吳依娜，孔秀娟，張蓓，許仕杰，賴小平，李耿

·臨床中藥·

基于藥性理論分析地黃丸類方在調補腎中陰陽的鑒別運用

吳依娜，孔秀娟，張蓓，許仕杰，賴小平，李耿

地黃丸類方臨床廣泛用于腎虛證的治療和養(yǎng)生保健，本文結合地黃丸類方中寒熱藥物比例，從藥性角度，對地黃丸類方的“復方-藥性-證侯”規(guī)律進行分析，并結合“陰陽質能說”對地黃丸類方的配伍規(guī)律、主治證、鑒別應用等進行探討，為其臨床應用及科研實踐提供理論依據(jù)。

地黃丸類方；藥性；配伍；腎陽虛；腎陰虛

地黃丸類方是指以地黃為主藥，以滋補腎精、調補腎中陰陽為基本功效的一組方藥，包括補陽和補陰兩類。補陽類以金匱腎氣丸、桂附地黃丸等代表，補陰類以六味地黃丸為代表，并包括由其衍化而成的知柏地黃丸、杞菊地黃丸、麥味地黃丸等。地黃丸類方的不同配伍對全方的藥理作用會產(chǎn)生明顯的影響，因此兩類復方的不合理應用會導致病情的延誤或加劇。目前，地黃丸類方的研究成果多側重于臨床經(jīng)驗總結和藥理實驗研究，缺乏“方劑-藥性-證侯”的分析，本文從藥性角度，對地黃丸類方的配伍和證治規(guī)律進行分析，為其臨床應用及科研實踐提供理論依據(jù)。

1 溫補腎陽類地黃丸

腎陽，又稱命門之火，為人體陽氣之根本，腎陽被視為人體生命活動的原動力，在整個生命活動過程中占有至關重要的地位。腎陽虛從總體上有腎陽虛體質和腎陽虛證的差別，腎陽虛體質屬無顯著臨床癥狀的病前亞健康狀態(tài)，而在此基礎上進一步發(fā)展并伴有一系列證候和體征變化時則稱腎陽虛證，個體差異的存在使腎陽虛證有多種兼證的變化：腎陽虛陰寒內盛證；腎陽虛兼水飲泛濫證；腎陽虛命門火衰證；腎陽虛兼腎陰不足、水氣不化證等［1］。以下對幾種用于治療腎陽虛證的經(jīng)典地黃丸類方劑藥物藥性比例進行分析。

表1　溫補腎陽類地黃丸類方各藥性藥物比例

1.1幾種補陽地黃丸類方的相同點

腎陽虛的病癥雖多，但病機均為腎陽虧虛，命門火不足，所以在治療時均宜補腎助陽為法，即王冰所謂“益火之源，以消陰翳”之理，因此三類方均含熱性藥物，附子大辛大熱，有補火助陽作用，治腎陽不足，命門火衰［2］。此類方劑中的熱性藥物的加入主要是提高腎的推動、溫煦、氣化等功能，腎臟在完成種種能量的轉化過程中，人體的精微物質也在不斷消耗，因此三種類方均遵循了“陰中求陽”的治療原則，方中均含有補充物質基礎的補陰填精藥。腎為水火之臟，內寓元陰元陽，陰陽一方的偏衰必將導致陰損及陽或陽損及陰，且腎陽虛多由腎陰虛發(fā)展而來，方中均含生（或熟）地黃、山藥、山茱萸滋陰之品，不但可陰中求陽，而且陽藥得陰藥之柔潤則溫而不燥，陰藥得陽藥之溫通則滋而不膩。再者茯苓、澤瀉共瀉腎濁，丹皮苦辛而寒，善入血分可調血分之滯，寓瀉于補。

1.2幾種補陽地黃丸類方的不同點

從各種藥性的藥物在類方中的比例看，腎氣丸，桂附地黃丸，濟生腎氣丸中各有40.7％、11.1％、23.5％為寒性藥物，3.7％、7.4％、17.6％為熱性藥物，腎氣丸中寒性藥物居多，熱性藥物極少，可見其溫煦功能較溫和，補腎陽的作用要弱于桂附地黃丸和濟生腎氣丸，原因可歸納于方中重用甘苦寒滋陰的生地黃而非性微溫善滋補的熟地黃，用性溫的桂枝而非熱性的肉桂，柯琴曰［3］“腎氣丸納桂、附于滋陰劑中十倍之一，意不在補火，而在微微生火，即生腎氣也，故不曰溫腎，而名腎氣” 這種補陰藥中少佐補火之品的配伍方法，謹遵《內經(jīng)》“少火生氣”之旨。方中倘若僅用滋陰填精之味，則甘味之藥往往會阻礙脾運，不僅難以化生成腎中精氣，而且易成陰寒之邪損傷元氣。同樣，倘若方中重用溫補腎陽之桂附，或許能獲一時之效，但因桂附氣厚性烈，日久勢必耗損精血，不僅使腎氣化生無源，而且會使虛損加重。滋陰藥物和溫補腎陽藥物的組合，以及兩類藥物用量的輕重不同正是其配伍的精妙之處。因此腎氣丸的主要功用在于溫補腎氣，臨床應用以腰痛腳軟，小便不利或反多，舌淡而胖，脈虛弱而尺部沉細為辨證要點［4］。

桂附地黃丸與濟生腎氣丸中溫性藥與熱性藥比例大大增加，尤其桂附地黃丸寒性藥物僅占全方11.1％，故其溫煦功能大大增加，溫補腎陽的作用更強，對腎陽虛癥狀主要有畏寒肢冷、性及生殖功能減退、腰膝酸痛、喘促等癥狀治療效果更好。濟生腎氣丸多牛膝與車前子二味藥，在補腎陽的同時更加偏于化氣利小便，氣化利水之功遠大于桂附地黃丸。“腎者水臟，主津液”，腎陽虛不能氣化，水液不能下輸膀胱，出現(xiàn)小便不利（量少），或外溢于肌膚為水腫，或聚飲于肺為喘咳，或走大腸而發(fā)為泄瀉。對于由腎陽虛而導致的水腫，小便不利等證最宜使用濟生腎氣丸［5］。

2 補陰血類地黃丸

腎陰為命門之水，滋養(yǎng)機體五臟六腑之陰，其主要生理功能是促進機體的滋潤、寧靜、成形和制約陽熱，通過三焦到達全身的臟腑、經(jīng)絡、形體、官竅［6］。若腎陰不足，則陰不制陽，臨床主要表現(xiàn)為干咳少痰，短氣喘息，口燥咽干，甚至可見午后低熱，五心煩熱，潮熱盜汗，頭暈耳鳴，眩暈目澀，牙齒松動或疼痛，腰膝酸痛，失眠多夢，遺精早泄，小便短少等癥狀［7］。中醫(yī)認為五臟之間生理上相互聯(lián)系，病理上相互傳變，由腎陰虛引起的肝臟、肺臟、脾臟的病變在臨床上更為多見，正所謂“母病及子或子病及母”，以下對幾種用于治療腎陰虛證的經(jīng)典地黃丸類方劑藥物藥性比例進行分析。

表2　補陰血類地黃丸類方溫平藥與寒性藥比例

2.1幾種補陰地黃丸類方的相同點

補陰類地黃丸類方則以補充人體精微物質（血液、精液、津液等）為主，此類方劑均含有“三補三瀉”成分，縱觀各方中偏于平性的藥物居多，均在75％～90％之間，“三補”藥量雖大，但其性均平緩和。茯苓、澤瀉、丹皮為組方“三瀉”部分，澤瀉、丹皮藥性雖偏寒，因含量較低，并未表現(xiàn)出寒性的特質。故此類藥物整體上功效緩和，補而不膩。均適用于腎陰虛證。

2.2幾種補陰地黃丸類方的不同點

六味地黃丸是滋補腎陰的基礎方，被稱為“直補腎陰之圣藥”，方中“三補三瀉”六味合用，補藥用量重于“瀉藥”，是以補為主，此方腎、肝、脾三陰并補，以補腎陰為主。后世對六味地黃丸的應用也頗為廣泛，薛立斎推崇本方為治療腎陰不足一切疾病的良藥，《醫(yī)方論》則認為“此方非但治肝腎不足，實三陰并治之劑”，適用于有腰酸膝軟，頭暈目眩，口燥咽干，舌紅少苔，脈沉細等證候［8］。

陰虛則陽亢，水不制火而生內熱，甚至虛火上炎，故骨蒸潮熱、消渴、盜汗等癥狀尤為嚴重，知柏地黃丸寒涼藥物占總方的24.1％，是其它幾個方劑的兩倍，可見其寒性更強，原因歸結于方中加入了寒性的知母、黃柏兩味藥，知母清熱瀉火、滋陰潤燥，據(jù)《神農(nóng)本草經(jīng)》和《藥性論》中相關記載可知，知母的應用指證為渴、熱、煩、小便短赤。再佐以苦寒堅陰之黃柏，增強了滋腎陰清相火、補腎固精、宣利水濕之功效。合而觀之，知柏地黃丸治療病機為腎陰不足，兼有陽熱實邪。臨床上適用于肝腎陰虛所致的虛火上炎證，如頭暈目眩、耳聾耳鳴、虛火牙痛、五心煩熱、骨蒸潮熱等癥狀［9］。

在五行理論中腎屬水，肺屬金，肝屬木，腎為一身陰液之根本，腎陰虛不能上承于肺或虛火灼肺也可致肺腎同病，即“子病及母”，腎為肝之母，母臟病變往往會影響到子臟，即“母病及子”，又因肝開竅于目，肝血上注于目則能視，肝腎病變往往導致目疾［10］。麥味地黃丸具有斂肺滋腎之功效，在滋養(yǎng)腎陰的基礎上補肺陰，用于治療腎陰虛所致的肺腎同病。麥冬養(yǎng)陰潤肺，益胃生津。五味子斂肺滋腎、澀精止瀉，《本草求原》稱五味子為咳嗽要藥。因此，麥味地黃丸善于治療肺腎陰虧證見干咳，少痰， 痰中少許血絲，咽干咽癢等癥狀［11］。杞菊地黃丸中枸杞子滋補肝腎、益精明目，菊花清肝明目、平抑肝陽，二藥皆入肝經(jīng)，都能明目，因此，杞菊地黃丸善于治療肝腎陰虧所致的眩暈，兩目昏花，視物模糊，或目澀畏光，迎風流淚等癥狀［12］。

3 結合腎虛證研究現(xiàn)狀對地黃丸類方進行配伍分析

目前對腎虛的臨床和實驗研究主要集中在神經(jīng)內分泌、免疫、微量元素、脂代謝、自由基、細胞因子與介質以及基因等方面［13］。大量研究表明腎虛證患者機體會出現(xiàn)相應指標的變化，例如，夏宗勤［14］等探討血漿環(huán)核昔酸與中醫(yī)虛證的關系，發(fā)現(xiàn)其共同規(guī)律是：陰虛證的特點是cAMP含量明顯升高（不一定伴有cAMP/cGMP比值升高）；陽虛證則可表現(xiàn)為cAMp含量升高及降低兩類，但共同特點是cAMP/cGMP比值降低。若是根據(jù)不同的病癥選擇對癥的地黃丸類方進行治療，則相應指標會有一定的改善。

地黃丸類方在“三補三瀉”的基礎上加入的藥物均與“火”有密切的聯(lián)系，或補火（如附子、肉桂），或瀉火（如知母、黃柏），補火或瀉火可緩解神經(jīng)內分泌系統(tǒng)疾病出現(xiàn)的寒顫或煩躁、煩熱等癥狀。由此推測，方中寒熱藥主要是增強或降低腎的溫煦或氣化等功能，主要在調節(jié)神經(jīng)內分泌系統(tǒng)方面發(fā)揮重要作用。此類方劑中熟地黃、山藥、山茱萸均以多糖為其主要活性成分，大量文獻表明熟地、山藥、山茱萸中主要活性成分多糖的藥理作用主要集中在調節(jié)免疫方面［15］，因此推測地黃丸類方免疫調節(jié)的物質基礎可能是復方的補益藥物。中醫(yī)“陰陽質能學說”［16，17］認為功能性屬陽，器質性屬陰，機能衰弱為陽虛，物質損失為陰虛，由此我們認為腎陽虛是指腎的功能減弱（水液代謝、納氣、藏精），相應的治療法則應是振奮其相應的功能。腎陰虛則是物質基礎的虧損（血液、精液、津液），相應的治療法則應是補充促進人體生長發(fā)育生殖的生命物質。六味地黃丸增加附子、肉桂后，其溫補腎陽的特征與細胞內的線粒體的功能極其相似，因此推測溫補腎陽的治療與增強和改善身體線粒體的功能狀態(tài)有關，可以進一步推測，溫補腎陽的地黃丸類方主要是增強腎的功能，滋補腎陰的地黃丸類方主要是增強腎的物質基礎，有雄厚的物質基礎才能發(fā)揮強的功能，有如汽車馬力足首先要保證有足夠的汽油燃燒一樣。

根據(jù)中醫(yī)辯證施治原則，每一方必有一證，每一證又有主證和兼證，主證是決定全局而占主導地位的證候，是綱，而兼證必須在主證的前提下出現(xiàn)，它附于主證而存在，但又補充了主治證候的不足之處［18］。地黃丸類方按照主證可分為補腎陰類和補腎陽類，但臨床應用中僅通過“寒熱”辨證實難準確辯證施藥。根據(jù)腎虛證的臨床和實驗研究，有學者提出中醫(yī)“陰陽質能說”，認為功能性屬陽，器質性屬陰，機能衰弱為陽虛，物質損失為陰虛。可用于解釋不同地黃丸類方針對腎陽虛所表現(xiàn)的功能減弱與腎陰虛所表現(xiàn)出的物質基礎虧損的藥效機制，為我們臨床鑒別運用地黃丸類方提供了新的思路。

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（責任編輯：蔣淼）

Distinguishing application of Dihuang Wan and similar drugs in treating disease related to kidney yin and yangbased on drug property theory /

WU Yi-na ， KONG Xiu-juan ， ZHANG Bei ， XU Shi-jie ， LAI Xiao-ping ， LI Geng // （College of Traditional Chinese Medicine ， Guangzhou university of Chinese medicine ， Guangzhou 510006 ，Guangdong）

Chinese patent drug of Dihuang Wan is extensively used in the treatment and health care of kidney deficiency. Combining the proportion of cold and hot drugs， the paper analyze “compound- medicine property- syndromes” rule of Dihaung Wan and similar drugs from the perspective of herb property. In combination with “Mass-energy theory of Yin and Yang”，compatibility， function and indications characters， differentiation application of Dihaung Wan and similar drugs are analyzed to provide theoretical basis for clinical application and research practice.

Dihuang Wan and similar drugs； drug properties； compatibility of medicines； kidney-yang deficiency； kidneyyin deficiency

R 28

A

1674-926X（2016）03-019-03

國家自然科學基金（U30973945），廣州中醫(yī)藥大學創(chuàng)新課題，基于藥性知識元理論探討六味地黃丸類方“藥性-功效-癥候”規(guī)律的實驗性研究（11CX023）

廣州中醫(yī)藥大學中藥學院，廣東 廣州 510006

吳依娜，女，教授，碩士研究生導師，主要從事中藥的配伍與臨床應用研究Email：zywyn@163.com

李耿（1983-），男，副教授，從事中藥藥效物質基礎研究 Email：lg@gzhtcm.edu.cn

2015-06-25