張海防，吳　起

(山東省濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院，山東 濟(jì)寧 272011)

?

兒童先心病介入治療的常見(jiàn)并發(fā)癥及心律失常類型分析

張海防，吳起

(山東省濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院，山東 濟(jì)寧 272011)

目的分析兒童先心病介入治療的常見(jiàn)并發(fā)癥及心律失常類型。方法選取2010年1月至2014年12月濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院收治的先心病并行介入治療的患兒490例，收集及分析患兒術(shù)后1年內(nèi)發(fā)生的并發(fā)癥及心律失常情況。結(jié)果490例患兒的并發(fā)癥發(fā)生率為7.8%(38/490)，其中房間隔缺損患兒為8.1%(12/149)、室間隔缺損患兒為12.1%(17/140)、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉患兒為13.0%(7/54)、肺動(dòng)脈瓣狹窄患兒為1.4%(2/147)。嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率為3.7%(18/490)，其中房間隔缺損患兒為3.4%(5/149)、室間隔缺損患兒為5.0%(7/140)、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉患兒為9.3%(5/54)、肺動(dòng)脈瓣狹窄患兒為0.7%(1/147)。房間隔缺損患兒心律失常發(fā)生率為5.4%(8/149)、室間隔缺損患兒為9.3%(13/140)、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉患兒為1.9%(1/54)。死亡1例。結(jié)論介入治療兒童先心病時(shí)，嚴(yán)格掌控適應(yīng)癥、注意操作規(guī)范、術(shù)后定期隨訪，及時(shí)發(fā)現(xiàn)及治療術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥，有利于提高患者的預(yù)后。

先天性心臟??；介入治療；并發(fā)癥；心律失常

[Abstract]Objective To analyze the common complications and types of arrhythmia in children with congenital heart disease (CHD)in interventional therapy. Methods Totally 490 cases of CHD visiting the First People’s Hospital of Jining City from January 2010 to December 2014 were selected. Those children’s situation of complications and arrhythmia occurring in 1 year after operation were collected and analyzed. Results The occurrence rate of complications among 490 children was 7.8% (38/490), including 8.1% (12/149) of children with atrial septal defect,12.1% (17/140) with ventricular septal defect, 13.0% (7/54)with catheter arterial arteriosus , and 1.4% (2/147) with pulmonary valve stenosis.The incidence of severe complications was 3.7% (18/490), including 3.4%(5/149)of children with atrial septal defect,5.0%(7/140) with ventricular septal defect , 9.3%(5/54) with catheter arterial arteriosus, and 0.7% (1/147)with pulmonary valve stenosis. The incidence of arrhythmia in the patients with atrial septal defect was 5.4% (8/149),that was 9.3%(13/140)in patients with ventricular septal defect and 1.9%(1/54) in cases with catheter arterial arteriosus.There was 1 case of death. Conclusion In applying interventional treatment for CHD in children, it is significant to strictly control the indications, follow the operating norms, and conduct regular follow-ups, so as to timely detect and treat intraoperative and postoperative complications, which is conducive to improving the prognosis of patients.

[Key words]congenital heart disease (CHD); interventional treatment; complication;arrhythmia

先天性心臟病(congenial heart disease，CHD)為一類常見(jiàn)的兒科疾病，隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，介入技術(shù)及介入器材不斷完善更新，介入治療在先天性心臟病的上的應(yīng)用越來(lái)越廣泛，其主要優(yōu)點(diǎn)為創(chuàng)傷小，已取代傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)成為治療大部分先心病的主要治療方法[1]。同時(shí)，介入治療可為部分患者帶來(lái)心律失常、心包壓塞、降主動(dòng)脈狹窄等嚴(yán)重并發(fā)癥，影響了患者的預(yù)后。本研究探討了490例兒童房間隔缺損、室間隔缺損、肺動(dòng)脈瓣狹窄、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉四類常見(jiàn)的先天性心臟病介入治療后常見(jiàn)并發(fā)癥及心律失常類型，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料及方法

1.1一般資料

選取2010年1月至2014年12月山東省濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院收治的房間隔缺損(149例)、室間隔缺損(140例)、肺動(dòng)脈瓣狹窄(54例)、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉(147例)先心病并行介入治療的兒童患者490例。

1.2研究方法

1.2.1介入治療方法

所有患者于局麻下或靜脈復(fù)合麻醉下行股動(dòng)脈穿刺或/和股靜脈穿刺，穿刺成功后予100IU/kg肝素。室間隔缺損、房間隔缺損采用蘑菇傘封堵法；肺動(dòng)脈狹窄采用肺動(dòng)脈瓣球囊擴(kuò)張術(shù)采用單球囊法；動(dòng)脈導(dǎo)管未閉采用蘑菇傘封堵法或彈簧圈封堵法[2]。

1.2.2復(fù)查及隨訪

所有患者術(shù)后1、3、6、12個(gè)月定期返院復(fù)查，復(fù)查項(xiàng)目為超聲心動(dòng)圖及心電圖。收集及分析患者術(shù)后1年內(nèi)發(fā)生的介入治療后出現(xiàn)的并發(fā)癥。

1.2.3嚴(yán)重并發(fā)癥定義

嚴(yán)重功能障礙遺留，將有潛在不良預(yù)后，需要外科手術(shù)及介入處理的并發(fā)癥[3]，包括：①嚴(yán)重心律失常：室顫、Ⅱ度及Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯、左前分支阻滯+完全右束支傳導(dǎo)阻滯、完全性左束支傳導(dǎo)阻滯、病態(tài)竇房結(jié)綜合征等；②封堵器脫載/脫落；③心包壓塞；④降主動(dòng)脈或/和分支肺動(dòng)脈狹窄；⑤中度以上三尖瓣關(guān)閉不全或/和狹窄；⑥溶血、血管并發(fā)癥、心跳呼吸驟停、腦梗死、死亡等。按照并發(fā)癥發(fā)生時(shí)期分為：①早期并發(fā)癥：術(shù)后1周內(nèi)出現(xiàn)的并發(fā)癥；②遲發(fā)并發(fā)癥：術(shù)后1周后出現(xiàn)的并發(fā)癥。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo)

包括所有患者的介入治療后出現(xiàn)的并發(fā)癥，包括心律失常、心包壓塞、主動(dòng)脈瓣反流、降主動(dòng)脈狹窄、分支肺動(dòng)脈狹窄、三尖瓣狹窄或關(guān)閉不全(中度以上)、封堵器脫載或脫掉、殘余缺損分流超過(guò)2mm、股動(dòng)脈血栓形成、股動(dòng)靜脈瘺、機(jī)械性溶血、死亡等。

2結(jié)果

2.1 四種先心病介入治療的所有并發(fā)癥分析

490例先心病患兒介入治療后所有并發(fā)癥發(fā)生率為7.8%(38/490)，其中房間隔缺損患兒介入治療并發(fā)癥發(fā)生率為8.1%(12/149)、室間隔缺損患兒12.1%(17/140)、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉患兒13.0%(7/54)、肺動(dòng)脈瓣狹窄患兒1.4%(2/147)。見(jiàn)表1。

表1四種先心病介入治療的所有并發(fā)癥[n(%)]

Table 1 All complications of interventional treatment of 4 kinds of CHD[n(%)]

并發(fā)癥房間隔缺損室間隔缺損動(dòng)脈導(dǎo)管未閉肺動(dòng)脈瓣狹窄總例數(shù)(n)14914054147心律失常8(5.4)13(9.3)1(1.9)0心包壓塞001(1.9)1(0.7)主動(dòng)脈瓣反流01(0.7)00降主動(dòng)脈狹窄001(1.9)0分支肺動(dòng)脈狹窄001(1.9)0三尖瓣狹窄或關(guān)閉不全(中度以上)01(0.7)00封堵器脫載或脫掉1(0.7)000殘余缺損分流超過(guò)2mm2(1.3)1(0.7)1(1.9)0股動(dòng)脈血栓形成001(1.9)0股動(dòng)靜脈瘺1(0.7)001(0.7)機(jī)械性溶血01(0.7)00死亡001(1.9)0合計(jì)12(8.1)17(12.1)7(13.0)2(1.4)

2.2 四種先心病介入治療的嚴(yán)重并發(fā)癥分析

490例先心病患兒介入治療后嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率為3.7%(18/490)，其中房間隔缺損患兒介入治療并發(fā)癥發(fā)生率為3.4%(5/149)、室間隔缺損患兒5.0%(7/140)、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉患兒9.3%(5/54)、肺動(dòng)脈瓣狹窄患兒0.7%(1/147)。嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生在術(shù)中3例、術(shù)后1周內(nèi)11例、術(shù)后1周以上4例。房間隔缺損介入術(shù)中出現(xiàn)封堵器脫落，通過(guò)圈套器將其取出，術(shù)后出現(xiàn)封堵器脫載或脫落者采用外科手術(shù)取出封堵器并行缺損修補(bǔ)術(shù)；股動(dòng)脈血栓形成患兒通過(guò)局部注射尿激酶進(jìn)行溶栓治療或行股動(dòng)脈切開(kāi)取栓術(shù)；殘余缺損分流超過(guò)2mm合并機(jī)械性溶血患兒通過(guò)導(dǎo)管將彈簧栓子取出；降主動(dòng)脈狹窄及分支肺動(dòng)脈狹窄患兒通過(guò)外科手術(shù)取出封堵器并結(jié)扎；三尖瓣狹窄或關(guān)閉不全(中度以上)患兒外科手術(shù)取出封堵器后行缺損修補(bǔ)術(shù)+三尖瓣成形術(shù)；心包壓塞患兒行心包開(kāi)窗引流術(shù)。余出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥患兒經(jīng)內(nèi)科對(duì)癥治療后癥狀可緩解。1例患兒因先天性淋巴回流障礙引起術(shù)后發(fā)生大量乳糜性心包積液，最后因間質(zhì)性肺水腫進(jìn)展及呼吸衰竭死亡。見(jiàn)表2。

表2四種先心病介入治療的嚴(yán)重并發(fā)癥[n(%)]

Table 2Severe complications of interventional therapy in 4 kinds of CHD[n(%)]

嚴(yán)重并發(fā)癥房間隔缺損室間隔缺損動(dòng)脈導(dǎo)管未閉肺動(dòng)脈瓣狹窄總例數(shù)(n)14914054147心律失常3(2.0)5(3.6)00心包壓塞001(1.9)1(0.7)降主動(dòng)脈狹窄001(1.9)0分支肺動(dòng)脈狹窄001(1.9)0三尖瓣狹窄或關(guān)閉不全(中度以上)01(0.7)00封堵器脫載或脫落1(0.7)000股動(dòng)脈血栓形成001(1.9)0股動(dòng)靜脈瘺1(0.7)000機(jī)械性溶血01(0.7)00死亡001(1.9)0合計(jì)5(3.4)7(5.0)5(9.3)1(0.7)

2.3 三種先心病介入治療的心律失常類型分析

房間隔缺損患兒介入治療心律失常發(fā)生率為5.4%(8/149)、室間隔缺損患兒9.3%(13/140)、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉患兒1.9%(1/54)。心律失常發(fā)生在術(shù)中1例、術(shù)后1周內(nèi)20例、術(shù)后1周以上1例。術(shù)中出現(xiàn)的心律失常為Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯，主要出現(xiàn)在封堵器放置時(shí)，將封堵器收回后患兒心律恢復(fù)竇性，未繼續(xù)行介入治療。術(shù)后1周內(nèi)出現(xiàn)的心律失常以術(shù)后1天內(nèi)出現(xiàn)最多見(jiàn)，經(jīng)補(bǔ)充白蛋白、糖皮質(zhì)激素及營(yíng)養(yǎng)心肌治療后可恢復(fù)竇性心律。術(shù)后1周以上出現(xiàn)的心律失常為病竇綜合征。見(jiàn)表3。

表3三種先心病介入治療的心律失常類型[n(%)]

Table 3Types of arrhythmia of interventional therapy in 3 kinds of CHD[n(%)]

心律失常類型房間隔缺損室間隔缺損動(dòng)脈導(dǎo)管未閉總例數(shù)(n)14914054Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯3(2.0)1(0.7)0Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯1(0.7)00Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯01(0.7)0右束支傳導(dǎo)阻滯01(0.7)0左束支傳導(dǎo)阻滯02(1.4)0完右+左前分支傳導(dǎo)阻滯01(0.7)0房性心動(dòng)過(guò)速1(0.7)00室性心動(dòng)過(guò)速0(0)1(0.7)1(1.9)非陣發(fā)性交界區(qū)性心動(dòng)過(guò)速2(1.3)5(3.6)0非陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速01(0.7)0竇性心動(dòng)過(guò)緩000病竇綜合征1(0.7)00合計(jì)8(5.4)13(9.3)1(1.9)

3討論

隨著介入治療技術(shù)的不斷完善更新，其在臨床上的應(yīng)用越來(lái)越廣泛，而臨床上常見(jiàn)的先天性心臟病如房間隔缺損、室間隔缺損、肺動(dòng)脈瓣狹窄、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉的首選治療手段為介入治療[4]。因此，對(duì)介入治療先天性心臟病術(shù)后的并發(fā)癥深入了解，有利于提高手術(shù)的成功率，有利于先天性心臟病介入治療后的病死率和并發(fā)癥的發(fā)生率。

3.1先心病介入治療的并發(fā)癥分析

本研究中，心包壓塞出現(xiàn)2例，均為低齡期患兒，因此對(duì)于低齡期患兒，應(yīng)輕柔操作，手術(shù)過(guò)程中若出現(xiàn)阻力應(yīng)停止操作，明確安全時(shí)再繼續(xù)操作，避免導(dǎo)管穿破動(dòng)脈導(dǎo)管肺動(dòng)脈移行處及心耳[5]。術(shù)中若出心包壓塞應(yīng)立刻行心包引流。封堵器脫載/脫落最常見(jiàn)于房間隔缺損患者，分析其原因發(fā)現(xiàn)，封堵器脫載/脫落的主要原因?yàn)榉舛缕髻|(zhì)量問(wèn)題及選擇過(guò)小、缺損邊緣不理想及面積過(guò)大[6]。因此術(shù)中應(yīng)在超聲心動(dòng)圖下多切面觀察并行牽拉試驗(yàn)確認(rèn)左右傘面是否位于左、右心房，方可釋放封堵器。若患者出現(xiàn)封堵器脫載/脫落，應(yīng)及時(shí)行外科手術(shù)或套圈器取出封堵器。機(jī)械性溶血多發(fā)生于室間隔缺損及動(dòng)脈導(dǎo)管未閉，與術(shù)后殘余分流有關(guān)，機(jī)械性溶血易見(jiàn)于術(shù)后殘余分流速度>3m/s[7]，因此，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)術(shù)后存在殘余分流的患者進(jìn)行監(jiān)測(cè)，觀測(cè)其尿色，輕度溶血可保守治療2～3天，若合并腎功能損傷或治療后7天無(wú)效，則行外科手術(shù)或介入治療[8]。三尖瓣關(guān)閉不全/狹窄多見(jiàn)于室間隔缺損及肺動(dòng)脈狹窄，考慮為介入手術(shù)過(guò)程中導(dǎo)管或?qū)Ыz經(jīng)過(guò)右室時(shí)穿過(guò)乳頭肌及腱索，于球囊擴(kuò)張或建立軌道時(shí)損傷三尖瓣，膜部瘤缺損或膜周流入道型封堵器影響其功能導(dǎo)致而成[9]。因此術(shù)中應(yīng)明確封堵器位置合適后才將封堵器釋放，并在打漲球囊時(shí)固定好球囊導(dǎo)管。降主動(dòng)脈狹窄及分支肺動(dòng)脈狹窄見(jiàn)于粗管型或特殊形態(tài)、低齡的動(dòng)脈導(dǎo)管未閉患者，若采用的封堵器過(guò)大，容易影響降主動(dòng)脈及分支肺動(dòng)脈的血流[10]。股靜脈瘺常見(jiàn)于房間隔缺損及肺動(dòng)脈狹窄患者，與術(shù)中使用較粗球囊導(dǎo)管及輸送鞘管有關(guān)。股動(dòng)脈血栓常見(jiàn)于動(dòng)脈導(dǎo)管未閉，與患者多次穿刺、低齡血管偏細(xì)、術(shù)后包扎太緊及輸送鞘管過(guò)大有關(guān)，若出現(xiàn)股動(dòng)脈血栓則行12～24h靜脈尿激酶溶栓治療[11]。

3.2 三種先心病介入治療的心律失常類型分析

通過(guò)本研究結(jié)果可以發(fā)現(xiàn)，房間隔缺損患兒介入治療心律失常發(fā)生率為5.4%(8/149)、室間隔缺損患兒9.3%(13/140)、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉患兒1.9%(1/54)。室間隔缺損及房間隔缺損封堵最常見(jiàn)的并發(fā)癥為心律失常。術(shù)中及術(shù)后1周內(nèi)出現(xiàn)的心率失常的主要原因?yàn)榉舛缕?、?dǎo)絲及導(dǎo)管對(duì)缺損口周圍組織的擠壓，導(dǎo)致周圍組織損傷及水腫，進(jìn)而影響了其周圍的房室束、房室結(jié)、左右束支及其分支的傳導(dǎo)功能，從而引起傳阻滯，竇房結(jié)外的節(jié)律點(diǎn)興奮性增高可導(dǎo)致加速性室性、交界性自主心律及期前收縮[12]。另外，術(shù)中出現(xiàn)的心律失常主要為Ⅱ、Ⅲ房室傳導(dǎo)阻滯，而術(shù)后1周以上出現(xiàn)的心律失常主要為完全性左束支傳導(dǎo)阻滯、Ⅱ、Ⅲ房室傳導(dǎo)阻滯和病竇綜合征。說(shuō)明術(shù)后1周后出現(xiàn)的心律失常常較術(shù)后1周內(nèi)出現(xiàn)的心律失常嚴(yán)重，且進(jìn)展性加重，對(duì)此筆者推測(cè)，可能由于室間隔缺損或房間隔缺損關(guān)閉后其牽拉了周圍的心肌組織使封堵器出現(xiàn)移位，使相應(yīng)的傳導(dǎo)束及組織受到壓迫而導(dǎo)致心律失常的發(fā)生[13]。因此，臨床上應(yīng)重視室間隔缺損及房間隔缺損介入治療時(shí)封堵缺損口的操作，在進(jìn)行封堵時(shí)，避免選擇過(guò)大的封堵器，并快速并熟練地過(guò)缺損口，有利于降低對(duì)周圍組織的刺激，降低術(shù)中及術(shù)后心率失常的發(fā)生。對(duì)于缺損口接近傳束支的患者，不適宜采用介入治療。術(shù)中出現(xiàn)心律失常的患者預(yù)防使用3～5天激素，術(shù)后1周內(nèi)出現(xiàn)心律失常的患者留院治療1周左右，若保守治療仍不能緩解心率失常，則考慮取出封堵器[14]。出院后定期對(duì)患者進(jìn)行隨訪，早期發(fā)現(xiàn)及治療遲發(fā)性心律失常。

綜上所述，介入治療兒童先天性疾病的并發(fā)癥發(fā)生率較低，并多數(shù)并發(fā)癥可通過(guò)預(yù)防及及時(shí)處理得以恢復(fù)，因此，臨床上采用介入治療兒童先心病時(shí)，嚴(yán)格掌控適應(yīng)癥及禁忌癥、注意操作規(guī)范、對(duì)于低齡兒患兒進(jìn)行定期隨訪，及時(shí)發(fā)現(xiàn)及治療術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥，有利于提高患者的預(yù)后。

[1]中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科分會(huì)先心病工作委員會(huì).常見(jiàn)先天性心臟病介入治療中國(guó)專家共識(shí)二、室間隔缺損介入治療[J].介入放射學(xué)雜志,2011,20(2):87-92.

[2]錢(qián)明陽(yáng).先天性心臟病介入治療的遠(yuǎn)期療效及其并發(fā)癥的防范[J].實(shí)用兒科臨床雜志,2012,27(1):8-10.

[3]Zaidi S,Choi M,Wakimoto H,etal.De novo mutations in histone-modifying genes in congenital heart disease[J].Nature,2013,498(7453):220-223.

[4]McElhinney D B,Geiger E,Blinder J,etal.NKX2.5 mutations in patients with congenital heart disease[J].J Am Coll Cardiol,2003,42(9):1650-1655.

[5]崔婷,秦永文.先天性心臟病介入治療并發(fā)癥及其處理[J].安徽醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2013,48(2):204-206.

[6]Soemedi R,Wilson I J,Bentham J.etal.Contribution of global rare copy-number variants to the risk of sporadic congenital heart disease[J].Am J Hum Genet,2012,91(3):489-501.

[7]蘇婭.小兒先天性心臟病介入治療常見(jiàn)并發(fā)癥的防治[J].國(guó)際兒科學(xué)雜志,2015,42(5):545-548.

[8]李永青,李守軍,呂秀章,等.嬰幼兒先天性心臟病術(shù)中經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖檢查2002例并發(fā)癥分析[J].中國(guó)超聲醫(yī)學(xué)雜志,2012,28(5):438-439,461.

[9]van der Linde D, Konings E E, Slager M A,etal.Birth prevalence of congenital heart disease worldwide: a systematic review and meta-analysis[J].J Am Coll Cardiol,2011,58(21):2241-2247.

[10]Kemper A R,Mahle W T,Martin G R,etal.Strategies for implementing screening for critical congenital heart disease[J].Pediatrics,2011,128(5):e1259-e1267.

[11]龔立,姚文艷,王濤,等.術(shù)前呼吸機(jī)支持的先天性心臟病患兒的外科治療[J].實(shí)用兒科臨床雜志,2012,27(23):1813-1815,1825.

[12]王霄芳,金梅,鄭可,等.先天性心臟病介入治療并發(fā)癥及處理[J].心肺血管病雜志,2014,33(3):341-343,352.

[13]Huhta J,Linask K K.Environmental origins of congenital heart disease: the heart-placenta connection[J].Semin Fetal Neonatal Med,2013,18(5):245-250.

[14]Bhatt A B, Foster E, Kuehl K,etal. Congenital heart disease in the older adult: a scientific statement from the American Heart Association[J]. Circulation,2015,131(21):1884-1931.

[專業(yè)責(zé)任編輯：孫曉勉]

Common complications and types of arrhythmia in children with congenital heart disease in interventional therapy

ZHANG Hai-fang, WU Qi

(First People’s Hospital of Jining City, Shandong Jining 272011, China)

2016-03-28

張海防(1978-)，男，主治醫(yī)師，碩士，主要從事小兒先天性心臟病介入治療工作。

吳起，主任醫(yī)師。

10.3969/j.issn.1673-5293.2016.08.016

R725.4

A

1673-5293(2016)08-0953-03