安 瑩 丁 寧首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院急診科，北京 100730

流程優(yōu)化在血管內(nèi)介入治療外傷性頸動脈海綿竇瘺術(shù)后護理中的應(yīng)用

安 瑩 丁 寧
首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院急診科，北京 100730

目的 探討血管內(nèi)介入治療外傷性頸動脈海綿竇瘺術(shù)后護理流程的優(yōu)化與應(yīng)用效果。 方法 選取2009年1月～2012年6月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院（以下簡稱“我院”）EICU收治的外傷性頸動脈海綿竇瘺接受血管內(nèi)治療的患者19例作為對照組，選取2013年2月～2015年10月我院EICU收治的外傷性頸動脈海綿竇瘺接受血管內(nèi)治療的患者21例作為觀察組。對照組采用傳統(tǒng)護理流程對患者進行術(shù)后護理，觀察組應(yīng)用優(yōu)化后的流程對患者進行術(shù)后護理。比較兩組護理記錄書寫質(zhì)量（書寫內(nèi)容是否有遺漏及描述是否規(guī)范）、護士對兩種護理流程滿意度水平。 結(jié)果 對照組護理記錄內(nèi)容遺漏者31例，描述不規(guī)范者33例，觀察組護理記錄內(nèi)容遺漏者11例，描述不準(zhǔn)確者0例，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）；護士對對照組護理流程滿意度評分為（3.06±0.87）分，對觀察組的護理流程滿意度評分為（4.36±0.74）分，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。 結(jié)論 流程優(yōu)化可提高護士對護理工作滿意度水平，提高護理記錄書寫質(zhì)量。

流程優(yōu)化；血管內(nèi)介入治療；頸內(nèi)動脈海綿竇瘺；護理評估單

頸動脈海綿竇瘺（carotid cavernous fistula，CCF）屬腦血管疾病，指頸內(nèi)動脈海綿竇段的分支破裂后海綿竇之間形成異常的動靜脈溝通，從而導(dǎo)致相應(yīng)的臨床癥狀，分為自發(fā)性和外傷性［1］。外傷性頸動脈海綿竇瘺（traumatic carotid cavernous fistula，TCCF）占到了CCF的75%～85%，其發(fā)病率隨近年日益頻繁的交通事故、顱腦外傷的增多呈上升趨勢［2-3］。隨著材料學(xué)的進步和神經(jīng)介入技術(shù)的提高，目前治療TCCF的首選術(shù)式為經(jīng)股動脈介入血管內(nèi)可脫性球囊栓塞術(shù)［4-5］，該

術(shù)式已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床，具有創(chuàng)傷小、安全性好等優(yōu)點，但患者術(shù)后有可能會發(fā)生各種并發(fā)癥［6］，如假性動脈瘤、腦栓塞、頸內(nèi)動脈痙攣等與手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥，或穿刺局部血腫、因留置導(dǎo)尿所致尿路感染等與護理相關(guān)并發(fā)癥。因此，TCCF患者術(shù)后做好科學(xué)、規(guī)范、連續(xù)的護理，尤其是在患者術(shù)后的第1個24 h內(nèi)給予其嚴密的監(jiān)護和護理，對于降低并發(fā)癥、提高治愈率具有非常重要地意義［7］。為不斷提高患者的術(shù)后護理質(zhì)量，保證患者護理安全，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院急診科（以下簡稱“我院”）急診重癥監(jiān)護室（emergency intensive care unit，EICU）于 2013年2月在原有的護理程序的基礎(chǔ)上，進一步優(yōu)化、規(guī)范該類患者的護理流程，對收治的血管內(nèi)介入治療術(shù)后TCCF患者進行觀察和護理，取得一定效果，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2009年1月～2012年6月我院EICU收治的TCCF血管內(nèi)治療術(shù)后患者共19例作為對照組，其中男15例，女4例；年齡21～59歲，平均（31±6.21）歲，病程15 d～12個月；致傷原因：車禍13例，其他頭外傷6例。選取2013年2月～2015年10月我院EICU收治的TCCF患者21例作為觀察組，其中男14例，女7例；年齡22～65歲，平均（40±9.23）歲，病程10 d～14個月；致傷原因：車禍12例，其他頭外傷9例。兩組患者入院時均有突眼、眶周及耳后血管雜音、球結(jié)膜水腫充血、耳鳴等典型臨床表現(xiàn)中的一項或幾項，排除先天血管畸形、球后占位性病變、硬腦膜動靜脈海綿竇瘺，所有患者均在手術(shù)前行頭顱CT或MRI等影像學(xué)檢查手段確診［8］，接受數(shù)字減影全腦血管造影術(shù)并最終確診。兩組患者在性別、年齡、病程等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 對照組

患者應(yīng)用傳統(tǒng)護理程序?qū)颊哌M行術(shù)后護理，即術(shù)后患者可根據(jù)病情回到普通病房或EICU，護士根據(jù)醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄護理單，護士遵醫(yī)囑結(jié)合個人臨床經(jīng)驗進行術(shù)后觀察和護理，隨時書寫護理記錄，護理記錄中僅有文字描述。

1.2.2 觀察組

患者應(yīng)用經(jīng)過優(yōu)化后的護理流程進行術(shù)后護理，其流程見圖1。流程優(yōu)化干預(yù)措施如下：

圖1 優(yōu)化后血管內(nèi)介入治療TCCF術(shù)后護理流程

1.2.2.1 重新評估原有工作流程，設(shè)計血管介入治療頸動脈海綿竇瘺術(shù)后護理評估單：由科主任、科護士長、站護士長、EICU質(zhì)控護士、護理部質(zhì)控護士長組成的流程優(yōu)化小組，對原有流程中的各環(huán)節(jié)、各要素進行評估，繪制上述流程圖，并本著確保患者安全、直觀實用、書寫簡便、方便交接班的設(shè)計原則，在認真研究參考文獻及我院EICU收治TCCF患者的住院原因、病情特點、術(shù)后觀察要點的基礎(chǔ)上，充分征求急診科各層級醫(yī)師、護士意見，并經(jīng)過反復(fù)推敲，最終形成了血管內(nèi)介入治療術(shù)后護理評估單，經(jīng)由護理部審核通過，于2012年6月試行，不斷修改完善后于2013年2月正式投入使用。其內(nèi)容（見圖2）涵蓋患者一般信息、病情觀察要點，設(shè)簽字及備注欄，前8次記錄為每半小時進行1次，共4 h，隨后每2小時記錄一次直至術(shù)后滿12 h，之后每4小時記錄1次，觀察時間一共為24 h，常規(guī)情況下評估單上共需記錄15次，如遇患者病情變化，則需隨時觀察和記錄。護士無需轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑，只需在表格式記錄單上相應(yīng)的選項處打勾即可，并可根評估單的項目提示對患者進行飲食宣教、病情評估及心理護理。觀察到有異常情況及時記錄并通知醫(yī)生處理，一位患者使用一張評估單，統(tǒng)一存放于固定位置，患者出院后保留于EICU存檔。

1.2.2.2 進行血管內(nèi)介入治療頸動脈海綿竇瘺術(shù)后護理規(guī)范化培訓(xùn)：包括理論、護理技術(shù)、崗位職責(zé)等各方面，重點加強對表格式記錄單的書寫的培訓(xùn)，在正式投入使用之前由護士長及質(zhì)控護士對全體護理人員及醫(yī)生進行培訓(xùn)及考核，要求每位護士都能熟練填寫使用該表格，醫(yī)生能夠熟練查看表格及時獲取患者信息。

1.2.2.3 完善人力資源的合理配置，加強質(zhì)量控制，規(guī)范崗位及能級職責(zé)，具體措施如下：①患者進入監(jiān)護室后由年資較低的N1級護士完成監(jiān)護常規(guī)工作及血液標(biāo)本的留??；N2級護士在患者進入監(jiān)護后30 min

內(nèi)完善各項護理記錄的書寫工作。②流程優(yōu)化小組將評估單使用納入質(zhì)控范圍，每月、每季度、每年度進行督導(dǎo)檢查，及時聽取臨床護士及醫(yī)生意見，持續(xù)質(zhì)量改進，將評估單使用常規(guī)化、流程化。

圖2 血管內(nèi)介入治療頸動脈海綿竇瘺術(shù)后護理評估單

1.3 效果評價

1.3.1 護理記錄書寫質(zhì)量

所有患者進入EICU后均需書寫護理記錄，在每位患者轉(zhuǎn)出EICU時，按照我院護理部下發(fā)文件，由EICU護士長及護理部質(zhì)控護士長對患者進入EICU后24 h內(nèi)的護理記錄進行檢查、核對，對其書寫質(zhì)量進行考核，評定標(biāo)準(zhǔn)為：①護理記錄單填寫完整，無漏項。②對患者觀察要點記錄完整、描述清楚。

1.3.2 護士對優(yōu)化流程的滿意度

由護士長及質(zhì)控護士對EICU的全體21名護士對使用兩種護理流程的滿意度進行問卷調(diào)查，采用Likert 5級評分法，5分為“非常滿意”，4分為“滿意”，3分為“一般”，2分為“不滿意”，1分為“非常不滿意”。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用Excel進行數(shù)據(jù)錄入，所有數(shù)據(jù)采用統(tǒng)計軟件SPSS 20.0進行處理：正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組護理記錄書寫質(zhì)量比較

在患者術(shù)后進入EICU后24 h內(nèi)，對照組共書寫273次護理記錄，觀察組共記錄352次護理記錄。兩組記錄內(nèi)容遺漏、描述不規(guī)范比較，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。見表1。

表1 兩組護理記錄書寫質(zhì)量比較［次（%）］

2.2 護士對兩種護理流程滿意度

21名護士對對照組原有護理流程的滿意度評分為（3.06±0.87）分，對觀察組的護理流程的滿意度評分為（4.36±0.74）分，兩組比較差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（t=4.315，P＜0.01）。

3 討論

流程優(yōu)化是于1990年由美國的邁克爾·哈默博士提出的，目前在我國的醫(yī)療領(lǐng)域運用的十分廣泛，李寧等［9］將急性鬧卒中患者的溶栓流程進行優(yōu)化，取得顯著效果；而李莉莉等［10］將流程優(yōu)化理論應(yīng)用于器械消毒環(huán)節(jié)，提高了工作效率；關(guān)麗麗［11］將門診的預(yù)約掛號流程進行優(yōu)化，更好地滿足了患者需求。護理

流程優(yōu)化是根據(jù)這一理論所建立的一種流暢的護理服務(wù)鏈［12］，在本研究中優(yōu)化后的流程對于患者從進入EICU開始就將護理工作的各個環(huán)節(jié)進行了規(guī)范化的管理和要求，重點對于護理記錄的書寫環(huán)節(jié)進行了優(yōu)化和再造，取得顯著效果。

3.1 護理評估單的使用可以提高護理記錄書寫質(zhì)量，保證優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)

護理文書是護士在護理活動過程中形成的文字、符號、圖案等資料的總稱，是病歷的重要組成部分［13］。2010年開展優(yōu)質(zhì)護理示范工程，衛(wèi)生部下發(fā)《衛(wèi)生部關(guān)于加強醫(yī)院臨床護理工作的通知》［14］以及《衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)＜病歷書寫基本規(guī)范＞的通知》［15］，均明確指出“取消不必要的護理文件書寫，簡化護理文書，鼓勵醫(yī)院結(jié)合實際，采用表格式護理文書，使護士有更多的時間和精力為患者提供直接護理服務(wù)，把時間還給患者?！倍砀袷阶o理記錄法在1981年美國明尼蘇打州明尼阿波利斯市及注冊護士協(xié)會首先開始使用以后逐步在美國及西歐普及，認為表格式護理記錄法以表格的形式一目了然，可以節(jié)約書寫時間，避免重復(fù)，同時又合法、完整、完全并具有現(xiàn)時性［16］。

傳統(tǒng)護理記錄單在書寫過程中難免會出現(xiàn)因護士不同的書寫習(xí)慣導(dǎo)致的書寫隨意性，以及因護士年資和能力水平造成的臨床經(jīng)驗差異導(dǎo)致其對患者的觀察要點不同，書寫內(nèi)容不全面的弊端。而新的表格式護理評估單的設(shè)計體現(xiàn)了科室及?？铺厣?，設(shè)計簡潔、實用、直觀，項目齊全，包括患者的一般資料及護理觀察要點等信息，資料收集項目齊全。同時使得護士觀察病情時有據(jù)可依，重點突出，從表1可以得知，使用血管內(nèi)介入治療術(shù)后護理評估單使記錄遺漏、書寫不準(zhǔn)確的護理記錄數(shù)量減少，書寫質(zhì)量有所提高（P＜0.01）。對于新護士和輪轉(zhuǎn)護士的意義更加重大，可以對其護理工作起到指導(dǎo)作用，提醒其在相應(yīng)時間對患者進行相應(yīng)的臨床觀察并記錄，避免因經(jīng)驗不足造成遺漏患者病情觀察項目。該護理評估單的使用提升了護理服務(wù)品質(zhì)，同時為護理管理者進行護理質(zhì)量的督察和控制提供了有力的保障。同時還為醫(yī)生提供患者病情動態(tài)變化的全面、詳細、準(zhǔn)確信息，為進一步實施治療方案及并發(fā)癥的處理提供客觀依據(jù)。

3.2 優(yōu)化后流程促進護患溝通，提高護士工作滿意度水平

從本研究得知，EICU護士對于使用優(yōu)化后流程滿意度水平較之使用傳統(tǒng)流程有所提高（P＜0.01）。在優(yōu)化流程小組的質(zhì)量控制下，對原有流程進行評估和改進，形成規(guī)范化的新流程，并啟用了術(shù)后護理評估單，避免重復(fù)的文字記錄，節(jié)省書寫護理記錄所用時間。EICU護理工作緊張、忙碌，而介入治療頸動脈海綿竇瘺術(shù)后的患者在術(shù)后護理常規(guī)、并發(fā)癥觀察、舒適護理等各方面都對臨床護理工作有著較高要求［17］，新流程的設(shè)計使各能級護士工作重點突出，并可從繁重、重復(fù)的書寫工作中解脫出來，有更多的時間和精力為患者提供舒適護理、心理護理等各項優(yōu)質(zhì)護理，減輕了患者因病情、手術(shù)及入住無家屬陪伴的重癥監(jiān)護室造成的心理壓力，提高護理服務(wù)品質(zhì)，提高護士滿意度。

TCCF患者的癥狀和體征具有多樣和復(fù)雜的特點［18］，目前首選血管內(nèi)栓塞治療，而術(shù)后病情觀察無論對于臨床醫(yī)生還是臨床護理人員而言都是一個重要的課題［19］。本流程的優(yōu)化和應(yīng)用在臨床收到較好效果，是科學(xué)、合理地，可以有效縮短護士書寫護理記錄時間，將更多時間和精力用于護理患者，同時可提高護理記錄質(zhì)量，提高護士工作滿意度，同時還可提高護理人員的責(zé)任意識［20-22］。本研究不足之處：①本研究采用便利抽樣，易造成選擇偏倚，導(dǎo)致樣本量代表性不好；②本研究納入對象數(shù)量少，應(yīng)擴大樣本量進一步收集數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析；③本流程完全由我科自行設(shè)計，在應(yīng)用過程中還需對存在的問題進行分析并持續(xù)優(yōu)化和完善，更好地為患者服務(wù)。

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［15］中華人民共和國衛(wèi)生部.衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《病歷書寫基本規(guī)范》的通知［R］.衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)［2010］11號.2010-01-22.

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Application of process optimization in nursing after operation endovascular treating traumatic carotid cavernous fistula

AN Ying DING Ning
Department of Emergency，Beijing Tongren Hospital，Capital Medical University，Beijing 100730，China

Objective To explore the effect of process optimization in nursing after operation endovascular treating traumatic carotid cavernous fistula.Methods From January 2009 to June 2012，in EICU，Beijing Tongren Hospital，Capital Medical University（"our hospital"for short），19 patients with carotid cavernous fistula after endovascular therapy were selected as control group；from February 2013 to October 2015，in EICU，our hospital，21 patients with carotid cavernous fistula after endovascular therapy were selected as observeation group.The control group used traditional nursing process，and the observation group used the optimized process，then the record quality and the nurses' satisfaction about two group processes were compared.Results 31 cases with nursing records content were incomplete and 33 cases with inaccurate description in the control group，while 11 cases with incomplete content and 0 case with inaccurate description in observation group，the differences were statistically significant（P＜0.01）.The nurses' satisfaction scores of using optimized process in control group was（3.06±0.87）scores，that in observation group was（4.36± 0.74）scores，the difference was statistically significant（P＜0.01）.Conclusion Process optimization can improve the quality of nursing records and improve the satisfaction level of nurses.

Process optimization；Endovascular treatment；Carotid cavernous fistula；Nursing assessment form

R47

A

1673-7210（2016）06（a）-0164-05

2016-03-01本文編輯：蘇 暢）

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院科研基金（2014-YJJ-HLL-027）。

安瑩（1983.2-），女，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院急診科護士長；研究方向：急危重癥護理及教育。

丁寧（1961.6-），男，主任醫(yī)師，教授，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院急診科主任；研究方向：急危重癥臨床醫(yī)學(xué)。