘤的實體體積、組成及深度，血流速度等瘤體信息，以期在超聲結果的指導下選擇合理的治療參數。

1　資料和方法

1.1一般資料：收治2014年2月-2015年2月至南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院皮膚科門診就診的113例血管瘤患兒。其中女73例，男40例，共計128處皮損，年齡45d～6歲，其中1歲以下的患兒98例，14例患兒為多發(fā)皮損，共計113處皮疹，1～6歲15例，均為單發(fā)皮損；發(fā)病部位：頭面頸部58處，四肢及軀干部70處；經彩色多普勒超聲檢測，病變面積分布為0.2mm×0.2mm～63mm×50mm，皮損深度0.5～9.0mm，血流速度檢測，少數皮損未探及明顯血流，其余分布范圍為4.6～47cm/s，皮損顏色為鮮紅色、紫紅色及深紅色。

入組標準：①臨床明確診斷為血管瘤，無激光治療禁忌證，如：局部出血、潰瘍、感染等；②接受注射治療的患兒無聚桂醇過敏；③過去3個月內未曾接受治療。排除標準：①不符合如上條件的患兒；②接受治療后出現(xiàn)嚴重副作用的患兒，如：嚴重紅斑、瘙癢等情況，退出本研究。所有患兒接受治療前均向其家屬詳細交代治療的不良反應及可能預后，并簽署知情同意書。本研究通過南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2治療方法：患兒門診就診后隨機抽樣編號，根據所編編號進行分組。治療A組：在彩色多普勒超聲（飛利浦iu22）指導下進行治療選擇，探頭頻率為10～12MHz，采用直接探測法，使瘤體充分暴露，進行多個切面掃查，通過超聲聲像圖觀察瘤體大小、形態(tài)及深度。然后通過彩色多普勒超聲觀察瘤體內部和周邊的血流分布情況及血流性質，并且測量血流速度。

依據超聲信息進行分組：A-1組：深度＜1.2mm，選擇強脈沖光（科醫(yī)人公司lumenis one OPT治療頭）治療，選用雙脈沖，第一脈寬3.0ms，第二脈寬3.0ms，脈沖間隔40ms，能量密度14～16J/cm2；A-2組：皮疹深度1.2～3mm，選擇單脈沖的長脈寬1 064nmNd:YAG激光（科醫(yī)人公司lumenis one 長脈寬Nd:YAG治療頭）治療，單脈沖，脈寬12ms，能量88～92J/cm2，治療光斑4～6mm；A-3組：超聲提示皮疹深度3～5mm，或血流速度區(qū)間（15cm/s，30cm/ s）選擇強脈沖光聯(lián)合單脈沖的長脈寬1 064nmNd:YAG激光治療，參數設置同A-1和A-2組。以皮損表面出現(xiàn)青灰色樣改變?yōu)橹委熃K點，以上兩組治療間隔時間3～4周，連續(xù)治療5次；A-4組：深度≥5mm，或血流速度≥30cm/s，選擇聚桂醇注射治療，治療間隔時間2周，每處皮損選取2～3個注射點，每點注射約0.5～0.6ml，進針后有靜脈血回流后緩慢注射，每2周注射1次，注射2次為1個療程，3～6個月后隨訪。

治療B組患兒不進行超聲檢查，選擇單脈沖的長脈寬1 064nm Nd:YAG激光，參數選擇根據既往經驗設置，療程同治療A組。

1.3治療后處理：激光治療后冷敷20～30min，減輕局部潮紅、腫脹反應，后期若出現(xiàn)水皰，囑患者家屬不要刺破，局部保持清潔并外用紅霉素乳膏保護，預防感染，待水皰自行吸收；聚桂醇注射后壓迫數分鐘無血液溢出即可，告知患者注射后可出現(xiàn)局部腫脹，勿揉捏，1～3d可好轉，若局部出現(xiàn)糜爛滲出需及時就診。

1.4療效判定標準：部分患者治療數次后皮損消退，則計入治愈，不再治療，余患者均治療5次，末次治療結束后3個月評估療效，治療效果分為治愈、顯效、有效、無效四級。治愈：血管瘤面積消退≥95%，殘留皮損顏色變淺，局部生理功能正常，無明顯瘢痕，隨訪3個月無復發(fā)；顯效：皮損面積消退60%～94%，或有輕微瘢痕；有效：皮損面積消退20%～59%，或有輕中度瘢痕；無效：皮損消退不明顯，或留明顯瘢痕。有效率=（治愈例數+顯效例數）/病例總數×100%。

1.5安全性評價：通過對患兒家屬的詢問、治療前后體檢發(fā)現(xiàn)不良反應并記錄，如：水皰、腫脹、出血、壞死、結痂、瘢痕等，同時對不良反應進行嚴重程度的評價并分析。不良反應發(fā)生率=不良事件發(fā)生例數/該組病例數×100%。

1.6統(tǒng)計學方法：采用SPSS13.0軟件，采用秩和檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結果

2.1兩組治療效果評價：治療A組：共計85例患者，96處皮損，其中A-1組：21例患者，26處皮疹；A-2組：28例患者，32處皮疹；A-3組：30例患者，32處皮疹；A-4組：6例患者，6處皮疹，治療A組分組的有效率及總有效率見表1。治療B組共計28例患者，32處皮損，見表1。結果顯示，治療A組總體治愈率達到89.6%，對比治療B組78.1%的治愈率，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組典型病例治療前后照片見圖1～2。

圖1A　治療前（A-1組）

圖1B　治療后（A-1組）

圖1C　治療前（A-2組）

圖1D　治療后（A-2組）

圖1E　治療前（A-3組）

　圖1F　治療后（A-3組）

圖1G　治療前（A-4組）

圖1H　治療后（A-4組）

圖2A　胸部血管瘤治療前（B組

圖2B　治療后（B組）

表1　A、B兩組血管瘤患兒治療結束后3個月療效比較　［處（%）］

2.2不良反應評價：不良反應包括水皰、感染、色素改變、瘢痕及出血等，其中治療后主要不良反應為水皰、色素改變及瘢痕形成，見表2，治療A組激光和強脈沖光治療的各項不良反應發(fā)生率（水皰20.0%，色素改變48.9%，瘢痕16.7%）均低于治療B組（水皰21.7%，色素改變60.4%，瘢痕25.0%）。治療A-3組中1例感染的發(fā)生與治療后護理不當有關，外用百多邦乳膏后得以控制。A-4組患兒僅6例，色素改變1例（16.7%）、瘢痕2例（33.3%），1例出血（16.7%）的患兒在壓迫止血并告知患兒家屬勿揉捏后恢復。

表2　A、B組兩組治療后不良反應統(tǒng)計　　　　?。ㄌ帲?/p>

3　討論

激光技術的問世為血管瘤的治療提供了一種嶄新的重要手段。1989年出現(xiàn)的脈沖染料激光（PDL）由于安全、有效等特點，使血管性疾病的治療發(fā)生革命性突破，但由于波長太短，其穿透深度有限，且脈寬時間太短，易造成血管破裂和出血，導致瘢痕產生［5］。

近年發(fā)展起來的現(xiàn)代激光與強脈沖光技術因其治療的微創(chuàng)性或無創(chuàng)性，被用于血管瘤的干預治療［6］：①強脈沖光是由非相干多色性光源發(fā)射的波長515～1200nm的光，較長脈寬使所發(fā)出的高能量密度均勻加熱血管，多個脈沖使表皮冷卻而熱量保留于深部血管致其損傷；②長脈寬Nd:YAG激光的波長1 064nm是氧合血紅蛋白的又一吸收峰，其最大穿透深度可達皮膚5～7mm，從而能被較深靶組織中氧合血紅蛋白吸收，使血管內皮細胞壞死變性；③有理論研究結果表明，當血紅蛋白吸收一定激光能量后會轉變成高鐵血紅蛋白，再使用1 064nm激光進行照射，可使血紅蛋白的吸收增達3～5倍，如此可以下調Nd:YAG使用的能量，保證療效的同時降低了副作用［7］；④對累及皮下過深的瘤體，激光及強脈沖光的作用難以到達，效果較差，選用聚桂醇注射治療可以有效達到治療目的，聚桂醇注入到靶血管，直接損傷血管內皮細胞，致血管閉塞［8］。上述理論指導了血管瘤治療中強脈沖光、1 064nm激光和注射治療的作用靶組織和治療原理的依據支持。但關于治療參數的選擇，是否聯(lián)合應用，如何在眾多可選治療方案中獲取合理的個體化治療方案是本課題主要探討的問題。

彩色多普勒超聲檢查可以對血管瘤的實體體積、組成及深度，血管分布、走向及類型，血流速度等進行全面探查和評估，而且該技術無創(chuàng)傷、安全、簡便，早在1984年即用于血管瘤的診斷［9］。國內外已有關于血管瘤超聲顯像的文獻報道［10-13］，但目前尚無根據血管瘤的彩色超聲顯像特點來定量分析和用于指導血管瘤治療的報道。在本課題中，筆者先行超聲檢查，根據瘤體的皮下深度確定治療的分組，再根據血流速度，血管的直徑等信息對激光的參數，如脈寬、脈沖間隔及能量設置進行調整，有針對性地對血管瘤的每個治療靶點進行破壞，取得了很好療效，且避免了患兒接受不必要的聯(lián)合治療，減輕了患兒痛苦。以往的研究也表明，在了解血管瘤信息后使用激光治療，可達到不錯療效。李為儒等［14］使用彩色B超檢查，將皮膚血管瘤分為淺表型及深淺混合型血管瘤，使用不同方案進行治療，血管瘤的治愈率分別達88.4%，78.4%。對比直接行激光治療69%的療效［15］明顯提高。而本研究中更為細致地分析了瘤體信息，從而按照該信息制定了相應治療方案，其總有效率（89.5%）更優(yōu)于既往所報道的療效，也優(yōu)于本課題中直接行Nd:YAG激光治療的療效（71.9%）。此外，經過超聲檢查后，筆者掌握了血管瘤的信息，再行激光治療時并非盲目用力，力求達到治療效果的同時，避免治療過度傷及正常組織而導致多種不良反應，如：紅斑、腫脹甚至瘢痕的產生。

綜上所述，筆者建議在血管瘤治療前，使用彩色多普勒超聲對瘤體進行全面客觀的評估，如此可輔助選擇激光儀器及治療參數，提高血管瘤治療的有效率，降低治療后不良反應發(fā)生率。

［1］Kilcline C，F(xiàn)rieden IJ.Infantile hemangiomas：how common are they？ A systematic review of the medical literature ［J］.Pediatr Dermatol，2008，25（2）：168-173.

［2］Alcantara-Gonzalez JP，Boixeda MT，Truchuelo-Diez，et al.Infantile hemangiomas treated by sequential application of pulsed dye laser and Nd：YAG laser radiation：a retrospective study ［J］.Actas Dermosif iliogr，2013，104（6）：504-511.

［3］Bauland CG，Luning TH，Smit JM，et al.Untreated hemangiomas：growth pattern and residual lesions ［J］.Plast Reconstr Surg，2011，127（4）：1643-1648.

［4］Luu M，F(xiàn)rieden IJ.Haemangioma：clinical course，complications and management ［J］.Br J Dermatol，2013，169（1）：20-30.

［5］Harikrishna B，Ganesh A，Al-Zuahibi S，et al.Oral propranolol for the treatment of periorbital infantile hemangioma：a preliminary report from oman［J］.Middle East Afr J Ophthalmol，2011，18（4）：298-303.

［6］Astner S，Anderson RR.Treating vascular lesions［J］.Dermatol Ther，2005，18（3）：267-281.

［7］Landthaler M，Hohenleutner U.Laser therapy of vascular lesions［J］. Photedennatol Photoirnmunol Photomed，2006，22（6）：324-332.

［8］Ouvry P，Allaert FA，Desnos P，et al.Efficacy of polidocanol foam versus liquid in sclerotherapy of the great saphenous vein：a multicentre randomised controlled trial with a 2-year follow-up ［J］. Eur J Vasc Endovasc Surg，2008，36（3）：366-370.

［9］Miyatake K，Okamoto M，Kinoshita N，et al.Clinical applications of a new type of real-time two-dimensional Doppler flow imaging system［J］.Am J Cardiol，1984，54（7）：857-868.

［10］Zvulunov AC，McCuaig IJ，F(xiàn)rieden，et al.Oral propranolol therapy for infantile hemangiomas beyond the proliferation phase：a multicenter retrospective study ［J］.Pediatr Dermatol，2011，28（2）：94-98.

［11］Wortsman X，Wortsman J，Arellano J，et al.Pilomatrixomas presenting as vascular tumors on color Doppler ultrasound［J］.J Pediatr Surg，2010 ，45（10）：2094-2098.

［12］Lee GK，Suh KJ，Lee JH，et al.Lobular capillary hemangioma in the soft tissue of the finger：sonographic findings［J］.Skeletal Radiol，2010，39（11）：1097-1102.

［13］張梅，豐玉榮，榮輝，等.皮膚軟組織血管瘤的高頻超聲及彩色多普勒顯像特點［J］.實用皮膚病學雜志，2011，4（3）：149-152

［14］李為儒，林湘群，肖學敏. 強脈沖光及Nd:YAG（1 064nm）激光治療皮膚血管瘤療效觀察［J］. 中國美容醫(yī)學，2012，21（1）：89-90.

［15］黃海，張建平，高進，等.強脈沖光治療儀治療血管性皮膚病135例臨床觀察［J］.中國美容醫(yī)學，2002，11（4）：318-319.

編輯/李陽利

Clinical effcacy and safety of the use of the laser， intense pulsed light（IPL） and injection in the treatment of infantile hemangioma under the guidance of color Doppler ultrasound

LIU Juan， LI Min， WU Di， XU Yang， ZHANG Jia-an， LUO Dan， ZHOU Bing-rong
（Department of Dermatology，The First Affliated Hospital of Nanjing Medical University， Nanjing 210029，Jiangsu，China）

ObjectiveTo Evaluation of the effcacy and safety of laser， intense pulsed light and injection in the treatment of infantile hemangioma under the guidance of color Doppler ultrasound technology.MethodsFrom February 2014 to February 2015 in outpatients with a total of 113 cases of hemangioma in children， were randomly divided into two groups， treatment group A： conventional color Doppler ultrasound examination， according to the depth of rash is divided into the following several groups： A-1 group （21 cases） depth is less than 1.2mm， the selection of strong pulse light treatment group （A-2； 28 cases）： depth of 1.2-3mm， select the 1 064 nmNd：YAG long pulse laser pulse therapy； group A-3 （30 cases）： the depth of 3-5mm，the selection of strong pulse 1 064 nmNd：YAG long pulse laser light treatment combined with single pulse， the above three groups treatment interval of 3-4 weeks， continuous treatment of 3-5 times （group A-4； 6 cases）： depth more than 5mm， choice of lauromacrogol injection therapy， 2 weeks treatment interval， injection of two times for a course of treatment， three months to six months follow-up. Treatment of B group （28 cases）： Treatment with long pulse width 1 064 nmNd：YAG laser of single pulse. The effcacy and adverse reactions of the three groups after two months of treatment were compared.ResultsTotal of 113 patients were enrolled in this study， a total of 128 cases of skin rash. The effective rate of A group was 89.6%， the effective rate of treatment group was 78.1%， the difference was statistically signifcant （P＜0.05）， and the incidence of adverse reactions in treatment of A group was lower than that in B group.ConclusionThe effcacy and safety of pulsed light and injection in the treatment of cutaneous hemangioma with the use of laser， intense pulsed light and injection in color Doppler ultrasound are superior to those of experience in the treatment of infantile hemangioma.

Color Doppler ultrasound； infantile hemangioma； Nd：YAG laser； intense pulsed light（IPL）； lauromacrogol

R732.2

A

1008-6455（2016）07-0054-04

國家自然科學基金（81573072，81301384）

駱丹，教授、主任醫(yī)師、博士生導師；E-mail：daniluo2005@163.com

2016-04-14

2016-06-01