文圖/《中國醫(yī)藥導報》記者 劉志學 孫君偉

捍衛(wèi)生命尊嚴，發(fā)展我國和緩醫(yī)療事業(yè)
——訪北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)外科主任王任直教授

文圖/《中國醫(yī)藥導報》記者 劉志學 孫君偉

王任直教授近照

陽光從窗外投射進來，照在背光而坐的王任直教授滿頭銀發(fā)的發(fā)梢上，跳躍出一叢叢炫目的光芒。在萬木爭榮的春天里，他平靜舒緩的話語，一直在“和緩醫(yī)療”、“臨終關懷”、“生命尊嚴”等莊重而又嚴肅的話題間切換。

2016年4月6日，這位神經(jīng)外科的頂級專家，向本刊記者剖析了一上午我國和緩醫(yī)療事業(yè)的現(xiàn)狀和發(fā)展問題。在接受記者采訪時，王任直教授時而發(fā)出的一聲聲嘆息，體現(xiàn)著一位醫(yī)學大家對于生命的敬畏和體恤……

80%的搶救性支出有沒有意義

采訪一開始，王任直教授首先提到了中央電視臺曾經(jīng)播出的一期節(jié)目，那是關于當今社會醫(yī)療支出的一項調(diào)查。該調(diào)查的一個數(shù)據(jù)顯示：中國人一生中在健康方面的投入，有60%至80%的醫(yī)療支出都花費在臨去世前一個月的搶救性治療上?！耙簿褪钦f，中國的整體醫(yī)療的投入，80%都是用在了最后的搶救上?！蓖跞沃苯淌谫|(zhì)疑道，“那這80%的搶救性支出到底有沒有意義？”

為了解答這個問題，王任直教授以自己的親人舉例說：“我父親已經(jīng)去世了，我的岳父也去世了。我是學醫(yī)的，在他們生命的最后關頭，我一直守在旁邊。在當時，那些姑息性的氣管切開、上呼吸機、心臟復蘇按摩等搶救措施，都被我們拒絕了……這種拒絕不是說我不愛我的父親和岳父、不想挽留他們的生命，更不是因為家庭經(jīng)濟條件的原因，是因為我們覺得已經(jīng)沒有任何意義了，只能增加患者的痛苦，只能增加親人的痛苦。沒有任何意義的臨終搶救沒有必要去維持——這是我從一個醫(yī)生和一個患者家屬的角度作出的決定……有時候我也在想，如果我自己將來到了這個時候，會怎么辦？我們都是唯物主義者，如果臨床診斷已經(jīng)明確所患的病已經(jīng)是治不了的病了，我也一定會采用和緩治療的方法——只要讓我在最后不感到痛苦就行了……”

王任直教授接著說：“事實上，這個話題在我們醫(yī)生圈子里也經(jīng)常討論。有一句老話叫‘好死不如賴活著'，我覺得這種觀念對于危重病患者而言，是不科學的。比如說癌癥晚期，明知道生命已經(jīng)無法延續(xù)了，仍然要強制性地通過化療、放療去‘賴活著'，那就會讓患者活得沒有尊嚴。所以從尊重生命尊嚴的角度來看，和緩醫(yī)療是符合人道主義的。從尊重科學的角度來講，如果一名絕癥患者真的沒有什么辦法延續(xù)生命了，那就只能讓他活得有尊嚴一些，讓他在離世前痛苦少一些——通過和緩醫(yī)療手段，就能達到這些目的——這是最佳的選擇……”

和緩醫(yī)療的核心內(nèi)涵在于重視患者的尊嚴

在接下來的采訪中，王任直教授系統(tǒng)地闡述了他對和緩醫(yī)療的認識。

他首先介紹說，和緩醫(yī)療也稱為舒緩醫(yī)療或姑息醫(yī)療，是指通過控制疼痛、緩解軀體上的不適癥狀和提供心理、社會和心靈上的支持，為無治愈希望的末期患者提供積極、人性化的服務，為患者和家屬贏得盡可能好的生活質(zhì)量，讓患者人生的最后一段旅程舒適、平靜、有尊嚴和少痛苦。

王任直教授進一步解釋說，和緩醫(yī)療肯定了生命的重要性，認同和接納死亡，既不刻意縮短生命，也不有意延長生命；重視臨終患者最后的自主選擇權，致力于提升患者的生活質(zhì)量，從而使其獲得較好的心理慰藉。其核心內(nèi)涵在于重視患者的尊嚴，力圖通過有效的手段為患者減輕痛苦、滿足患者延年益壽的需求。當代和緩醫(yī)療的思想核心，不僅符合我國的社會倫理，也是基于唯物主義領域的生死觀而作的概括。

他進一步介紹說，這門學科發(fā)軔于20世紀60年代，當時英國的西塞里·桑德斯博士提出了現(xiàn)代和緩醫(yī)療這一概念，經(jīng)過半個世紀的發(fā)展，在西方國家已漸趨成熟。就我國而言，和緩醫(yī)療的理念在很早之前就出現(xiàn)了。我國傳統(tǒng)的佛、道

以及儒家文化，都可以找到與和緩醫(yī)療相對應的思想文化源頭。現(xiàn)代和緩醫(yī)療在我國的發(fā)展最早是從20世紀80年代引進國外和緩醫(yī)療理論文獻開始的，發(fā)展到現(xiàn)在，我國境內(nèi)的和緩醫(yī)療服務機構已突破200家，這個行業(yè)的從業(yè)者接近5萬人；而且和緩醫(yī)療在我國香港、臺灣地區(qū)也得到了很好的發(fā)展。這對于很多臨終患者而言，都是極大的安慰。

在采訪中王任直教授還表示：“隨著社會經(jīng)濟水平以及醫(yī)療技術的發(fā)展，和緩醫(yī)療已經(jīng)成為社會文明的核心構成元素之一。盡管我國和緩醫(yī)療事業(yè)有了長足的發(fā)展，但在實踐環(huán)節(jié)，仍暴露出了一系列的問題和缺陷。”

他認為，當前我國和緩醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展面臨五大困境?！笆紫仁墙?jīng)典醫(yī)學倡導的人道主義理論對人們的影響?！蓖跞沃苯淌谡f，傳統(tǒng)的醫(yī)學理念認為，醫(yī)療的意義就在于救死扶傷，每一位醫(yī)護人員都需要盡自己最大的努力去減輕患者的痛苦，最大可能地給予他們生的希望，放棄治療是一種不負責任的態(tài)度。

“同時，我們中華民族傳統(tǒng)的孝道文化對于和緩醫(yī)療發(fā)展的制約也不容小覷。”王任直教授著重分析說，在我國傳統(tǒng)的孝道文化里，“孝”是人們最高層級的行為規(guī)范；傳統(tǒng)思想更為看重養(yǎng)老送終的思想，也十分重視患者生存的長久性。但在實際醫(yī)療領域，患者本人的意愿并沒得到有效的滿足，臨終患者往往需要承受很大的痛苦，傳統(tǒng)理念帶給患者的只是煎熬，這也嚴重阻礙了我國和緩醫(yī)療的進步。

王任直教授繼續(xù)闡述說：“第三，當前我們國家也缺乏對和緩醫(yī)療知識的普及與人才培訓；第四是國家缺少相關政策的支持和資助。我國當今和緩醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展還十分有限，和西方國家相比，缺乏產(chǎn)業(yè)化規(guī)模，而且波及面也較為狹隘，開設的項目也十分有限。最后一個問題是醫(yī)護人員對家屬關懷的缺失。在當前的醫(yī)療實踐中，醫(yī)護人員往往只注重患者疾病本身，對其心理和精神的需求缺乏全面性認識。臨終患者的家屬會在其醫(yī)治期間付出巨大的心思和精力，精神上遭受著各種刺激，這也使得患者自身的心理負擔十分沉重，往往得不到相應的心理疏導，得不到同情、理解和幫助，認為和緩醫(yī)療服務與一般的醫(yī)學服務沒有多大差別，這在很大程度上也限制了和緩醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展……”

突破困境，發(fā)展我國和緩醫(yī)療事業(yè)

王任直教授認為，和緩醫(yī)療目前已經(jīng)成為普遍的社會需求。因為隨著人們生活質(zhì)量的提高，大家更看重生活的幸福指數(shù)；而且隨著我國人口老齡化趨勢日益顯著，一些癌癥的發(fā)病率也不斷攀升，社會領域?qū)途忈t(yī)療的需求也逐漸增加。和緩醫(yī)療的理念必將越來越被更多的人接受、采納和應用。這是和緩醫(yī)療事業(yè)發(fā)展的前提和基礎。國外多項研究表明，和緩醫(yī)療不僅可提高晚期癌癥患者的生存質(zhì)量、減少臨終治療措施、延長生存期，使患者享受生命所賦予的幸福與樂趣，還能避免有限醫(yī)療資源的浪費，大幅度壓縮醫(yī)療服務成本。

鑒于以上認識，王任直教授對我國和緩醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展提出了如下建議：首先，和緩醫(yī)療要得到制度化發(fā)展。“因為就其性質(zhì)而言，和緩醫(yī)療應該表現(xiàn)為一種醫(yī)學模式，而且需要不斷加以推廣，提升這種體制的覆蓋面。政府應制定出一整套完整的規(guī)章制度，通過全方位的服務保證該制度的享受者受益，同時從現(xiàn)實的財力出發(fā)，將提供的服務僅限于經(jīng)濟條件允許的范圍內(nèi)，從而為和緩醫(yī)療的發(fā)展創(chuàng)造更有利的條件。其次要實施多樣化、多學科綜合管理。政府部門要重視醫(yī)療衛(wèi)生領域的發(fā)展，加大扶持力度，通過健全的體制來推動社會醫(yī)療衛(wèi)生水平的發(fā)展。例如，可以強化一些臨終關懷醫(yī)院的建設，在綜合醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院中開設和緩醫(yī)療病區(qū)，在社區(qū)衛(wèi)生機構中開設和緩醫(yī)療病房、居家臨終關懷服務等，以適應臨終患者的需求。此外，在心理和精神層面，臨終患者也需要得到慰藉；在實際醫(yī)療領域，要為這一類群體配備專門的醫(yī)師及心理治療師、康復師、社會工作者等，還要針對這一群體開展一些特色活動，使其感受到自己人生最后階段的意義，從而促進我國和緩醫(yī)療向著規(guī)?；?、系統(tǒng)化、科學化的方向發(fā)展。

“最重要的是和緩醫(yī)療要得到專業(yè)化發(fā)展?！蓖跞沃苯淌趶娬{(diào)，“我們要把和緩醫(yī)療當作全新的學科來對待。一些醫(yī)科院校應開設一些相關的專業(yè)課程，為我國和緩醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展提供更多的專業(yè)性人才。醫(yī)療服務機構或科研機構應設立和緩醫(yī)療專業(yè)，加強對和緩醫(yī)療專業(yè)人員的培訓，強化與和緩醫(yī)療相關的理論研究，不斷開拓全新的醫(yī)學模式，深入開展人文主義關懷在醫(yī)學領域的運用，不斷強化醫(yī)療衛(wèi)生領域的評價體制建設，從而為我國和緩醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展提供有利條件。同時，發(fā)展和緩醫(yī)療事業(yè)，還需要人們在觀念上進行一場革命。要改變大眾對死亡的傳統(tǒng)觀念，即瀕死患者、家屬及醫(yī)生都要堅持唯物主義，清醒地認識到一些病癥醫(yī)治的無效性，在臨終患者的最后階段，致力于為其提供高質(zhì)量的生活。只有這樣，才能真正體現(xiàn)出人文主義關懷和人道主義精神，才能促進人類社會的發(fā)展與進步?！?/p>

以“四全服務”呵護生命尊嚴

在采訪中，王任直教授還著重談到了臨床工作者如何參與和開展和緩醫(yī)療工作問題。他首先說：

“毛主席有一句話說得很好——‘懲前毖后，治病救人'?！畱颓氨押?是另外一層意思了，但‘治病救人'這四個字歸納得很好?，F(xiàn)在很多醫(yī)生都是‘治病'的，不是‘救人'的。舉個例子說，過去評判一個腫瘤外科大夫是好是壞，兩張片子就決定了：一張片子是治療前的、帶著腫瘤的；另一張片子是治療后的，腫瘤沒有了。不管是誰看見這兩張片子都會說，你這個外科大夫是好大夫，因為腫瘤沒有了。但是作出這種表面判斷時，大家很少去想，腫瘤患者在這個大夫的治療過程中，綜合獲益是什么？如果你把腫瘤切掉了，血管出血了，損傷到神經(jīng)了，結果患者癱瘓在床、走不了路了，甚至成了植物人，那你光是‘治病'了，能叫‘救人'嗎？所以我很贊賞把‘治病救人'結合起來去論述?！?/p>

王任直教授繼續(xù)闡述說：“一個患者經(jīng)過醫(yī)生的治療，得到什么綜合性的益處，這一點很重要。不是說你把患者的腫瘤治沒了，你就是好大夫；而是患者通過醫(yī)生的治療，有哪些綜合性的收益，這才能真正體現(xiàn)我們經(jīng)常所說的‘以病人為中心'的理念，而不是‘以醫(yī)生為中心'。在臨床上，‘以醫(yī)生為中心'就是治病。不管是什么病，都不惜一切代價去治，家屬也要求不惜一切代價去治。實際上病人的很多想法是隨著醫(yī)生的想法去轉(zhuǎn)變的，醫(yī)生在這里邊是起主導作用的；但我認為在整個治療過程中，醫(yī)生其實只是是一個觀察者，是個外人，只有患者自己才是一個承擔者。所以醫(yī)生治病就要把疾病和患者的整體情況聯(lián)系在一起去綜合考慮。既然患者是疾病的承擔者，那么所有的主導權，包括治療方案，病人都應該參與到里邊來。這并不是說一切治療措施都要由病人去決定，他們畢竟不是學醫(yī)的，但醫(yī)生一定要尊重患者的意見。這從另一個角度來說，也是在幫助醫(yī)生思考很多問題。醫(yī)學的發(fā)展，也是按照這路去走的……”

王任直教授認為：“不管是作為正常人還是作為患者，快樂、幸福和尊嚴是三個基本的人格需求。這是人只要活著都要追求的，一輩子都要追求的。那么一個人一旦患了絕癥，到了生命末期，是不是這種生命的尊嚴就得無條件服從于治療呢？認識這個問題，大概有兩點需要分析。第一是醫(yī)生。醫(yī)生首先要尊重科學，科學地認識疾病，科學地認識自己的能力和專業(yè)。第二，如果患者確實已經(jīng)到了危重期了，尤其是神經(jīng)外科的重癥患者，最重要的就是‘我到底怎么去治療這個患者'的問題了。積極的治療理念不僅僅是藥物治療、手術治療，還要把和患者之間的溝通、心理疏導，如何能讓患者在最后的時光活得更有尊嚴、更幸福等問題，看作是和手術治療、藥物治療同等重要的問題，甚至有的時候還會重于藥物治療或者手術治療的。作為一名醫(yī)生，還要向患者、患者家屬宣傳普及這種知識。宣傳的聲音多了，和緩醫(yī)療的理念能被社會認可了，大家也就慢慢接受了……”

采訪到最后，王任直教授歸結說：“現(xiàn)在面對人口老齡化進程的不斷加劇以及癌癥患者、心腦血管病等慢性疾病數(shù)量持續(xù)上升，和緩醫(yī)療的重要性進一步凸顯，這也應該成為我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革把握的重要方向。所以，不管從哪個角度說，作為一名臨床工作者，都必須重視以臨終關懷為主要內(nèi)容的和緩醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展，真正以人為本，以患者為中心，為患者提供‘全人、全隊、全家、全程'的‘四全服務'措施，最終造福廣大患者，確保社會健康有序的發(fā)展……”

專家簡介

王任直，教授，博士生導師；現(xiàn)任北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)外科主任。系中華醫(yī)學會會員、中國神經(jīng)外科學會青年委員、中國微循環(huán)學會理事、世界神經(jīng)外科學會會員、日本神經(jīng)外科學會榮譽會員、中央保健局專家、國家自然科學基金委員會評委、教育部出國留學人員科研基金評審委員、中國醫(yī)學科學院倫理委員會委員。從事神經(jīng)外科工作30余年，尤其擅長垂體腺瘤、顱咽管瘤、顱底腫瘤、腦干腫瘤、腦血管病、脊髓髓內(nèi)腫瘤等疾病的治療。在垂體性疾病、顱咽管瘤及腦血管病等基礎及臨床研究方面都有獨到之處。參與并且承擔過多項國家“八·五”“九·五”“十·五”攻關課題及北京協(xié)和醫(yī)院重大課題，作為課題組成員參加的科研項目曾獲原衛(wèi)生部及國家科技進步一等獎，國家科技部及北京市醫(yī)療成果三等獎。在基礎研究方面，作為課題負責人承擔國家自然科學基金課題、衛(wèi)生部科研基金課題、國家863課題、國家教委博士點基金課題多項。在腦血管病研究方面，尤其是缺血性腦血管病研究方面有很多創(chuàng)新之處，達到了國際先進水平。自創(chuàng)了可在動物活體直視情況下觀察腦血栓形成的動物模型；在動物活體直視情況下觀察腦血栓形成前后腦局部微循環(huán)和病理學變化；在動物活體直視情況下觀察溶栓藥物溶栓過程，了解最佳溶栓時機、最佳以及判斷溶栓藥物療效。近年致力于應用先進的基因轉(zhuǎn)入技術和神經(jīng)干細胞移植的方法治療缺血性腦血管病，取得了很大進展，其研究成果曾經(jīng)獲得第一屆“世界腦卒中大會青年研究者獎”，第一屆亞洲微循環(huán)大會“優(yōu)秀論文獎”。發(fā)表醫(yī)學論文100余篇，參與編寫醫(yī)學論著6部；現(xiàn)為中華醫(yī)學雜志等多家學術期刊編委。