王然哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，黑龍江哈爾濱 150081

營養(yǎng)序貫護(hù)理干預(yù)在老年患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎中的應(yīng)用

王然
哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，黑龍江哈爾濱 150081

目的 探討營養(yǎng)序貫護(hù)理干預(yù)在老年患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎中的應(yīng)用。 方法2012年8月～2015年2月選擇在哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）行機(jī)械通氣的老年患者160例，每組各80例。根據(jù)隨機(jī)對(duì)照原則分為觀察組與對(duì)照組各80例，觀察組給予營養(yǎng)序貫護(hù)理干預(yù)，對(duì)照組采用傳統(tǒng)分次定量鼻飼護(hù)理，兩組護(hù)理觀察時(shí)間為14 d，觀察兩組呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎等并發(fā)癥發(fā)生率，記錄兩組機(jī)械通氣時(shí)間與ICU住院時(shí)間和營養(yǎng)指標(biāo)變化情況。 結(jié)果 觀察組與對(duì)照組機(jī)械通氣期間的呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率分別為11.3%和37.5%，觀察組與對(duì)照組機(jī)械通氣期間的食管反流發(fā)生率分別為10.0%和31.3%，觀察組明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。機(jī)械通氣時(shí)間與ICU住院時(shí)間分別為（9.12±2.13）d和（12.76±1.98）d，都明顯低于對(duì)照組［（10.56±2.89）d和（16.33± 2.11）d］（P＜0.05）；兩組護(hù)理后的血清前白蛋白和白蛋白值都明顯高于護(hù)理前（P＜0.05），同時(shí)護(hù)理后觀察組的血清前白蛋白和白蛋白值都明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。 結(jié)論 營養(yǎng)序貫護(hù)理在老年機(jī)械通氣患者中的應(yīng)用有利于改善機(jī)體的營養(yǎng)狀況，降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎與食管反流的發(fā)生，從而促進(jìn)患者的康復(fù)。

營養(yǎng)序貫護(hù)理干預(yù)；老年人；呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎；食管反流

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎指患者經(jīng)機(jī)械通氣治療48 h以后發(fā)生的由細(xì)菌、病毒、支原體等引起的各類型肺炎，患者此前不存在肺部感染，也不在感染潛伏期，是醫(yī)院獲得性肺炎中的常見類型［1-2］。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎當(dāng)前在臨床上多發(fā)病于老年人，占醫(yī)院內(nèi)感染比例的30.0%左右?；颊呷绻l(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎，將會(huì)導(dǎo)致脫機(jī)困難，病死率提高。因患者行機(jī)械通氣不能經(jīng)口進(jìn)食，所以臨床上需要進(jìn)行胃腸內(nèi)營養(yǎng)干預(yù)，但是這種方式容易造成胃內(nèi)容物的反流和誤吸，為此對(duì)于護(hù)理干預(yù)的要求比較高［3-4］。機(jī)械通氣患者往往存在胃

腸動(dòng)力障礙，且胃內(nèi)容物的反流和吸入也會(huì)導(dǎo)致呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生［5-6］。序貫性營養(yǎng)支持方式結(jié)合了多種營養(yǎng)支持的優(yōu)點(diǎn)，是危重患者比較理想的營養(yǎng)支持途徑［7-8］。本研究具體探討了營養(yǎng)序貫護(hù)理干預(yù)在老年患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎中的應(yīng)用，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

2012年8月～2015年2月選擇在哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）行機(jī)械通氣的老年患者160例，納入標(biāo)準(zhǔn)：血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定［心率60～120次/min、呼吸頻率RR＜30次/min、氧飽和度≥90%、平均動(dòng)脈壓70～120 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）、顱內(nèi)壓＜20 mmHg］；年齡≥60歲；機(jī)械通氣時(shí)間≥4 d；治療期間無死亡情況發(fā)生；知情同意本研究且得到醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①脊柱損傷或不穩(wěn)定患者；醫(yī)囑要求平臥或其他固定體位患者。②脊柱曾經(jīng)受傷，最近腹部做過手術(shù)、骨笳骨折、或者有其他必須保持固定躺姿的疾??；③機(jī)械通氣前發(fā)生誤吸、出現(xiàn)肺部感染。根據(jù)隨機(jī)對(duì)照原則分為觀察組與對(duì)照組，每組各80例，兩組的性別、年齡、疾病類型、APACHEⅡ評(píng)分、體重指數(shù)等基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組基線資料比較（±s）

表1 兩組基線資料比較（±s）

注：APACHEⅡ評(píng)分：急性生理與慢性健康評(píng)分

組別 例數(shù) 性別（男/女） 年齡（歲） 疾病類型（顱腦損傷/腦血管意外/外科重大手術(shù)/惡性腫瘤手術(shù)/呼吸衰竭） APACHEⅡ評(píng)分（分） 體重指數(shù)（kg/m2）觀察組對(duì)照組t/χ2值P值80 80 44/36 46/34 0.102 0.750 68.23±4.54 68.15±5.13 0.106 0.917 34/20/10/10/6 33/24/12/8/3 1.783 0.776 19.34±4.28 19.22±3.10 0.203 0.839 22.48±3.87 22.10±4.13 0.600 0.549

1.2 護(hù)理方法

胃腸內(nèi)營養(yǎng)在機(jī)械通氣進(jìn)行到第10天開始，在第10天結(jié)束使用百普力（荷蘭）進(jìn)行干預(yù)，每天給患者800 mL的營養(yǎng)；能全力在第11天后開始給予患者，1000～1500 mL/d。在營養(yǎng)干預(yù)過程中床頭均抬高3°～5°，選擇2.5%碳酸氫鈉溶液擦洗口腔1次、6 h，進(jìn)行人工氣道聲門下分泌物吸引，氣道氣囊壓力為20～30 cmH2O。

觀察組給予營養(yǎng)序貫護(hù)理干預(yù)，將胃腸內(nèi)營養(yǎng)液以30～80 mL/h的均勻速度泵入患者體內(nèi)，在胃內(nèi)潴留液的基礎(chǔ)上進(jìn)行調(diào)整，泵入營養(yǎng)液的溫度為38℃。

對(duì)照組采用傳統(tǒng)分次定量鼻飼，150～250 mL/次，4 h/次，根據(jù)胃內(nèi)潴留情況決定鼻飼量，營養(yǎng)液溫度為38℃左右。

兩組護(hù)理觀察周期為14 d。

1.3 觀察指標(biāo)

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎判斷標(biāo)準(zhǔn)：判斷標(biāo)準(zhǔn)由中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)提出，滿足下列兩項(xiàng)及以上就可以判斷：在機(jī)械通氣時(shí)，動(dòng)脈血氧分壓降低，同時(shí)Pa02/ Fi02具有30.0%下降幅度；體溫升高至38℃以上；X線胸片可見新的滲出性病灶；氣管內(nèi)吸出膿性分泌物，且細(xì)菌培養(yǎng)（+）［3］。

預(yù)后情況：觀察與記錄兩組的機(jī)械通氣時(shí)間與ICU住院時(shí)間。

食管反流判斷標(biāo)準(zhǔn)：在機(jī)械通氣過程中觀察人工氣道痰液性質(zhì)，如果痰液性質(zhì)呈乳白色判斷為食管反流［5］。

營養(yǎng)指標(biāo)檢測(cè)：所有患者在護(hù)理前后進(jìn)行血清前白蛋白（PA）和血清白蛋白（ALB）的檢測(cè)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)的分析采用SPSS 13.00軟件。通過均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示計(jì)量資料，通過重復(fù)測(cè)量方差分析進(jìn)行對(duì)比與兩組獨(dú)立樣本資料的t檢驗(yàn)，而計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)對(duì)比采用卡方分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率比較

觀察組與對(duì)照組機(jī)械通氣期間的呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率分別為11.3%（9/80）和37.5%（30/80），觀察組明顯低于對(duì)照組（χ2=14.952，P＜0.05）。

2.2 食管反流情況比較

觀察組與對(duì)照組機(jī)械通氣期間的食管反流發(fā)生率分別為10.0%（8/80）和31.3%（25/80），觀察組明顯低于對(duì)照組（χ2=11.033，P＜0.05）。

2.3 預(yù)后情況比較

觀察組的機(jī)械通氣時(shí)間與ICU住院時(shí)間都明顯

低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組預(yù)后情況比較（d，±s）

表2 兩組預(yù)后情況比較（d，±s）

組別 例數(shù) 機(jī)械通氣時(shí)間 ICU住院時(shí)間觀察組對(duì)照組t值P值80 80 9.12±2.13 10.56±2.89 3.588 ＜0.01 12.76±1.98 16.33±2.11 11.035 ＜0.01

2.4 營養(yǎng)指標(biāo)變化比較

經(jīng)過檢測(cè)，兩組護(hù)理后的血清前白蛋白和白蛋白值都明顯高于護(hù)理前（P＜0.05），同時(shí)護(hù)理后觀察組的血清前白蛋白和白蛋白值都明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組護(hù)理前后營養(yǎng)指標(biāo)變化對(duì)比（g/L，±s）

表3 兩組護(hù)理前后營養(yǎng)指標(biāo)變化對(duì)比（g/L，±s）

組別 例數(shù) 前白蛋白護(hù)理前 護(hù)理后 t值 P值白蛋白護(hù)理前 護(hù)理后 t值 P值觀察組對(duì)照組t值P值80 80 0.11±0.06 0.11±0.09 0.000 ＞0.05 0.17±0.08 0.14±0.10 2.095 ＜0.05 5.367 1.995 ＜0.01 ＜0.05 23.49±4.22 23.19±5.29 0.397 ＞0.05 29.48±3.54 26.11±4.28 5.427 ＜0.01 9.727 3.838 ＜0.01 ＜0.01

3 討論

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎是ICU患者最常見的感染并發(fā)癥，發(fā)生率達(dá)40.0%左右，病死率達(dá)30.0%左右，如何采用恰當(dāng)?shù)拇胧╊A(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生已成為臨床工作中面臨的重要問題［9］。同時(shí)在當(dāng)前ICU患者的機(jī)械通氣中，為滿足機(jī)體代謝需要，保證藥物及營養(yǎng)的攝入，促進(jìn)身體康復(fù)，多需要進(jìn)行營養(yǎng)干預(yù)。但是很多患者存在許多易導(dǎo)致胃食管反流和誤吸的因素，氣管導(dǎo)管氣囊，對(duì)食管上段括約肌具有壓迫作用，食管在壓迫下不能對(duì)反流進(jìn)行阻隔，吞咽因?yàn)椴骞芏兴种?，食管也很難清楚反流胃內(nèi)容物［10］。但是在常規(guī)營養(yǎng)支持中，胃食管反流發(fā)生的可能性更大，同時(shí)呼吸道會(huì)受到胃里細(xì)菌的侵蝕，因此出現(xiàn)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎。有研究發(fā)現(xiàn)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎能夠?qū)⑽敢褐械牟≡w分離出來，機(jī)械通氣患者能夠通過胃、肺等部位有所感染，同時(shí)出現(xiàn)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的重要病原菌就是消化道內(nèi)菌群［11-12］。

營養(yǎng)序貫護(hù)理干預(yù)中，其主要是采用間斷胃腸減壓操作方法，促進(jìn)胃內(nèi)容物能充分引流，達(dá)到胃腸減壓的目的［13-14］。要求護(hù)士每小時(shí)觀察引流液的性質(zhì)進(jìn)行記錄，從而控制引流量與引流速度。且要按照“四度三沖洗”的原則輸注腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液，最好的輸液濃度、溫度、速度與床頭角度就是“四度三沖洗”。將腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液灌注其中進(jìn)行沖洗，尤其注意在注藥和輸注期間［15］。本研究得出觀察組與對(duì)照組機(jī)械通氣期間的呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率分別為11.3%和37.5%，觀察組與對(duì)照組機(jī)械通氣期間的食管反流發(fā)生率分別為10.0%和31.3%，觀察組明顯低于對(duì)照組 （P＜0.05），表明營養(yǎng)序貫護(hù)理干預(yù)能有效降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎與食管反流的發(fā)生，主要在于其可間斷性誘導(dǎo)胃酸短暫的升高，避免胃內(nèi)容物反流吸入呼吸道，使得出現(xiàn)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的可能性大大降低。

目前，護(hù)士的降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎在真正實(shí)施過程中不同于原先的計(jì)劃指南，主要是因?yàn)樽o(hù)士不同意這些措施，從而最終影響了行為意向［16］。本研究將營養(yǎng)干預(yù)和呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎關(guān)系作為研究重點(diǎn)，同時(shí)和臨床患者的實(shí)際情況相結(jié)合，進(jìn)行最好的營養(yǎng)干預(yù)方式的研究，力求能夠改變?cè)咀o(hù)士行為［17］。本研究通過胃腸減壓負(fù)壓吸引原理，采取間斷胃腸減壓的方法，胃液pH值也能恢復(fù)正常，消化道細(xì)菌得到有效抑制［18-20］。本研究顯示觀察組的機(jī)械通氣時(shí)間與ICU住院時(shí)間分別為（9.12±2.13）d和（12.76±1.98）d，都明顯低于對(duì)照組［（10.56±2.89）d和（16.33±2.11）d］（P＜0.05）；同時(shí)兩組護(hù)理后的血清前白蛋白和白蛋白值都明顯高于護(hù)理前（P＜0.05），護(hù)理后觀察組的血清前白蛋白和白蛋白值都明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），說明營養(yǎng)序貫護(hù)理干預(yù)有利于改善機(jī)體的營養(yǎng)狀況，從而促進(jìn)患者的康復(fù)。主要在于營養(yǎng)序貫護(hù)理確保提供患者所需營養(yǎng)，胃部不會(huì)出現(xiàn)過度膨脹而反流的情況。

綜上所述，營養(yǎng)序貫護(hù)理在老年機(jī)械通氣患者中的應(yīng)用有利于改善機(jī)體的營養(yǎng)狀況，降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎與食管反流的發(fā)生率，從而促進(jìn)患者的康復(fù)。

［1］趙淑杰，胡旭，崔楊，等.老年肺結(jié)核患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的病原菌特點(diǎn)與危險(xiǎn)因素分析［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2015，13（9）：3002-3004.

［2］Wang D，Zheng SQ，Chen XC，et al.Comparisons between small intestinal and gastric feeding in severe traumatic brain injury：a systematic review and meta-analysis of randomized controlledtrials［J］.J Neurosurg，2015，29（2）：1-8.

［3］劉燕玲，王征旭，鄭濤，等.老年患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎病原體分布與耐藥性調(diào)查［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2015，

18（12）：4101-4103.

［4］趙誼，孫芳，穆心葦.老年患者心臟手術(shù)后呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的臨床分析［J］.中華老年多器官疾病雜志，2015，4 （17）：263-267.

［5］Martinez EE，Douglas K，Nurko S，et al..Gastric Dysmotility in Critically III Children：Pathophysiology，Diagnosis，and Management［J］.Pediatr Crit Care Med，2015，16（9）：828-836.

［6］李永華，阿美娜·阿不都許庫爾.護(hù)理干預(yù)對(duì)老年重癥肺炎并發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的作用探討［J］.中國衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)管理，2015，6（18）：239-240.

［7］張英，王艷，吳瓊?cè)A.集束化護(hù)理預(yù)防老年呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎患者的療效觀察［J］.中國民康醫(yī)學(xué)，2015，9（23）：121-122.

［8］Mukherjee K，Sowards KJ，Brooks SE，et al.Insulin resistance in critically Injured adults：contribution of pneumonia，diabetes，nutrition，and acuity［J］.Surg Infect（Larchmt），2015，16（5）：490-497.

［9］徐艷.預(yù)防性護(hù)理對(duì)老年呼吸衰竭患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率的影響［J］.中國煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2015，18（2）：314-316.

［10］勞嘉良，張凝遠(yuǎn)，吳小練，等.重癥腦梗死患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的特征與危險(xiǎn)因素分析［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2015，17（14）：3967-3969.

［11］Mesejo A，Montejo-González JC，Vaquerizo-Alonso C，et al.Diabetes-specific enteral nutrition formula in hyperglycemic，mechanically ventilated，critically ill patients：a prospective，open-label，blind-randomized，multicenter study［J］.Crit Care，2015，19（1）：390-393.

［12］梁新文，徐星莉，徐星榕.重癥急性胰腺炎患者繼發(fā)胰腺感染的危險(xiǎn)因素研究［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2015，9（24）：2080-2082.

［13］李薇薇，歸淑華，葉紅波，等.經(jīng)鼻腸管置管行腸內(nèi)營養(yǎng)在預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎中的作用［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2015，3（22）：615-617.

［14］Reignier J，Darmon M，Sonneville R，et al.Impact of early nutrition and feeding route on outcomes of mechanically ventilated patients with shock：a post hoc marginal structural model study ［J］.Intensive Care Med，2015，41 （5）：875-886.

［15］汪華學(xué)，吳強(qiáng)，趙士兵，等.鼻空腸管在重型顱腦外傷機(jī)械通氣患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)中的應(yīng)用［J］.中華臨床營養(yǎng)雜志，2015，23（1）：23-26.

［16］Rodrigues CD，Moreira MM，Lima NM，et al.Risk factors for transient dysfunction of gas exchange after cardiac surgery［J］.Rev Bras Cir Cardiovasc，2015，30（1）：24-32.

［17］張海波，鐘碧峰.纖維支氣管鏡肺泡灌洗輔助治療對(duì)重癥呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎患者感染控制效果及呼吸力學(xué)指標(biāo)的影響［J］.中國基層醫(yī)藥，2015，16（9）：2453-2456.

［18］鄭輝才，邢崇浩.中老年患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎危險(xiǎn)因素［J］.中國老年學(xué)雜志，2015，5（24）：1399-1401.

［19］趙小萍，陳蓉美.ICU呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎感染控制的干預(yù)對(duì)策［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2014，24（2）：369-371.

［20］余威英，徐小娟，魏凌云，等.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎感染的危險(xiǎn)因素分析［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2014，24（1）：112-113.

Application of nutrition sequential care interventions in the elderly patients with ventilator-associated pneumonia

WANG Ran
Department of Critical Care Medicine，the First Affiliated Hospital of Harbin Medical University，Heilongjiang Province，Harbin 150081，China

Objective To investigate the application of nutrition sequential care interventions in the elderly patients with ventilator-associated pneumonia.Methods 160 elderly ICU patients with mechanical ventilation in the First Affiliated Hospital of Harbin Medical University from August 2012 to February 2015 were selected and equally divided into the observation group and the control group，with 80 patients in each group according to a randomized controlled principle.Observation group were given nutrition sequential care interventions and control group were used traditional graded quantitative nasal care，nursing observation time were all 14 d.Results The incidences of ventilator-associated pneumonia in observation group and control group were 11.3%and 37.5%respectively，and the incidences of esophageal reflux were 10.0%and 31.3%respectively during mechanical ventilation，the observation group were significantly lower than the control group （P＜0.05）.The duration of mechanical ventilation and ICU stay in the observation group were（9.12±2.13）d and（12.76±1.98）d，which were significantly lower than those of control group of（10.56±2.89）d and（16.33±2.11）d（P＜0.05）；The serum prealbumin and albumin values after care in the two groups were significantly higher than before care （P＜0.05），while the serum prealbumin and albumin values after care in the observation group were significantly higher than control group （P＜0.05）.Conclusion Nutrition sequential care interventions in the prevention of elderly patients with ventilator-associated pneumonia help to improve the nutritional status of the body，reduce ventilator-associated pneumonia and esophageal reflux occurs，thereby contributes to the rehabilitation of patients.

Nutrition sequential care interventions；Elderly；Ventilator associated pneumonia；Esophageal reflux

R563.1

A

1673-7210（2016）06（a）-0173-04

2016-02-10本文編輯：趙魯楓）