隋 鑫 甄景琴 袁麗君 房勤茂 馮鈺瑾 劉懷軍.河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院超聲科，河北石家莊 05005；.河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院超聲科，河北石家莊 050000；.河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科，河北石家莊 050000

術(shù)前超聲造影檢查鑒別甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的價(jià)值

隋 鑫1甄景琴1袁麗君1房勤茂1馮鈺瑾2劉懷軍3
1.河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院超聲科，河北石家莊 050051；2.河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院超聲科，河北石家莊 050000；3.河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科，河北石家莊 050000

目的探討術(shù)前超聲造影（CEUS）在甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)鑒別診斷中的價(jià)值。 方法選取2010年9月～2015年9月在河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院擬行外科手術(shù)治療的甲狀腺結(jié)節(jié)患者97例，共計(jì)109個(gè)結(jié)節(jié)，對所有甲狀腺結(jié)節(jié)病灶進(jìn)行超聲造影檢查，并經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)。分析甲狀腺結(jié)節(jié)超聲造影的圖像信息。以病理檢查作為金標(biāo)準(zhǔn)，繪制ROC曲線，評估超聲造影診斷的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值和準(zhǔn)確度。 結(jié)果 超聲造影診斷甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值和準(zhǔn)確度分別為81.82%、90.70%、93.10%、90.70%和85.32%。診斷甲狀腺結(jié)節(jié)ROC曲線下面積為0.883。 結(jié)論 術(shù)前超聲造影檢查鑒別甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)具有較大的臨床意義。

超聲；超聲造影；甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)；病理檢查；鑒別診斷

甲狀腺結(jié)節(jié)（thyroid nodular，TN）發(fā)病率日益增高，男女發(fā)病率為11.3/10萬人次和4.1/10萬人次［1］。超聲檢查已成為甲狀腺疾病的首選方法［2］，但甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的常規(guī)超聲鑒別存在局限性［3］。超聲造影技術(shù)作為超聲新技術(shù)，可以動態(tài)觀察腫瘤內(nèi)部血流灌注情況，正在被應(yīng)用于甲狀腺腫瘤的特征評估中［4-6］。使用超聲造影動態(tài)評估微循環(huán)與彩色及能量多普勒超聲的相互結(jié)合，能夠得到有關(guān)甲狀腺結(jié)節(jié)可靠的術(shù)前結(jié)果［7］。本研究探討了術(shù)前超聲造影在鑒別甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)中的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年9月～2015年9月于河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院（以下簡稱“我院”）擬行手術(shù)切除的甲狀腺結(jié)節(jié)患者97例，共計(jì)109個(gè)結(jié)節(jié)，年齡17～76歲，平均（45.9±12.8）歲。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，且所有患者檢查前均獲得本人及家屬的知情同意。

1.2 超聲造影檢查

1.2.1 檢查儀器 Philips IU22彩色超聲診斷儀，線陣

寬頻探頭，頻率5～12 MHz。

1.2.2 檢查步驟 常規(guī)掃查甲狀腺，啟動對比脈沖序列（CPS）造影模式進(jìn)行成像，頻率5～12 MHz，機(jī)械指數(shù)0.08，顯像深度50 mm，圖像增益50%，聲壓50 kPa。靜脈團(tuán)注SonoVue 2.4 mL（意大利Bracco），采用雙幅圖像實(shí)時(shí)觀察結(jié)節(jié)灌注特點(diǎn)及回聲強(qiáng)度變化。

1.3 圖像分析和診斷標(biāo)準(zhǔn)

由2名有經(jīng)驗(yàn)的超聲醫(yī)師根據(jù)超聲造影結(jié)果對甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性進(jìn)行鑒別診斷。病理學(xué)檢查由1名經(jīng)驗(yàn)豐富的病理醫(yī)師對切片進(jìn)行病理組織學(xué)分析。

1.4 觀察指標(biāo)

以手術(shù)組織病理學(xué)診斷結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算超聲造影診斷甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值和準(zhǔn)確度。靈敏度=a/（a+c）×100%；特異度=d/（b+d）×100%；準(zhǔn)確度=（a+d）/（a+b+c+d）× 100%；陽性預(yù)測值=a/（a+b）×100%；陰性預(yù)測值=d/ （c+d）×100%；a為真陽性，b為假陽性，c為假陰性，d為真陰性。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 甲狀腺結(jié)節(jié)病理檢查結(jié)果和彩色多普勒超聲特征

彩色多普勒超聲顯示，甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)在縱橫比、邊界、內(nèi)部回聲高低情況和鈣化方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），而在結(jié)節(jié)的形態(tài)、內(nèi)部回聲均勻度方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。見表1。

表1 甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的超聲特征分析（例）

2.2 甲狀腺結(jié)節(jié)超聲造影特征

甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)在強(qiáng)化邊界、強(qiáng)化形態(tài)、強(qiáng)化面積、強(qiáng)化程度和強(qiáng)化類型方面差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見表2、圖1～2。

表2 甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)超聲造影特征分析（例）

2.3 術(shù)前超聲造影診斷良惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的準(zhǔn)確性

以術(shù)后病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)對照，CEUS診斷甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值和準(zhǔn)確度分別為81.82%、90.70%、93.10%、90.70% 和85.32%。CEUS診斷甲狀腺結(jié)節(jié)ROC曲線下面積為0.883，95%可信區(qū)間為0.810～0.956。見表3。

3 討論

美國甲狀腺協(xié)會（ATA）將甲狀腺結(jié)節(jié)定義為甲狀腺內(nèi)散在的病灶，影像學(xué)能將其與周圍的甲狀腺組織清楚分界［8］。甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)病率日益增高，在過去30年中增加了約2.4倍［9］。甲狀腺結(jié)節(jié)具有臨床發(fā)病隱匿的特點(diǎn)，因此早發(fā)現(xiàn)、早治療對甲狀腺結(jié)節(jié)的預(yù)后具有重要的意義。

目前，超聲檢查因其無創(chuàng)、便捷、無放射性等特征，已經(jīng)成為甲狀腺結(jié)節(jié)的首選檢查［10］。超聲檢查能夠發(fā)現(xiàn)直徑1～2 mm的小結(jié)節(jié)，對小于1 cm的小結(jié)節(jié)檢出率明顯高于CT、MRI以及核素顯像，具有較高的敏感性［11］。超聲檢查能提供甲狀腺結(jié)節(jié)很多具體的形態(tài)學(xué)信息，包括結(jié)節(jié)大小、結(jié)節(jié)數(shù)量、結(jié)節(jié)內(nèi)部囊實(shí)性的情況以及結(jié)節(jié)的包膜完整程度、結(jié)節(jié)與周圍組織關(guān)系等特征。但在鑒別良惡性甲狀腺結(jié)節(jié)方面，常規(guī)超聲的局限性仍然存在。評價(jià)惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的成像特征已在國內(nèi)外文獻(xiàn)中進(jìn)行過相關(guān)報(bào)道［12-13］。但有研究發(fā)現(xiàn)，30.8%的良性結(jié)節(jié)也可能會出現(xiàn)回聲減低、邊界不規(guī)則等惡性結(jié)節(jié)的成像特征；部分分化程度較高的甲狀腺癌的浸潤性生長特點(diǎn)并不明顯，可以觀察到較清楚的癌組織與

正常組織分界線，甚至發(fā)現(xiàn)假包膜的形成［14］，出現(xiàn)誤診。有研究認(rèn)為，結(jié)節(jié)周邊的暈環(huán)是良性的典型特征［15］；但也有研究表明，暈環(huán)也可以存在于惡性結(jié)節(jié)中，因此結(jié)節(jié)周邊有暈環(huán)對于甲狀腺良惡性的診斷無特異性［16］。

圖1 甲狀腺良性結(jié)節(jié)的超聲造影

圖2 甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的超聲造影

表3 術(shù)前超聲造影與術(shù)后病理結(jié)果診斷甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)情況

作為超聲醫(yī)學(xué)領(lǐng)域內(nèi)的一項(xiàng)重要新技術(shù)，超聲造影具備了實(shí)時(shí)觀察微小血管灌注影像的能力，微泡造影劑可以通過微循環(huán)，清晰顯示微小血流的灌注特點(diǎn)和增強(qiáng)模式。由于甲狀腺結(jié)節(jié)的性質(zhì)不同，其灌注特點(diǎn)及增強(qiáng)模式也有很大差異，可根據(jù)超聲造影在甲狀腺結(jié)節(jié)內(nèi)微血管的灌注特點(diǎn)，結(jié)合二維灰階超聲圖像和彩色多普勒超聲血流顯像，判斷甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性。研究表明，超聲造影對于乳頭狀甲狀腺癌伴隨低增強(qiáng)模式的檢測有96.8%的靈敏度，95.0%的特異性和95.9%的準(zhǔn)確度［17］。另有研究表明，超聲造影對有良性和惡性鈣化甲狀腺結(jié)節(jié)的鑒別診斷價(jià)值很高，其敏感性、特異性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值和準(zhǔn)確度分別為92.75%、90.91%、86.49%、95.24%和91.62%［18］。一項(xiàng)評估診斷甲狀腺結(jié)節(jié)超聲造影準(zhǔn)確度的薈萃分析表明，總敏感性、特異性、陽性和陰性概率比分別為0.853、0.876、5.822、0.195［19］。

本研究旨在評估術(shù)前超聲造影鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的診斷價(jià)值。在本研究中，甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的術(shù)前超聲造影成像特征存在明顯差異。使用超聲造影具有較高的特異性和敏感性，并且隨著造影劑的使用，可以提供結(jié)節(jié)性血管內(nèi)環(huán)境的間接描述［20-24］。

綜上所述，術(shù)前超聲造影作為一種評價(jià)血流灌注的新方法，對甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性判斷有較大的臨床應(yīng)用價(jià)值，能夠更好地指導(dǎo)手術(shù)及治療。

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Value of preoperative contrast-enhanced ultrasound in differential diagnosis of malignant and benign thyroid nodules

SUI Xin1ZHEN Jingqin1YUAN Lijun1FANG Qinmao1FENG Yujin2LIU Huaijun3
1.Department of Ultrasound，the Third Hospital of Hebei Medical University，Hebei Province，Shijiazhuang 050051，China；2.Department of Ultrasound，the Second Hospital of Hebei Medical University，Hebei Province，Shijiazhuang 050000，China；3.Department of Image，the Second Hospital of Hebei Medical University，Hebei Province，Shijiazhuang 050000，China

Objective To explore the value of contrast-enhanced ultrasound （CEUS）in differential diagnosis of malignant and benign thyroid nodules.Methods A total of 97 patients with 109 thyroid nodules treated with surgery in the Third Hospital of Hebei Medical University from September 2010 to September 2015 were selected.All the thyroid nodules were examined by CEUS and confirmed by surgical pathologic.Image analysis of CEUS were performed.Postoperative pathological results were taken as golden standard，receiver operating characteristic （ROC）curve was draw. The sensitivity，specificity，positive predictive value（PPV），negative predictive value（NPV）and accuracy of CEUS were assessed.Results The sensitivity，specificity，PPV，NPV and accuracy of CEUS for diagnosis of malignant and benign thyroid nodules were 81.82%，90.70%，93.10%，90.70%and 85.32%.The area under the ROC curve（AUC）for CEUS was 0.883.Conclusion Preoperative CEUS has great clinical significance for diagnosis of malignant and benign thyroid nodules.

Ultrasound；Contrast-enhanced ultrasound；Malignant and benign thyroid nodules；Pathological examination；Differential diagnosis

R736.1

A

1673-7210（2016）06（a）-0116-04

2016-03-04本文編輯：程 銘）

河北省衛(wèi)生計(jì)生委立項(xiàng)課題（20150273）。