呼格吉樂圖，　薩日娜

?

臨床研究

血清乳酸脫氫酶在兒童難治性肺炎支原體肺炎的應用價值

呼格吉樂圖，薩日娜

目的探討血清乳酸脫氫酶在兒童難治性肺炎支原體肺炎(MPP)的應用價值。方法2012年1月至2014年11月鄂爾多斯市中心醫(yī)院兒科住院的難治性MPP患兒14例為觀察組，另選取同期在鄂爾多斯市中心醫(yī)院兒科住院治療的對抗生素治療有效的MPP患兒42例為對照組。所有患兒于入院時都予以常規(guī)實驗室檢查，包括血常規(guī)、C反應蛋白、血生化指標(谷丙轉氨酶、谷草轉氨酶、乳酸脫氫酶)、白細胞介素6。對大環(huán)內酯類抗生素治療至少7 d仍無效，考慮難治性MPP者復查上述實驗室檢查，并給予糖皮質激素聯合治療，甲強龍2 mg/(kg·d)，連用3 d。治療后第3天、出院時分別復查血常規(guī)、C反應蛋白、血生化指標。結果入院時兩組患兒的實驗室檢查結果無統計學差異，在住院第7天，應用糖皮質激素前觀察組患兒血清乳酸脫氫酶、谷丙轉氨酶、谷草轉氨酶及白細胞介素6水平明顯高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。乳酸脫氫酶與白細胞、C反應蛋白、谷丙轉氨酶、谷草轉氨酶無明顯相關關系，只與白細胞介素6有正相關關系。采用受試者操作特征曲線，確定乳酸脫氫酶在應用糖皮質激素治療的最佳臨界點為390 IU/L時其靈敏度、特異度及ROC曲線下面積分別為78.57%、100%和0.81。通過有效抗生素聯合糖皮質激素治療后觀察組患兒血清乳酸脫氫酶水平下降至正常范圍。結論MPP患兒應用大環(huán)內酯類藥物治療至少7 d，臨床和影像學表現仍惡化，乳酸脫氫酶>390 IU/L，可作為盡早聯合應用糖皮質激素治療的參考依據。

難治性肺炎支原體肺炎；乳酸脫氫酶；糖皮質激素；兒童

肺炎支原體肺炎(Mycoplasma pneumoniae pneumonia，MPP)是學齡前期和學齡前兒童常見的一種肺炎，近年來重癥病例及難治性MPP的報道增多[1-3]。目前認為肺炎支原體激發(fā)機體的過度免疫與炎癥反應是重癥的主要原因[3-4]。糖皮質激素能抑制細胞介導的免疫反應，降低局部炎癥因子水平，減輕肺組織損傷，控制肺部炎癥[4]。因此普遍使用糖皮質激素治療兒童難治性MPP。為探討哪些MPP患兒更適合早期應用糖皮質激素聯合治療，收集2012年1月至2014年11月住院治療的14例在有效抗生素治療基礎上應用糖皮質激素治療的難治性MPP患兒，分析其臨床表現、實驗室檢查及應用糖皮質激素前后的變化，現報道如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料選取2012年1月至2014年11月鄂爾多斯市中心醫(yī)院兒科住院治療的難治性MPP患兒14例為觀察組，其中男8例，女6例；年齡(6.2±1.7)歲；入院前應用抗生素治療7例；病情輕度3例，重度11例。另選取同期在鄂爾多斯市中心醫(yī)院兒科住院治療的對抗生素治療有效的MPP患兒42例為對照組，其中男24例，女18例；年齡(7.0±3.3)歲；入院前應用抗生素治療22例；病情輕度34例，重度8例。兩組患兒在性別、年齡、入院前抗生素使用方面比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2診斷標準依據《兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南》中MPP和難治性MPP的診斷標準[5]。

1.3排除標準伴有肺結核、支氣管哮喘、醫(yī)院獲得性肺炎及嚴重營養(yǎng)不良、免疫功能低下者。

1.4治療方法所有患兒于入院時都予以常規(guī)實驗室檢查，包括血常規(guī)、C反應蛋白、血沉、肺炎支原體抗體、血生化指標(谷丙轉氨酶、谷草轉氨酶、白蛋白、乳酸脫氫酶)、白細胞介素6及胸部影像學檢查。對大環(huán)內酯類抗生素治療至少7 d仍無效，考慮難治性MPP者復查上述實驗室檢查，并給予糖皮質激素聯合治療，甲強龍2 mg/(kg·d)，連用3 d。

1.5觀察指標治療后第3天、出院時分別復查血常規(guī)、C反應蛋白、血生化指標。

1.6肺炎嚴重程度依據中華兒科雜志《兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南》[5]社區(qū)獲得性肺炎患兒病情嚴重度評估表，包括一般情況、拒食或脫水征、意識障礙、呼吸頻率、紫紺、呼吸困難、脈搏、血氧飽和度、肺部病變范圍、有無肺內外并發(fā)癥等表現判斷輕度或重度。

1.7糖皮質激素治療的最佳臨界點判定標準采用ROC曲線確定乳酸脫氫酶在應用糖皮質激素治療的最佳臨界點，為曲線中最靠近左上角的一點，其靈敏度和特異度都比較高，而假陽性率和假陰性率之和最低。ROC曲線下面積在0.5時，說明該診斷實驗沒有診斷價值，面積在0.5～0.7有較低的準確性，面積在0.7～0.9有一定的準確性，>0.9有較高的準確性。

2　結果

2.1實驗室檢查結果比較見表1。

表1　兩組患兒實驗室檢查結果比較±s)

注：與對照組比較，at=23.48，62.27，58.76，68.24，P<0.05。

表1結果表明，入院時兩組患兒實驗室檢查結果比較差異無統計學意義(P>0.05)；在住院第7天，應用糖皮質激素前觀察組患兒血清乳酸脫氫酶、谷丙轉氨酶、谷草轉氨酶及白細胞介素6水平明顯高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。

2.2血清乳酸脫氫酶與其他實驗指標的相關性分析血清乳酸脫氫酶與其他實驗指標的相關性分析應用Pearson分析，數據采用42例對照組入院時實驗室數據、14例觀察組的入院時及應用激素治療前的各項實驗室數據，發(fā)現乳酸脫氫酶與白細胞、C反應蛋白、谷丙轉氨酶、谷草轉氨酶無明顯相關關系，只與白細胞介素6有正相關關系。見圖1。

圖1　血清乳酸脫氫酶與白細胞介素6的相關性分析

2.3乳酸脫氫酶在應用糖皮質激素治療的最佳臨界點采用受試者操作特征曲線，確定乳酸脫氫酶在應用糖皮質激素治療的最佳臨界點，雖然研究對象樣本量少，但按乳酸脫氫酶以390 IU/L時其靈敏度、特異度及ROC曲線下面積分別為78.57%、100%和0.81。

2.4血清乳酸脫氫酶在治療過程中的變化觀察組患兒第7天開始聯合應用甲強龍2 mg/(kg·d)，連用3 d后所有患兒臨床表現及體征明顯好轉，且乳酸脫氫酶水平降至正常范圍，見圖2。應用激素期間及激素治療后無一例出現不良反應。

圖2　血清乳酸脫氫酶在兒童難治性肺炎支原體肺炎治療過程中的變化

3　討論

細胞免疫在MPP發(fā)病機制中起重要作用，特別是腫瘤壞死因子α、白細胞介素6、白細胞介素8等細胞因子及炎癥介質等物質[6]。白細胞介素6是炎癥反應中的重要因子，有研究表明，白細胞介素6水平能反映MPP嚴重程度且隨著病情的嚴重程度變化而增高[6-8]。本研究結果表明，觀察組白細胞介素6、乳酸脫氫酶水平明顯高于對照組，且二者有相關關系。對于基層醫(yī)院，乳酸脫氫酶的測定比較容易，也提示乳酸脫氫酶在臨床可作為MPP難治性或重癥的預測指標。

目前認為機體的過度免疫與炎癥反應是難治性或重癥MPP的主要原因，其肺損傷是由于機體的過度免疫反應或炎癥反應，而不是微生物的直接損害引起[9]。有效抗生素聯合全身糖皮質激素治療難治性MPP在臨床研究中取得了肯定的療效[10-11]。本研究中，通過ROC曲線確定乳酸脫氫酶在判斷應用糖皮質激素治療的最佳臨界點為390 IU/L，14例觀察組患兒中11例患兒乳酸脫氫酶水平>390 IU/L。通過有效抗生素聯合糖皮質激素治療后觀察組患兒血清乳酸脫氫酶水平下降至正常范圍。因此，乳酸脫氫酶水平>390 IU/L可作為難治性MPP早期應用糖皮質激素治療的參考指標，也提示乳酸脫氫酶可作為判斷MPP炎癥反應輕重的參考指標。

本研究的不足之處是難治性MPP病例數較少，今后需進一步進行前瞻性、大樣本研究。此外筆者對白細胞介素6在MPP聯合應用糖皮質激素治療方面沒有進一步研究。綜上所述，MPP應用大環(huán)內酯類藥物治療至少7 d，臨床和影像學表現仍惡化，乳酸脫氫酶>390 IU/L，可作為盡早聯合應用糖皮質激素治療的參考依據。且乳酸脫氫酶可預測難治性MPP對糖皮質激素治療的有效性。

[1]張冰，陳志敏.2000-2006年杭州市三歲以上兒童肺炎支原體肺炎臨床特征變化趨勢[J].中華兒科雜志，2010，48(7):531-534.

[2]Garcia AV,Fingeret AL,Thirumoorthi AS,et al.Severe Mycoplasma pneumoniae infection requiring extracorporeal membrane oxygenation with concomitant ischemic stroke in a child[J].Pediatr Pulmonol，2013，48(1):98-101.

[3]劉金榮，彭蕓，楊海明，等.難治性肺炎支原體肺炎的表現特征和判斷指標探討[J].中華兒科雜志，2012，50(12)：915-918.

[4]陳志敏.合理治療難治性肺炎支原體肺炎[J].中華兒科雜志，2013，51(10)：724-728.

[5]中華醫(yī)學會兒科學分會呼吸學組，《中華兒科雜志》編輯委員會.兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南(2013修訂)(上)[J].中華兒科雜志，2013，51(10)：745-752.

[6]田芳，韓波，段梅，等.肺炎支原體肺炎患兒血清TNF-α、IL-6及半乳凝素3濃度測定的臨床意義[J].中國當代兒科雜志，2014，16(10):1001-1004.

[7]Antunes G,Evans SA,Lordan JL，et al.Systemic eytokine levels in community-acquired pneumonia and their association with disease severity[J].Eur Respir J，2002，20(4):990-995.

[8]李小芹.重癥支原體肺炎患兒血清TNF-α、IL-6、IL-8檢測及其臨床意義[J].實用診斷與治療雜志，2005，19(9):649-650.

[9]Waites KB,Talkington DF.Mycoplasma pneumoniae and its role as a human pathogen[J].Clin Microbiol Rev，2004，17(4):697-728.

[10]Lu A,Wang L,Zhang X,et al.Combined treatment for child refractory Mycoplasma pneumoniae pneumonia with ciproxacin and glucocorticoid[J].Pediatr Pulmonol，2011，46(11)：1093-1097.

[11]Tamura A,Matsubara K,Tanaka T,et al.Methylpredonisolone pulse therapy for refractory Mycoplasma pneumoniae pneumonia in children[J].J Infect，2008，57(3)：223-228.

(本文編輯：劉穎)

Application of serum lactate dehydrogenase in children with refractory Mycoplasma pneumoniae pneumonia

Hugejiletu，Sarina.

ErdosCityCentralHospital，Erdos017000，China.

ObjectiveTo assess the application value of serum lactate dehydrogenase in children with refractory Mycoplasma pneumoniae pneumonia(MPP).MethodsFourteen pediatric patients with refractory MPP hospitalized in Erdos Central Hospital from January 2012 to November 2014 were included as the observation group, and 42 pediatric patients with MPP who responded to antibiotics treatment promptly during the same period in Erdos City Central Hospital as the control group. All patients received blood tests on admission，including routine blood test, C-reactive protein, alanine aminotransferase(ALT), aspartate aminotransferase(AST), serum lactate dehydrogenase(LDH), and interleukin(IL)-6 levels. For those who didn't respond to Macrolide antibiotic treatment after 7 days and were considered to be with refractory MPP, the above-mentioned lab tests were performed again, and glucocorticoid combination therapy was used, Sou-medrol 2 mg/(kg·d),for 3 days in a row. The rests were performed again 3 days after treatment and on discharge from hospital, including blood routine, C-reactive protein and biochemical indexes.ResultsThe results of laboratory tests were not statistically different between the two groups at admission. Serum LDH, ALT, AST and IL-6 levels were significantly higher in the observation group than in the control group on day 7 before corticosteroid use(P<0.05). Significant positive correlation was found between serum values of IL-6 and LDH. A serum LDH level of 390 IU/L was calculated from receiver operating characteristic curve analysis. The sensitivity, specificity and the area under ROC curve were 78.57%, 100% and 0.81 at this level. The serum levels of LDH in the observation group were decreased to normal range after effective treatment with antibiotics combined with glucocorticoid.ConclusionMPP children who have prolonged fever and deterioration of clinical and radiological findings despite administration of Macrolides antibiotics for at least 7 days, with LDH more than 390 IU/L, may receive combined glucocorticoids treatment as early as possible.

Refractory Mycoplasma pneumoniae pneumonia；Serum lactate dehydrogenase；Glucocorticoids;Children

017000 內蒙古 鄂爾多斯，鄂爾多斯市中心醫(yī)院康復科(呼格吉樂圖)，兒科(薩日娜)

呼格吉樂圖(1982-)，男，主治醫(yī)師。研究方向：小兒呼吸系統疾病的診治

薩日娜，E-mail：1206204758@qq.com

10.3969/j.issn.1674-3865.2016.04.015

R725.6

A

1674-3865(2016)04-0417-04

2016-01-19)