于淼淼，張艷梅，楊　露，劉錦霞，吳元赭

(南京軍區(qū)總醫(yī)院婦產(chǎn)科,江蘇 南京 210008)

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改良盆底重建術對治療女性壓力性尿失禁的效果

于淼淼，張艷梅，楊露，劉錦霞，吳元赭

(南京軍區(qū)總醫(yī)院婦產(chǎn)科,江蘇 南京 210008)

目的探討改良盆底重建術對治療女性壓力性尿失禁的效果。方法選擇2014年1月至2015年1月在南京軍區(qū)總醫(yī)院接受手術治療的伴有盆底脫垂的壓力性尿失禁女性患者65例為研究對象，對伴有盆底脫垂的壓力性尿失禁女性患者實施改良盆底重建術，進行療效評估和1年的隨訪，并對結果進行分析。結果所有65例患者均順利完成手術，手術時間為(82.14±23.65)min，出血量為(57.14±14.22)mL；手術成功率達100%。有63例患者達到遠期治愈，總治愈率為96.92%，患者總體滿意率為100%。術后隨訪1年，結果顯示患者手術后性生活滿意度、生活質(zhì)量、社交情況、排尿情況、情緒影響等明顯得到改善(t值分別為2.160、7.555、10.092、12.067、20.688，均P<0.05)；術后Grouts-Blaivas評分，65例患者尿失禁癥狀明顯改善，有2例患者劇烈活動偶有漏尿。術后盆腔器官脫垂評分(POP-Q)分度評價，無脫垂者62例，Ⅰ度脫垂者3例。65例患者術后早期并發(fā)癥主要有：股部疼痛8例，發(fā)生率為12.31%；排尿困難5例，發(fā)生率7.69%；排尿姿勢改變4例，發(fā)生率6.15%。結論改良盆底重建手術能夠有效維持腹壓增加時的尿道閉合壓，避免壓力性尿失禁發(fā)生，手術具有操作簡單、并發(fā)癥少、安全可靠等優(yōu)點。

尿失禁；壓力性；改良盆底重建術；近期療效；遠期療效

[Key words]urinary incontinence; stress; modified pelvic floor reconstruction; short-term efficacy; long-term efficacy

壓力性尿失禁是指噴嚏、咳嗽等腹壓增高時出現(xiàn)不自主的尿液自尿道外口滲漏。壓力性尿失禁是女性最常見的泌尿系統(tǒng)疾病類型之一，中國成年女性壓力性尿失禁患病率為30.9%，且隨著年齡的增長而增加[1]。該病嚴重影響了患者的工作和日常生活。有研究表明，壓力性尿失禁女性患者多數(shù)伴有盆底肌肉松弛，各種損傷或張力減低時可影響盆底肌肉、筋膜和子宮韌帶的功能作用，導致尿道閉合功能障礙，引起壓力性尿失禁或?qū)е屡璧灼鞴倜摯筟2]。隨著對盆底解剖結構的研究不斷深入、手術器械的不斷更新和新修補材料的應用，盆底重建技術得到了廣泛的應用，且取得較好的臨床效果[3-4]。本研究對65例伴有盆底脫垂的壓力性尿失禁女性患者實施改良盆底重建術，取得了較好的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1材料與方法

1.1一般材料

選擇2014年1月至2015年1月在南京軍區(qū)總醫(yī)院接受手術治療的伴有盆底脫垂的壓力性尿失禁女性患者65例作為研究對象，患者盆腔器官脫垂評分(POP-Q)均為Ⅱ～Ⅳ度(按脫垂最重部位)，且均為初次手術治療?；颊吣挲g46～75歲，平均(55.8±6.9)歲，病程3～14年，平均(6.4±2.5)年，產(chǎn)次1～7次，平均(3.3±1.6)次，盆腔器官脫垂程度：Ⅱ度24例，Ⅲ度26例，Ⅳ度15例。

1.2方法

1.2.1術前準備

對65例患者手術前均行盆腔超聲檢查、測定殘余尿、宮頸細胞學檢查、尿動力學檢查等。囑患者術前3天使用高錳酸鉀進行坐浴(1:5 000)，絕經(jīng)患者術前給予雌二醇軟膏陰道局部涂抹5～7天。

1.2.2手術步驟

采用連續(xù)硬膜外麻醉和腰麻方法，待患者完全麻醉后，根據(jù)手術操作步驟對患者進行盆底改良重建手術，分別從以下3個水平進行手術治療：①修復第一水平缺陷。對有宮頸延長或子宮有病變的患者進行宮頸部分切除手術或全子宮切除術；②修復第二水平缺陷。從陰道旁修補加強第二水平的支持，在陰道前壁黏膜下層注射副腎上腺素鹽水(1:250)20～40mL形成水墊，縱向切開陰道前壁黏膜，分別向側方和上、下方進行分離，手術過程中注意傷及血管和神經(jīng)，分離至恥骨后間隙即可。使用7號縫合線將尿道膀胱與一側腱弓進行縫合，縫合1針即可，留線；在同側坐骨棘前1cm腱弓處進行縫合，縫合2針即可，留線；在上述兩根縫合線之間按順序縫合3～4針，每針間距為1～1.5cm，留線；采用上述相同的縫合方法對兩側腱弓進行縫合，待完全縫合后，再分別從兩側尿道膀胱連接處開始，將上述縫合留下的縫合線，帶針穿過與其平行的盆腔缺陷筋膜的邊緣、附近的陰道黏膜下組織以及膀胱筋膜，將所有縫合線完全縫合好后，自上而下逐漸進行打結，逐漸將陰道兩側的缺陷完全閉合，膨出的膀胱被縮回、抬高。同法處理陰道后壁，分離寬度根據(jù)陰道后壁膨出的程度及性生活要求而定，暴露兩側肛提肌，同樣用7號絲線縫合兩側盆側壁筋膜關閉后壁缺陷，7號絲線縫合肛提肌，對陰道前后壁黏膜均用2-0號可吸收線連續(xù)鎖邊縫合。對需子宮切除或?qū)m頸部分切除者先行子宮手術后再行陰道壁修補；③修復會陰體加固第三水平。檢查患者是否合并有陳舊性會陰裂傷，首先對會陰瘢痕組織進行修復，抬高會陰體，使用可吸收的1號縫合線進行會陰皮下組織縫合，使用3-0號縫合線進行會陰皮膚縫合。

1.2.3術后隨訪

術后6個月內(nèi)為近期，每月隨診1次；6個月后為遠期，每3個月隨診1次。

1.3評價標準

1.3.1主觀指標

以術前和術后性生活滿意度、社交情況、排尿情況、脫垂程度及情緒影響5個方面總分作為患者評價手術療效的主觀指標。

1.3.2盆腔器官脫垂分度標準

0度，無脫垂；Ⅰ度，范圍大于0級，脫垂最遠端在處女膜緣內(nèi)側，距離處女膜緣>1cm；Ⅱ度，脫垂的最遠端在處女膜緣內(nèi)側或外側，距離處女膜緣1cm以內(nèi)；Ⅲ度，脫垂最遠端在處女膜緣外側，距離處女膜緣>1cm；Ⅳ度，下生殖道全程外翻，脫垂最遠端>陰道總長度(total vaginal length，TVL)2cm。

1.3.3 Grouts-Blaivas評分標準

評分標準包括排尿情況、尿墊試驗、尿失禁癥狀等三方面內(nèi)容，①排尿情況：0分為患者未出現(xiàn)尿失禁，1分為患者發(fā)生尿失禁次數(shù)為1～2次，2分為患者發(fā)生尿失禁次數(shù)≥3次；②尿墊試驗：0分為尿墊總質(zhì)量≤8g，1分為尿墊總質(zhì)量9～20g，2分為尿墊總質(zhì)量>20g；③尿失禁癥狀：0分是患者治療后認為效果滿意，1分是患者治療后效果認為得到改善，2分是患者治療未達到預期效果，治療失敗。三方面評分總和等于0分為治愈；總和等于1～2分為改善良好；總和等于3～4分為改善中等；總和等于5分為改善較差；總和等于6分為失敗。

1.4統(tǒng)計學方法

使用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料使用均數(shù)±標準差表示，術前、術后比較采用配對t檢驗，檢驗水準α=0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1患者手術治療效果

所有65例患者均順利完成手術，手術時間為62～106min，平均(82.14±23.65)min；出血量為43.12～71.45mL，平均出血量(57.14±14.22)mL；65例患者經(jīng)過改良盆底重建術治療后臨床癥狀得到糾正，手術成功率達100%。有63例患者達到遠期治愈，總治愈率為96.92%，2例患者手術出現(xiàn)尿頻、尿急等臨床癥狀，腹壓增加下偶爾出現(xiàn)尿漏，但尿失禁癥狀得到明顯改善，患者總體滿意率為100%。術后隨訪1年，患者手術后性生活滿意度、生活質(zhì)量、社交情況、排尿情況、情緒影響明顯得到改善(均P<0.05)，見表1；術后Grouts-Blaivas評分，65例患者尿失禁癥狀明顯改善，有2例患者劇烈活動偶有漏尿，見表2。術后POP-Q分度評價，無脫垂者62例，Ⅰ度脫垂者3例，見表3。

2.2患者近期和遠期并發(fā)癥發(fā)生情況

有8例患者出現(xiàn)股部疼痛，發(fā)生率占12.31%；有5例患者出現(xiàn)排尿困，發(fā)生率占7.69%；排尿姿勢改變4例，發(fā)生率占6.15%。對65例患者未觀察到遠期并發(fā)癥。

評價指標術前術后tP性生活滿意度3.64±2.214.52±2.432.1600.031生活質(zhì)量5.63±2.338.62±2.187.5550.000社交情況4.21±1.957.54±1.6210.0920.000排尿情況4.36±2.118.36±1.6412.0670.000情緒影響5.79±1.640.55±1.2220.6680.000

評分(分)術后24小時(n=65)術后6個月(n=65)術后12個月(n=65)065(100.00)63(96.92)63(96.92)1～202(3.08)2(3.08)3～40005～6000

表365例患者術前術后POP-Q分度[n(%)]

Table 3POP-Q division of 65 cases before and after operation [n(%)]

POP-Q分度術前(n=65)術后6個月(n=65)術后12個月(n=65)0062(95.38)60(92.31)Ⅰ03(4.62)5(7.69)Ⅱ24(36.92)00Ⅲ26(40.0)00Ⅳ15(23.08)00

3討論

3.1改良盆底重建術的治療機制

壓力性尿失禁的發(fā)生機制復雜多樣，盆底整體理論顯示尿道下支持的穩(wěn)定對壓力性尿失禁的影響比膀胱頸在腹內(nèi)的位置更為重要。盆底整體理論認為尿道的閉合主要是通過以下機制完成[5-6]：前恥尾肌托起陰道前壁壓迫尿道；膀胱頸被以陰道為基礎的向后下的收縮所關閉；盆底肛提肌板在自主控制下，向上牽拉吊床結果，關閉膀胱頸。陰道前壁的缺陷導致這些力量的消散，不能有效地維持腹壓增加時的尿道閉合壓，導致壓力性尿失禁發(fā)生。臨床上治療盆腔臟器脫垂的方法比較多，陰道前壁修補手術只考慮病變組織，未從整體上考慮盆腔手術，缺乏穩(wěn)固的支撐點，臨床治療效果持久性較差，手術失敗率較高。改良盆底重建技術通過不可吸收的縫合線把陰道前壁較為薄弱的部位固定于兩側恥骨降支，起到上提脫垂的陰道前壁，提高盆底筋膜張力，將盆底器官恢復到正常的解剖位置，糾正了盆底缺陷，達到對盆底修復的作用[7]。該手術方式有利于恢復陰道正常軸向，避免腹壓增大時導致后壁脫垂復發(fā)，對陰道后壁進行修補時，不會引起術后陰道狹窄。改良盆底重建手術基于盆底整體理論基礎上，有效地解決了盆底器官脫垂的臨床癥狀，同時對陰道前壁缺陷進行修補，有效地改善了患者尿道閉合狀態(tài)，減少了尿失禁的發(fā)生。同時，減少了陰道前壁松軟組織膨出。如不進行前壁修補可能會導致手術后尿道發(fā)生折疊引起排尿不暢和膀胱活動過度等問題[8-9]。

3.2改良盆底重建術能改善壓力性尿失禁癥狀

本組對65例患者均采取改良盆底重建技術治療，術后進行12個月的隨訪，尿失禁遠期治愈63例，總治愈率為96.92%，患者總體滿意率為100%。其提示改良盆底重建技術能改善壓力性尿失禁。改良盆底重建技術采用不可吸收縫線合縫合陰道側壁已損傷的筋膜、形成新的堅固的陰道前后壁，承托盆腔臟器，使其恢復到正常的解剖位置，增強了尿道中段的支撐，在腹壓增加情況下能為盆底器官提供支撐作用，有效阻止膀胱頸、后尿道發(fā)生下移和膀胱頸開放[10]。同時使尿失禁患者尿道與膀胱底夾角恢復正常，改善了尿失禁癥狀。

3.3改良盆底重建術對患者近期和遠期并發(fā)癥發(fā)生情況的分析

本組65例患者術后有8例出現(xiàn)股部疼痛，均在1周內(nèi)自行緩解，主要原因分析：手術過程中的縫合針穿刺縫合過程中需要穿刺周圍組織，導致組織水腫而牽拉神經(jīng)，引起手術部位疼痛，手術后隨著傷口損傷得到有效愈合，水腫消退，患者疼痛癥狀得到有效改善[11-12]。本組有5例患者出現(xiàn)排尿困難，4例排尿姿勢發(fā)生改變，通過對癥支持治療，患者癥狀得到明顯好轉。對65例患者術后進行隨訪12個月，未觀察到復發(fā)病例，患者總體滿意率為100%，主要原因分析：在治療尿失禁術同時糾正陰道脫垂，能更有效地預防術后尿失禁復發(fā)[13]。

改良盆底重建手術能夠有效維持腹壓增加時的尿道閉合壓，避免壓力性尿失禁發(fā)生，手術具有操作簡單、并發(fā)癥少、安全可靠等優(yōu)點，值得臨床推廣使用。

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[專業(yè)責任編輯：任慕蘭]

【婦女生殖健康研究】

Effect of improved pelvic floor reconstruction on the treatment of female stress urinary incontinence

YU Miao-miao, ZHANG Yan-mei, YANG Lu, LIU Jin-xia, WU Yuan-zhe

(Department of Obstetrics and Gynecology, Nanjing General Hospital of Nanjing Military Region, Jiangsu Nanjing 210008, China)

Objective To investigate the effect of improved pelvic floor reconstruction on female stress urinary incontinence. Methods Sixty-five patients who had stress urinary incontinence with pelvic floor prolapse received surgeries in Nanjing General Hospital from January 2014 to January 2015, and they were selected as the subjects to receive the improved pelvic floor reconstruction surgeries. The therapeutic effects were evaluated and 1-year follow-up was conducted. Results The surgeries of 65 cases were successfully completed. The operation time was 82.14±23.65min, and the amount of bleeding was 57.14±14.22mL. The surgical success rate was 100%. Totally 63 cases obtained long-term cure, and the total cure rate was 96.92%. The total satisfaction rate was 100%. One-year follow-up showed that the postoperative sexual life satisfaction, quality of life, social situation, micturition situation, and emotional of patients were obviously improved (tvalue was 2.160, 7.555, 10.092, 12.067 and 20.688, respectively, allP<0.05). The postoperative Grouts-Blaivas score showed the symptoms of incontinence of the cases were obviously improved, and among them 2 cases occasionally presented leakage of urine when doing intense activities. According to postoperative pelvic organ prolapse quantitive (POP-Q) examination, there were 62 cases without prolapse and 3 cases of grade I. The complications in early postoperative period mainly included femoral pain in 8 cases with the incidence of 12.31%, difficulty in urination in 5 cases with the incidence of 7.69%, and micturition posture change in 4 cases with the incidence of 6.15%. Conclusion The modified pelvic floor reconstruction can effectively maintain the urethral closure pressure when the abdominal pressure is increased and avoid stress urinary incontinence, which has the advantages of simple operation, fewer complications, safety and reliability.

2016-03-11

于淼淼(1976-)，女，主治醫(yī)師，主要從事婦產(chǎn)科臨床工作。

劉錦霞，副主任醫(yī)師。

10.3969/j.issn.1673-5293.2016.08.041

R713

A

1673-5293(2016)08-1024-03