呂娟萍，趙書平，劉廣祿，徐　珂

(1.寶雞市婦幼保健院兒童醫(yī)院超聲科，陜西 寶雞 721000； 2.寶雞市婦幼保健院兒童醫(yī)院兒外科，陜西 寶雞 721000)

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先天性肥厚性幽門狹窄的超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)探討

呂娟萍1，趙書平1，劉廣祿1，徐珂2

(1.寶雞市婦幼保健院兒童醫(yī)院超聲科，陜西 寶雞 721000； 2.寶雞市婦幼保健院兒童醫(yī)院兒外科，陜西 寶雞 721000)

目的探討先天性肥厚性幽門狹窄(CHPS)的超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)。方法選取2013年1月至2016年1月在我院行手術(shù)治療的先天性肥厚性幽門狹窄患者206例，同時(shí)選取在本院做兒童保健的正常嬰幼兒100例作為對照，比較兩組超聲測量值的差異；比較超聲測量值與手術(shù)測量值的差異；以及超聲評分診斷CHPS的ROC曲線分析。結(jié)果CHPS患者的超聲圖像顯示：幽門管明顯增厚且呈梭形低回聲，漿膜層為高回聲，黏膜為強(qiáng)回聲，幽門管腔為無回聲，幽門管橫切面呈“靶環(huán)征”，縱切面呈“宮頸征”。CHPS患者的超聲評分、幽門管肌層厚度、幽門管長度高、幽門管直徑高于正常對照，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t值分別99.77、45.34、29.24、38.42，均P<0.05)；兩組的胃體部肌層厚度的差異無顯著差異(t=0.99，P>0.05)。CHPS患者幽門管長度、幽門厚度、幽門管直徑、幽門管肌層厚度的超聲測量值與手術(shù)測量值的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t值分別1.62、0.57、1.82、1.78，均P>0.05)。ROC曲線分析結(jié)果顯示：超聲評分診斷CHPS的閾值為4.49、靈敏度85.92%、特異度77.00%、約登指數(shù)0.629、ROC曲線下面積為88.82%。結(jié)論先天性肥厚性幽門狹窄的超聲診斷可根據(jù)超聲動(dòng)圖，超聲測量值和超聲評分進(jìn)行綜合評判。

先天性肥厚性幽門狹窄；超聲診斷；超聲測量值；超聲評分

[Abstract]Objective To investigate the ultrasonic diagnostic criteria of congenital hypertrophic pyloric stenosis (CHPS). Methods Totally 206 cases of CHPS for surgery in Children’s Hospital of Maternal and Child Health Hospital were selected from January 2013 to January 2016, and 100 normal infants for health care were selected as controls at the same time. Comparison was made in the difference of ultrasonic measurements between two groups and the difference between ultrasound and operation measurement. And ROC curve analysis was conducted in ultrasound score diagnosis of CHPS. Results Ultrasound images of patients with CHPS revealed pyloric thickening and spindle shaped hypoecho, hyperecho in serosa, strong echo in mucosa, echoless in pyloric lumen. Pyloric canal cross section showed target sign and the longitudinal section showed cervical syndrome. The ultrasound score, pyloric muscle thickness, pyloric canal length and diameter of pylorus in cases of CHPS were higher than those in normal controls, and the differences were statistically significant (tvalue was 99.77, 45.34, 29.24 and 38.42, respectively, allP<0.05). There was no significant difference in the thickness of muscular layer between two groups (t=0.99,P>0.05). The ultrasound measurements of pyloric canal length, pyloric thickness, pyloric canal diameter and pyloric muscle thickness in CHPS patients were not statistically different from surgical measurements (tvalue was 1.62, 0.57, 1.82 and 1.78, respectively, allP>0.05). ROC curve analysis showed that the threshold of ultrasound score in diagnosis of CHPS was 4.49, the sensitivity was 85.92%, the specificity was 77.0%, the Jorden index was 0.629, and the area under ROC curve was 88.82%. Conclusion Ultrasound diagnosis of CHPS can be made according to ultrasound dynamic images, ultrasonic measurements and ultrasound score for comprehensive evaluation.

[Key words]congenital hypertrophic pyloric stenosis (CHPS); ultrasound diagnosis; ultrasound measurement; ultrasound score

先天性肥厚性幽門狹窄(congenital hypertrophic pyloric stenosis，CHPS)作為嬰幼兒一種常見消化道疾病，其可致患兒出現(xiàn)上消化道梗阻。CHPS在我國發(fā)病率約為1/3 000，患兒以男嬰為主，約占4/5[1-2]。該病主要癥狀包括噴射性嘔吐、上腹部存在硬塊、胃腸異常蠕動(dòng)及身體消瘦，其中嘔吐癥狀始發(fā)于患兒出生后2～4周，且程度隨時(shí)間不斷加重，嘔吐物多表現(xiàn)為乳汁和乳凝塊[3]。由于CHPS屬于先天性消化道畸形，若對其治療不及時(shí)，能夠?qū)е禄純褐囟葼I養(yǎng)不良、機(jī)體水電解質(zhì)紊亂或甚至死亡[4]。因此，該病早期診斷的準(zhǔn)確率具有十分重要的臨床意義。在臨床中，既往診斷CHPS方式常選擇X線鋇餐造影術(shù)，但X線會(huì)對患兒產(chǎn)生放射線損傷，而幽門梗阻也不利于鋇劑注入及吸出，易加重病情或?qū)е落^劑因嘔吐誤入氣道引起患兒嗆咳、窒息[5]。近些年，超聲技術(shù)逐漸應(yīng)用CHPS的診斷中，并取得較優(yōu)的臨床使用效果，但其診斷標(biāo)準(zhǔn)需進(jìn)一步優(yōu)化。本文選取2013年1月至2016年1月在我院行手術(shù)治療的先天性肥厚性幽門狹窄患者206例作為研究對象，旨在探討CHPS的超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)，現(xiàn)將研究結(jié)果總結(jié)如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2013年1月至2016年1月在寶雞市婦幼保健院兒童醫(yī)院行手術(shù)治療的先天性肥厚性幽門狹窄患者206例，年齡在18～72d；平均年齡(32.52±15.17)d，其中男性187例，女性19例；臨床特征：上腹部捫及橄欖樣腫塊者163例，上腹部胃蠕動(dòng)波137例，有較嚴(yán)重的營養(yǎng)不良及水電解質(zhì)紊亂者21例，呈噴射性嘔吐者170例；所有患者均行手術(shù)治療，并在術(shù)前行超聲檢查。同時(shí)選取在本院做兒童保健的正常嬰幼兒100例作為對照，年齡在20～75d；平均年齡(33.66±13.58)d，其中男性84例，女性16例；兩組研究對象的年齡和性別比的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。本研究取得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，并與所有研究對象的家屬簽訂了知情同意書。

1.2 方法

1.2.1先天性肥厚性幽門狹窄的超聲檢查方法

檢查儀器選擇DEVividS6或PHlLlPsHD15全數(shù)字彩色超聲診斷儀，選擇小凸陣探頭或高頻探頭，工作頻率3～8 MHz或5～12MHz。檢查前患兒先禁奶4 h，取仰臥位，從上腹部縱切探查到胃體和膽囊后，沿胃體行連續(xù)掃描探查至幽門部，再旋轉(zhuǎn)探頭對幽門管行切面掃描檢查。觀察患兒胃腔內(nèi)是否存在潴留物，在依次檢測幽門管長度、直徑和肌層及胃體肌層厚度，若患兒胃腔內(nèi)潴留物較多，且胃腔超聲圖像清晰，可不飲用糖水，反之，患兒飲或經(jīng)胃管注入50～100 mL糖水充盈胃，實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察超過5min[6]，仔細(xì)檢查幽門部胃壁是否蠕動(dòng)、胃壁厚度是否變化、“宮頸征”圖像有無和胃內(nèi)容物是否通過幽門管順暢。

1.2.2先天性肥厚性幽門狹窄的超聲評分方法

根據(jù)CHPS患者的超聲評分表(見表1)對研究對象進(jìn)行評分，對超聲評分診斷CHPS進(jìn)行ROC曲線分析[7]。

表1CHPS患者的超聲評分表

Table 1 Ultrasound score table of CHPS patients

檢測項(xiàng)目 評分(分) 0123幽門管直徑(mm)<1010～1515～16>16幽門肌厚度(mm)<2.52.5-3.53.5-4.5>4.5幽門管長度(mm)<1414-1919-22>22

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2結(jié)果

2.1先天性肥厚性幽門狹窄患者與正常對照超聲測量值比較

CHPS患者的超聲評分、幽門管肌層厚度、幽門管長度高、幽門管直徑高于正常對照，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t值分別99.77、45.34、29.24、38.42，均P<0.05)；兩組的胃體部肌層厚度的差異無顯著差異(t=0.99，P>0.05)，見表1。患者的超聲圖像顯示：幽門管明顯增厚且呈梭形低回聲，漿膜層為高回聲，黏膜為強(qiáng)回聲，幽門管腔為無回聲，縱切面呈“宮頸征”，見圖1-A,，幽門管橫切面呈“靶環(huán)征”，見圖1-B。

測量指標(biāo)CHPS組(n=206)正常對照組(n=100)tP超聲評分(mm)4.68±0.171.92±0.2599.77<0.001幽門管肌層厚度(mm)5.48±0.921.68±0.5445.34<0.001胃體部肌層厚度(mm)1.72±0.521.65±0.600.990.34幽門管長度(mm)19.64±2.3712.39±1.8529.24<0.001幽門管直徑(mm)17.25±2.159.58±1.3238.42<0.001

圖1CHPS患者超聲圖像，圖1A超聲顯示幽門管縱切面呈宮頸征，圖1B超聲顯示幽門管橫切面呈靶環(huán)征

Fig.1Ultrasound images of CHPS patients. A: ultrasound showed cervical sign in longitudinal section of pyloric canal; B: ultrasound showed target sign in transverse section of pyloric canal

2.2 先天性肥厚性幽門狹窄患者超聲測量值與手術(shù)測量值比較

CHPS患者幽門管長度、幽門厚度、幽門管直徑、幽門管肌層厚度的超聲測量值與手術(shù)測量值的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t值分別1.62、0.57、1.82、1.78，均P>0.05)，見表2。

測量指標(biāo)超聲測量值(n=206)手術(shù)測量值(n=206)tP幽門管長度(mm)19.64±2.3719.25±2.521.620.12幽門厚度(mm)15.24±1.2815.17±1.210.570.61幽門管直徑(mm)17.25±2.1517.62±1.981.820.09幽門管肌層厚度(mm)5.48±0.925.33±0.791.780.11

2.3超聲評分診斷先天性肥厚性幽門狹窄的ROC曲線分析

超聲評分診斷CHPS的ROC曲線分析結(jié)果顯示：超聲評分診斷CHPS的閾值為4.49、靈敏度85.92%、特異度77.00%、約登指數(shù)0.629、ROC曲線下面積為88.82%，見圖2。

圖2超聲評分診斷CHPS的ROC曲線

Fig. 2ROC curve of CHPS diagnosed by ultrasound score

3討論

3.1先天性肥厚性幽門狹窄的病理改變特點(diǎn)

CHPS病理改變主要為患兒幽門管壁各肌層組織異常肥厚、增大，造成幽門管腔狹窄而形成機(jī)械性梗阻。研究認(rèn)為CHPS病理改變具有可逆性，可隨時(shí)間推移逐漸自行消除至痊愈。該病早期癥狀以嘔吐為主，且患兒右上腹幽門部存在腫塊，用手觸及感覺該腫塊表面光滑、質(zhì)地堅(jiān)硬且呈現(xiàn)橄欖狀[8]。筆者診斷CHPS患兒也發(fā)現(xiàn)其幽門部黏膜常伴發(fā)水腫，推斷其原因可能因?yàn)橛拈T梗阻引起胃腔增大，造成胃擴(kuò)張及肌層肥厚，從而導(dǎo)致胃黏膜充血、水腫，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)胃壁糜爛性出血，可致患兒嚴(yán)重營養(yǎng)不良直至器官或組織衰竭死亡[9]?；诖耍P者認(rèn)為應(yīng)在發(fā)病早期及時(shí)確診CHPS，對治療患兒和挽救患兒生命具有十分重要臨床價(jià)值。

3.2超聲診斷先天性肥厚性幽門狹窄相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)值

X線鋇餐造影作為傳統(tǒng)診斷CHPS的主要手段之一，但X線易對患兒機(jī)體造成放射性損傷，而鋇餐喂食過程中，由于患兒不合作及幽門管狹窄，造成鋇餐難以注入至病灶處，并易誘發(fā)吸入性肺炎[10]。隨著超聲+高頻探頭技術(shù)的發(fā)展，使得超聲診斷能夠?qū)HPS患兒幽門管長度和幽門肌厚度清晰顯示，使得檢查醫(yī)生準(zhǔn)確判斷病情，但目前關(guān)于超聲診斷CHPS標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一，因此仍然存在較大的改進(jìn)空間。

既往文獻(xiàn)認(rèn)為，CHPS超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)主要包括測定患兒幽門管長度、橫斷直徑和肌層厚度，其中提出幽門管長度標(biāo)準(zhǔn)為大于15～20 mm，橫斷直徑大于10～15 mm，肌層厚度為大于3～4 mm[11]。在本研究中，筆者結(jié)合自己工作經(jīng)驗(yàn)，在長度、橫斷直徑、肌層厚度基礎(chǔ)上，又測定了患兒胃體部肌層厚度。實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，CHPS患者幽門管肌層平均厚度、幽門管平均長度和幽門管平均直徑均顯著高于正常對照(均P<0.05)，這表明高頻探頭能夠顯示幽門管長度、橫斷面直徑和幽門肌厚度，從而獲得較高CHPS診斷符合率，使得該三項(xiàng)指標(biāo)能夠作為CHPS超聲診斷主要指標(biāo)。在研究中，筆者發(fā)現(xiàn)兩組患者胃體部肌層厚度的差異不顯著(P>0.05)，這表明CHPS患者胃體部肌層厚度相比于正常嬰幼兒不具有特異性，但可作為補(bǔ)充參考指標(biāo)。

有研究者認(rèn)為既往僅以幽門管測值作為超聲診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”具有偏頗性，從而忽視該病具有幽門管伴隨胃蠕動(dòng)而“宮頸征”不消失的特征[12]。在研究中，筆者測定部分正常嬰幼兒幽門管肌層厚度、幽門管長度和幽門管直徑也處于幽門管長度標(biāo)準(zhǔn)≥15～20 mm，橫斷直徑≥10～15 mm，肌層厚度≥3～4 mm范圍內(nèi)，也表明僅測定幽門管相關(guān)數(shù)值可造成誤診，因此筆者認(rèn)為幽門管測值作為唯一診斷CHPS的標(biāo)準(zhǔn)也具有不足之處，不能僅通過測定幽門管相關(guān)數(shù)值便可判斷患兒病情。

3.3超聲診斷先天性肥厚性幽門狹窄圖像特征

參閱文獻(xiàn)可知，CHPS患兒幽門肌間神經(jīng)叢環(huán)肌層缺乏Cajal細(xì)胞，而該細(xì)胞在起搏胃腸道運(yùn)動(dòng)過程發(fā)揮著關(guān)鍵性作用，并參與胃腸功能調(diào)節(jié)[13]，其數(shù)量減少則可造成幽門管功能性障礙，并誘發(fā)幽門管肌纖維萎縮及肌層松弛，促使大量生長因子分泌導(dǎo)致幽門環(huán)行肌肥厚，形成管腔狹窄直至形成機(jī)械性梗阻[14]。在本研究中，實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示CHPS患兒超聲圖像特征表現(xiàn)為幽門管明顯增厚且呈梭形低回聲，漿膜層為高回聲，黏膜為強(qiáng)回聲，幽門管腔為無回聲，幽門管橫切面呈“靶環(huán)征”，縱切面呈“宮頸征”，因此，筆者認(rèn)為CHPS患兒幽門梗阻包括機(jī)械性梗阻和功能性梗阻，使得幽門管神經(jīng)功能及結(jié)構(gòu)病變，使?jié){膜層和黏膜不斷收縮，而幽門管腔蠕動(dòng)消失，從而導(dǎo)致幽門管橫切面“靶環(huán)征”和縱切面“宮頸征”持續(xù)性存在。

綜上所述，先天性肥厚性幽門狹窄的超聲診斷可根據(jù)超聲動(dòng)圖，超聲測量值和超聲評分進(jìn)行綜合評判。但本文未對CHPS具體發(fā)病機(jī)制尚未探查清楚，仍需進(jìn)一步研究以完善。

[1]方建強(qiáng),朱文峰,徐莉,等.先天性肥厚性幽門狹窄超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)的探討[J]. 胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志,2015,24(3):278-280.

[2]Soyer T,Yalcin S,Bozkaya D,etal.Transient hypertrophic pyloric stenosis due to prostoglandin infusion[J].J Perinatol,2014,34(10):800-801.

[3]潘彩云.超聲檢查在嬰兒先天性肥厚性幽門狹窄中運(yùn)用的臨床探討[J].浙江臨床醫(yī)學(xué),2013,15(11):1759-1760.

[4]馬穗紅,柳建華,馬曉梅,等.胃充盈聲學(xué)造影在診斷先天性肥厚性幽門狹窄中的應(yīng)用[J].中國醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志,2013,21(10):758-760,764.

[5]Mouafo Tambo F F, Kouna Tsala I N, Ngowe Ngowe M,etal.Hypertrophic pyloric stenosis in infants: is it a congenital or acquired disorder? Reflections on 2 cases[J].Springerplus,2014,3:555.

[6]岳湘竹.高頻超聲在先天性肥厚性幽門狹窄中的診斷價(jià)值[J].中國醫(yī)師雜志,2012,14(9):1261-1262.

[7]嚴(yán)志龍,吳曄明,杜雋,等.先天性肥厚性幽門狹窄的診斷標(biāo)準(zhǔn)與B超評分系統(tǒng)[J].中華小兒外科雜志, 2002, 23(4):298-300.

[8]陸雙泉,周建敏,王曉瑛,等. 先天性肥厚性幽門狹窄的X線和超聲診斷[J].江蘇醫(yī)藥,2012,38(13):1 557-1 558.

[9]Datiko D G,Yassin M A,Tulloch O,etal.Exploring providers' perspectives of a community based TB approach in Southern Ethiopia: implication for community based approaches[J].BMC Health Serv Res,2015,15:501.

[10]任永鳳,王洲,李健,等.高頻超聲在嬰幼兒胃腸疾病診斷中的應(yīng)用價(jià)值[J].中國醫(yī)師雜志,2014,(z1):147-148.

[11]van Beelen N W, Mous D S, Brosens E,etal.Increased incidence of hypertrophic pyloric stenosis in esophageal atresia patients[J].Eur J Pediatr Surg,2014,24(1):20-24.

[12]劉學(xué)軍,王興生,李光,等. 嬰幼兒先天性肥厚性幽門狹窄的上消化道造影及超聲診斷價(jià)值[J]. 河北醫(yī)藥,2013,35(13):2 006-2 007.

[13]Gupta A K,Yadav L,Pathak M. A rare association of pyloric stenosis and situs inversus: impact on diagnosis and treatment[J].J Clin Neonatol,2014,3(1):51-52.

[14]Li Y,Pan J,Wei C,etal.LIM homeodomain transcription factor Isl1 directs normal pyloric development by targeting Gata3[J].BMC Biol,2014,12:25.

[專業(yè)責(zé)任編輯：史曉薇]

Discussion on ultrasonic diagnostic criteria of congenital hypertrophic pyloric stenosis

LYU Juan-ping1,ZHAO Shu-ping1,LIU Guang-lu1,XU Ke2

(1.Department of Ultrasound; 2.Department of Pediatric Surgery, Children’s Hospital,Maternal and Child Health Hospital, Shaanxi Baoji 721000, China)

2016-04-05

呂娟萍(1979-)，女，主治醫(yī)師，主要從事兒科超聲診斷工作。

趙書平，副主任醫(yī)師。

10.3969/j.issn.1673-5293.2016.08.014

R722.1;R573.6

A

1673-5293(2016)08-0947-03