耿曉莉首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院普外科，北京 100053

疼痛管理在經(jīng)胸乳入路腔鏡甲狀腺手術(shù)圍術(shù)期中的應(yīng)用效果

耿曉莉
首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院普外科，北京 100053

目的 探討圍術(shù)期疼痛管理對經(jīng)胸乳入路腔鏡甲狀腺手術(shù)后疼痛及患者滿意度的影響。 方法 選擇2013年1月～2015年8月首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院普外科收治的經(jīng)胸乳入路腔鏡甲狀腺住院患者60例，根據(jù)入院時間分為對照組（2013年1月～2014年6月）和疼痛管理組（2014年7月～2015年8月），每組各30例。對照組按照經(jīng)胸乳入路腔鏡甲狀腺手術(shù)日常護(hù)理原則進(jìn)行常規(guī)護(hù)理，疼痛管理組按照疼痛管理方案進(jìn)行護(hù)理。觀察并比較兩組患者疼痛評分、睡眠時間、滿意度。 結(jié)果 兩組患者性別、年齡、手術(shù)方式比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；疼痛管理組術(shù)后當(dāng)日、術(shù)后第1天疼痛評分及睡眠質(zhì)量均顯著優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；疼痛管理組術(shù)后滿意度為（97.20±2.02）分，顯著高于對照組［（89.83±3.25）分］，差異有高度的統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。結(jié)論 對經(jīng)胸乳入路腔鏡甲狀腺手術(shù)患者圍術(shù)期進(jìn)行疼痛管理，對減輕術(shù)后疼痛具有顯著意義。

腔鏡；甲狀腺手術(shù)；術(shù)后疼痛；疼痛管理

甲狀腺疾病是臨床常見疾病，以年輕女性為多見。近年來，隨著腔鏡手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，腔鏡甲狀腺手術(shù)的手術(shù)適應(yīng)證逐步擴(kuò)展，越來越多的患者，特別是女性患者選擇接受腔鏡甲狀腺手術(shù)。胸乳入路腔鏡甲狀腺手術(shù)是腔鏡甲狀腺的經(jīng)典入路，其優(yōu)點(diǎn)有：頸部無瘢痕、出血少、術(shù)后恢復(fù)快等。但是經(jīng)胸乳入路需要經(jīng)胸前壁分離皮下隧道，制造手術(shù)空間，而女性患者對疼痛敏感程度高，造成術(shù)后胸壁的疼痛不適［1］。大量的研究提示，對手術(shù)患者實施疼痛管理可以顯著緩解術(shù)后疼痛［2-4］，并減少術(shù)后止痛藥物應(yīng)用，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)［5］。目前對胸乳入路腔鏡甲狀腺手術(shù)患者實施疼痛管理的報道很少。首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院（以下簡稱“我院”）普外科在腔鏡甲狀腺圍術(shù)期給予疼痛管理，探討疼痛管理對患者術(shù)后疼痛及滿意度的影響。

1 對象與方法

1.1 對象

選擇2013年1月～2015年8月于我院普外科行的行腔鏡下單側(cè)或雙側(cè)甲狀腺次全/近全切除患者60例，所有患者術(shù)中冰凍病理均為良性。其中男7例，女53例。根據(jù)入院時間不同，將其分為對照組（2013年1月～2014年6月）和疼痛管理組（2014年7月～2015年8月），每組各30例。疼痛管理組年齡24～68歲，平均（40.86±10.42）歲；對照組年齡18～64歲，平均（39.66±11.13）歲。

1.2 治療方法

采用氣管插管全身麻醉，患者取仰臥位，肩背部墊枕使頭后仰。常規(guī)消毒鋪巾。取胸部平乳頭水平、偏腫物對側(cè)乳溝處縱向切口長1.2 cm，雙側(cè)乳暈邊緣切口長約0.6 cm。于皮下深筋膜，向頸部方向注射含腎上腺素的生理鹽水（0.5 mg/500 mL），以預(yù)防創(chuàng)面的滲血。鏡孔選擇在兩乳中間，操作孔在左、右乳暈邊緣。剝離器朝頸部方向在深筋膜層分離達(dá)頸闊肌深面，正中切口置入10 mm Trocar及腔鏡，注入二氧化碳?xì)怏w，壓力為6～8 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），經(jīng)乳暈口置入5 mm Trocar，用剪刀分離胸骨切跡處筋膜，于頸闊肌深面用電刀或超聲刀進(jìn)一步向上分離，達(dá)近甲狀軟骨水平，建立操作空間。在直視下使用超聲刀使皮下疏松結(jié)締組織分離，分離過程中盡量在胸筋膜附近，上至甲狀腺上緣，外至胸鎖乳突肌內(nèi)緣。超聲刀在切開頸部白線以后到甲狀腺的外層被膜，顯露甲狀腺，顯露甲狀腺峽部和氣管。切除甲狀腺病灶，標(biāo)本裝入袋內(nèi)自鏡孔取出。保證沖洗視野清晰，如無滲血，再對頸部白線和舌骨下肌群進(jìn)行縫合，放置20號潘氏引流管一根，取出Trocar，自乳暈切口中引出?？晌站€縫合胸部及乳暈處切口筋膜及皮下，皮膚用免縫粘貼條粘貼。

1.3 護(hù)理方法

1.3.1 對照組采用日常病房護(hù)理常規(guī)

①責(zé)任護(hù)士通過講解進(jìn)行必要的健康宣教，介紹術(shù)前、術(shù)后的注意事項。②為了避免患者術(shù)后出現(xiàn)甲狀腺手術(shù)體位綜合征［6-7］，即頭頸背部的肌肉酸痛、頭痛、惡心、嘔吐、頭暈等癥狀，促進(jìn)術(shù)后的恢復(fù)，提高患者對手術(shù)的耐受性，減少術(shù)后不適癥狀，應(yīng)進(jìn)行術(shù)前體位適應(yīng)性訓(xùn)練，采取頸部呈過伸位，在術(shù)前講解并告知患者餐后1 h內(nèi)不能鍛煉。③飲食和活動護(hù)理指導(dǎo)：術(shù)前12 h禁水，術(shù)前4 h禁食，術(shù)后6 h內(nèi)嚴(yán)格觀察患者生命體征、禁食禁水、6 h后可床上活動，囑患者次日下地活動并可進(jìn)食溫涼流質(zhì)飲食再逐步過渡到普通飲食。④術(shù)后疼痛評估：使用量表為數(shù)字評定法（Number rating scale，NRS）［8］和Wong-Baker西部表情量表［9］相結(jié)合。NRS量表中0分為無痛，1～2分為輕微疼痛，3～4分為輕度疼痛，5～6分為中度疼痛，7～8分為重度疼痛，9～10分為劇烈疼痛。由經(jīng)過培訓(xùn)的護(hù)士進(jìn)行評估，數(shù)字疼痛分級法方法簡便，適合理解判斷能力良好的中青年患者，對于判斷及理解能力稍弱的老年患者，結(jié)合面部表情量表能夠更準(zhǔn)確。評估頻次：患者術(shù)后返回病房立即接受疼痛評估，之后按照我院疼痛評估時間進(jìn)行評估，時間為：6∶00、10∶00、14∶00、22∶00，術(shù)后24 h之內(nèi)評估4次；如24 h后疼痛為重度則仍按每日4次評估，至疼痛降為中度時，評估疼痛時間為每日2次，直至無痛后方可停止評估疼痛。若患者出現(xiàn)重度疼痛，護(hù)士通知醫(yī)師。待患者病情平穩(wěn)，切口愈合良好可出院。

1.3.2 疼痛管理組基本流程

在對照組的基礎(chǔ)之上按照疼痛管理方案進(jìn)行護(hù)理，個體化護(hù)理干預(yù)。

1.3.2.1 術(shù)前疼痛管理 ①從患者入院即在對照組的基礎(chǔ)上，再通過健康宣教展板加強(qiáng)入院宣教使患者盡快熟悉病房環(huán)境。責(zé)任護(hù)士耐心詳細(xì)的講解，能夠使護(hù)士和患者建立穩(wěn)定、信任的醫(yī)護(hù)關(guān)系。根據(jù)患者的心理特點(diǎn)，運(yùn)用專業(yè)知識對患者及家屬進(jìn)行疾病健康教育和手術(shù)方式的講解，告知腔鏡手術(shù)后疼痛的形成和發(fā)展過程，使患者術(shù)前就對疼痛有所認(rèn)知，減少恐懼心理，并教會患者使用疼痛量表表達(dá)疼痛程度，告知患者術(shù)后疼痛應(yīng)及時報告護(hù)士及醫(yī)師，根據(jù)疼痛級別和產(chǎn)生原因做出及時的處理。同時將宣教內(nèi)容制成手冊發(fā)放給患者，方便隨時學(xué)習(xí)。有針對性地消除患者的顧慮，讓患者以良好的精神狀態(tài)面對手術(shù)，為手術(shù)順利完成做準(zhǔn)備。②術(shù)前體位適應(yīng)性訓(xùn)練在對照組的基礎(chǔ)上，由責(zé)任護(hù)士現(xiàn)場督導(dǎo)患者鍛煉，對訓(xùn)練進(jìn)行指導(dǎo)和糾正，每日2次，時間分別為10∶00、14∶00，持續(xù)時間從開始到不能耐受為止，循序漸進(jìn)逐漸延長到手術(shù)所需要的時間，護(hù)士記錄患者的鍛煉進(jìn)展。

1.3.2.2 術(shù)后疼痛管理 制訂個體化的鎮(zhèn)痛方案，由麻醉科醫(yī)生按照患者的個體化進(jìn)行配置鎮(zhèn)痛泵，術(shù)后常規(guī)使用鎮(zhèn)痛泵和鎮(zhèn)痛藥物。①術(shù)后疼痛的評估：在對照組的基礎(chǔ)上，建立評估機(jī)制，設(shè)計“疼痛評估記錄單”，內(nèi)容為時間、疼痛分值、部位、影響睡眠程度、處理措施、效果。疼痛評估頻次：輕度疼痛4 h評估1次，中度疼痛2 h評估1次，重度疼痛1 h評估1次，護(hù)士對每次疼痛評估結(jié)果均告知醫(yī)師，并根據(jù)每次疼痛分值決定下一次評估時間。一般疼痛在輕度時予以護(hù)理指導(dǎo)為主的干預(yù)，中度疼痛者醫(yī)生應(yīng)依據(jù)WHO的三階梯止痛法，給予一級鎮(zhèn)痛法，可用阿司匹林等非阿片類解熱鎮(zhèn)痛藥；重度疼痛者給予二級鎮(zhèn)痛法，可用可待因等弱阿片類藥物；對于疼痛進(jìn)一步加重且嚴(yán)重

影響患者的休息、睡眠，導(dǎo)致患者情緒變化時，給予三級鎮(zhèn)痛法，可用強(qiáng)阿片類藥物，如嗎啡、哌替啶，用藥護(hù)士再進(jìn)行復(fù)評，直至無痛。②飲食護(hù)理：對于全麻清醒后患者在術(shù)后3 h即可給予飲水，每次1～2勺，可早期緩解因氣管插管、手術(shù)部位引起的咽部疼痛，如無惡心、嘔吐、飲水嗆咳患者次日即可進(jìn)食溫涼流質(zhì)并逐步過渡到普食。液體治療僅限于手術(shù)當(dāng)日，之后鼓勵患者進(jìn)食。③術(shù)后常規(guī)給予霧化吸入：由于氣管插管及手術(shù)過程中對氣管、食管等鄰近組織的刺激而造成，可行超聲霧化吸入以緩解吞咽疼痛［10］，減少咳嗽、咳痰，并在咳嗽時用手按壓頸部傷口，減少傷口牽拉。④早期活動和鍛煉：患者術(shù)后即可進(jìn)行床上主動活動，6 h后給予半臥位，對減少傷口張力和切口疼痛非常有效?；颊叩谝淮蜗麓矔r，護(hù)士教會并指導(dǎo)患者活動和坐起時的技巧：活動時注意用手按壓頸部傷口，減少傷口牽拉引起疼痛，坐起時先側(cè)身，低下頭，由一手托住后頸部，另一只手支撐床緣，撐起上半身，再坐起。⑤傷口和引流管護(hù)理：因手術(shù)的游離范圍廣，術(shù)后患者通常感到胸前部位皮膚有燒灼疼痛和緊繃感，所以傷口常規(guī)采用胸前加厚敷料，使用自制寬膠帶自頸后繞至胸前交叉加壓包扎，使皮瓣固定、減少活動牽拉導(dǎo)致的疼痛；又可使皮瓣貼合緊密，減少積液積氣?；颊咭鞴芤话愠隹谠谌闀炋帲颂幉环奖愎潭?，如固定不穩(wěn)造成牽拉，可引起疼痛，我院普外科采取高舉平臺法進(jìn)行無張力粘貼，使用彈力膠布寬5 cm，長10 cm，距離傷口引流管出口5～10 cm處，將引流管置于膠布的中央進(jìn)行360°的包繞塑型，使引流管高于皮膚1 cm，將長約1 cm的膠布對黏在一起，再將膠布兩端蝶型粘于患者的皮膚上。既保證了引流管的固定和通暢，又減輕患者疼痛感。

1.4 評價方法

對兩組患者疼痛評分比較：使用數(shù)字評定法（Number rating scale，NRS）［8］和Wong-Baker面部表情量表［9］相結(jié)合對疼痛評估；睡眠時間比較：護(hù)士通過夜間查房和每晨詢問患者得出患者每晚睡眠時間；滿意度比較：在患者出院時進(jìn)行問卷調(diào)查，參考我院自制調(diào)查表，總分為100分，內(nèi)容包括患者對就醫(yī)環(huán)境、醫(yī)護(hù)人員的服務(wù)態(tài)度、技術(shù)、溝通能力、健康宣教內(nèi)容等。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床特征比較

疼痛管理組患者的性別及手術(shù)側(cè)別與對照組比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者臨床特征比較［n（%）］

2.2 兩組患者術(shù)后疼痛評分和睡眠時間比較

疼痛管理組術(shù)后當(dāng)天及術(shù)后第1天疼痛評分明顯低于對照組，睡眠時間明顯多于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后疼痛評分和睡眠時間比較（±s）

表2 兩組患者術(shù)后疼痛評分和睡眠時間比較（±s）

注：與對照組同期比較，*P＜0.05

組別 疼痛評分（分） 睡眠時間（h）對照組（n=30）術(shù)后當(dāng)天術(shù)后第1天疼痛管理組（n=30）術(shù)后當(dāng)天術(shù)后第1天6.63±1.03 3.83±1.05 2.98±0.85 5.14±0.81 4.13±1.11*2.03±0.85*4.33±0.85*7.33±1.00*

2.3 兩組患者術(shù)后護(hù)理滿意度情況比較

疼痛管理組和對照組術(shù)后滿意度評分分別為（97.20±2.02）、（89.83±3.25）分，管理組明顯高于對照組，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。

3 討論

3.1 加強(qiáng)疼痛管理

WHO在2002年將疼痛列入繼體溫、呼吸、脈搏、血壓外的第五大生命指征［11-12］。有調(diào)查結(jié)果表明，在美國有1/2以上中至重度慢性疼痛的患者，一直沒有得到充分的鎮(zhèn)痛措施［13］，關(guān)鍵原因在于缺乏完善的疼痛管理體系。目前，提倡無痛護(hù)理和人性化服務(wù)的理念，對疼痛患者進(jìn)行規(guī)范而有效的無痛護(hù)理，這也成為疼痛研究領(lǐng)域的重要課題。貫徹“以病人為中心”的理念，為患者提供無痛服務(wù)已成為優(yōu)質(zhì)外科護(hù)理的基本要求。疼痛管理不僅能改善患者術(shù)后疼痛，減少相關(guān)并發(fā)癥，還能提高患者滿意度，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)。疼痛管理團(tuán)隊的組成人員從以麻醉醫(yī)師為主體的模式轉(zhuǎn)向以護(hù)士為主體的模式［14］，護(hù)士在疼痛管理中的獨(dú)特作用正日益突顯出來。然而臨床護(hù)士仍普遍缺乏疼痛管理的相關(guān)知識［15-16］。另外，護(hù)士對待疼痛的態(tài)度，也是疼痛評估及管理的關(guān)鍵，護(hù)士對疼痛的認(rèn)知、評估將直接影響對疼痛的有效管理［17］。護(hù)士與患者接觸最為密切，如果護(hù)士對疼痛評估不準(zhǔn)確、疼痛評估工具使用不正確，均直接導(dǎo)致疼痛控制不當(dāng)。因此，增強(qiáng)對護(hù)士疼痛知識的培訓(xùn)，提高其疼痛管理能力，改善對疼痛的認(rèn)知和態(tài)度，使護(hù)士成為疼痛的主要評估者、止

疼措施的具體落實者、其他專業(yè)人員的協(xié)作者、患者的教育者、指導(dǎo)者和權(quán)益的維護(hù)者。使患者成為臨床醫(yī)療、護(hù)理和社會醫(yī)療保障工作的中心，得到高質(zhì)量和舒適的服務(wù)。

3.2 建立疼痛管理病房

腔鏡甲狀腺手術(shù)相對常規(guī)甲狀腺手術(shù)在美容效果上具有顯著優(yōu)勢，然而胸乳入路腔鏡甲狀腺手術(shù)需建立胸前壁至甲狀腺的皮下隧道，造成患者術(shù)后胸壁的疼痛，影響治療效果。目前，以護(hù)士為主導(dǎo)的疼痛管理在胸乳入路腔鏡甲狀腺手術(shù)后鎮(zhèn)痛中的效果的研究仍很少。本研究規(guī)范了我院的腔鏡甲狀腺手術(shù)的疼痛管理，由醫(yī)生、護(hù)士、患者共同參與，提高了醫(yī)護(hù)人員對疼痛的認(rèn)識和管理能力，也提高了護(hù)士疼痛護(hù)理技能。在本次研究中我們發(fā)現(xiàn)，疼痛管理可改善管控疼痛的能力，從根本上幫助患者緩解疼痛，提高患者就醫(yī)的滿意度。

在腔鏡甲狀腺手術(shù)后疼痛管理中，應(yīng)針對患者進(jìn)行個體化護(hù)理干預(yù)，這種個體化體現(xiàn)在全面評估、疼痛教育、心理支持等方面。疼痛教育方面，護(hù)士的健康教育應(yīng)根據(jù)患者的評估結(jié)果，有針對性地對患者進(jìn)行宣教，使患者主動參與到自己的疼痛管理中來，及時反饋鎮(zhèn)痛效果。心理支持方面，護(hù)士同患者建立良好的護(hù)患關(guān)系是評估疼痛的依據(jù)［18-20］。護(hù)士應(yīng)先了解患者的情況，加強(qiáng)與患者情感交流，護(hù)士要善于觀察、認(rèn)識、理解、尊重患者，在護(hù)理行為上關(guān)懷、照顧患者，想方設(shè)法減輕患者疼痛，及時為患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)。解除疼痛是護(hù)理人文關(guān)懷的重要內(nèi)容，平時應(yīng)加強(qiáng)培養(yǎng)護(hù)士學(xué)習(xí)人文關(guān)懷理念，完善的疼痛管理提高了患者疼痛控制滿意度，減少了藥物鎮(zhèn)痛帶來的相關(guān)副作用，對于提高患者的預(yù)后質(zhì)量具有重要意義，還將確立護(hù)理人員在疼痛管理中的主導(dǎo)地位，促進(jìn)疼痛監(jiān)控普及到常規(guī)護(hù)理之中。

綜上所述，術(shù)后疼痛仍是腔鏡甲狀腺手術(shù)面臨的重要臨床問題，盡量解除或減輕患者的疼痛具有重大意義。臨床上護(hù)士應(yīng)認(rèn)識到疼痛管理在腔鏡甲狀腺手術(shù)后的作用，而疼痛護(hù)理技能是無痛護(hù)理病房創(chuàng)建的基礎(chǔ)，應(yīng)作為護(hù)士的必修課［21］，積極學(xué)習(xí)疼痛管理相關(guān)知識，通過規(guī)范的疼痛管理改善患者術(shù)后疼痛，輔助提高手術(shù)治療效果，提高患者滿意度。

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Effect of the perioperative pain management for patients receiving the endoscopic thyroidectomy via an anteriorchest and breast approach

GENG Xiaoli
Department of General Surgery，Xuanwu Hospital，Capital Medical University，Beijing 100053，China

Objective To evaluate the effect of perioperative pain management on postoperative pain and satisfaction of patients receiving endoscopic thyroidectomy via chest-breast approach.Methods 60 hospitalized patients from January 2013 to August 2015 received endoscopic thyroidectomy via chest-breast approach in Department of General Surgery of Xuanwu Hospital，Capital Medical University were selected.Patients were divided into two groups based on their date of hospitalization.The patients admitted from January 2013 to July 2014 were divided into control group，patients admitted from July 2014 to August 2015 were divided into pain management group，30 patients in each group.The patients in control group were received daily routine care designed for endoscopic thyroidectomy via chest-breast approach，while patients in pain management group were given nursing care with pain management.Pain score，sleep time，degree of satisfaction of the two group were observed and compared.Results There was no statistically significant difference between the two groups with regard to gender，age，and surgical procedures （P＞0.05）.The postoperative pain score and the sleep quality in the first and second day of the pain management group were better than those of the control group，the differences were statistically significant（P＜0.05）.The satisfaction rate in the pain management group［（97.20±2.02）points］was significantly higher than that in the control group［（89.83±3.25）points］，the difference was statistically significant（P＜0.01）.Conclusion Perioperative pain management is very effective to relief the pain for patients who undergone the endoscopic thyroidectomy via chest-breast approach.

Endoscopic；Thyroid surgery；Postoperative pain；Pain management

R473.6

A

1673-7210（2016）06（a）-0177-04

2016-03-01本文編輯：任 念）

耿曉莉（1978.4-），女，首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院普外科護(hù)士長；研究方向：甲狀腺、乳腺疾病護(hù)理。