丁瑜

類風濕關(guān)節(jié)炎的心血管事件風險分析

丁瑜

目的 探討類風濕關(guān)節(jié)炎患者合并心血管事件的危險因素。方法 回顧性分析2012年1月至12月期間200例類風濕關(guān)節(jié)炎患者的臨床資料，分析C反應(yīng)蛋白（CRP）、血沉（ESR）、類風濕因子（RF）、抗環(huán)瓜氨酸肽（CCP）抗體與類風濕關(guān)節(jié)炎（RA）合并心血管事件的關(guān)系。結(jié)果 單因素分析中RA合并心血管事件組與非合并組的組間比較提示，年齡、CRP、RF、抗CCP抗體差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），而性別、病程、ESR、其他傳統(tǒng)危險因素（高血壓、糖尿病、高血脂）差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。多因素分析結(jié)果提示性別（OR=2.508）、年齡（OR=2.043）、CRP（OR=1.314）和抗CCP抗體（OR=1.601）是合并心血管事件的主要影響因素。結(jié)論 年齡、CRP、抗CCP抗體是類風濕關(guān)節(jié)炎患者合并心血管事件的獨立危險因素。

類風濕關(guān)節(jié)炎 心血管事件 危險因素

類風濕關(guān)節(jié)炎（RA）是一種以侵犯外周關(guān)節(jié)為主的系統(tǒng)性自身免疫性疾病。來自多個國家的研究發(fā)現(xiàn)RA患者的主要死亡原因是心血管疾?。–VD）［1］，RA患者的CVD發(fā)病率較普通人群明顯升高，甚至與2型糖尿病心血管疾病的發(fā)病風險相當［2］。但長期以來國內(nèi)對RA患者心血管事件的發(fā)生未引起足夠的關(guān)注。CVD的危險因素錯綜復(fù)雜，傳統(tǒng)的危險因素如高血壓、糖尿病、高血脂、肥胖、吸煙等已被重視并干預(yù)治療，但目前大量研究表明RA患者較高的心血管疾病風險并不能單用傳統(tǒng)的危險因素解釋［3］。本文將探討RA合并心血管事件的相關(guān)危險因素。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集本院自2012年1月至12月資料較完整的RA住院患者200例，均符合2009年ACR/ EULAR類風濕關(guān)節(jié)炎診斷標準。記錄患者的一般情況（包括性別、年齡、病程，有無合并高血壓、糖尿病、高血脂），及實驗室指標［包括C反應(yīng)蛋白（CRP）、血沉（ESR）、類風濕因子、抗環(huán)瓜氨酸肽（CCP）抗體］，對兩組進行比較。其中男44例，女156例；年齡25～89歲，平均（58.03±12.31）歲。病程1個月～40年，平均（8.09±7.82）年。其中合并心血管事件患者54例，占總?cè)巳旱?7%，包括：心律失常9例，瓣膜中重度反流26例，心肌炎2例，冠心病7例，高血壓性心臟病8例，心力衰竭2例。

1.2 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。采用二分類logistic回歸分析強迫引入法建立全變量模型驗證RA合并CVD的影響因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組RA相關(guān)危險因素和CVD傳統(tǒng)危險因素比較分析 單因素分析中，RA合并心血管事件組與非合并組的組間比較提示，年齡、CRP、RF、抗CCP抗體差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），而性別、病程、ESR、其他傳統(tǒng)危險因素（高血壓、糖尿病、高血脂）差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 RA合并心血管事件的相關(guān)危險因素分析（±s）

表1 RA合并心血管事件的相關(guān)危險因素分析（±s）

危險因素合并心血管損害組（54例）非合并心血管損害組（146例）P值男/女（n）9/4535/111＞0.05年齡（歲）61.31±11.3350.03±13.63＜0.05病程（年）8.21±7.758.05±7.93＞0.05高血壓（n）2041＞0.05糖尿病（n）415＞0.05高血脂（n）1232＞0.05 CRP（mg/L）49.75±40.2135.81±31.02＜0.05 ESR（mm/h）65.09±35.8558.33±39.76＞0.05 RF（IU/ml）280.7±203.5201.6±220.1＜0.05 抗CCP抗體（U/ml）373.6±126.8247.3±113.9＜0.05

2.2 RA患者合并心血管事件的危險因素Logistic多元回歸分析 以是否合并心血管事件為因變量，以性別、年齡、病程、CRP、ESR、RF、抗CCP抗體、高血壓、糖尿病、高血脂為自變量，采用二分類logistic回歸分析強迫引入法建立全變量模型（進入標準為0.05，剔除標準為0.1）。多因素分析結(jié)果顯示性別、年齡、CRP和抗CCP抗體是合并心血管事件的主要影響因素。女性合并心血管事件的風險是男性的2.5倍，隨著年齡的升高，CRP和抗CCP抗體值的升高，合并心血管事件的風險也相應(yīng)增加。

3 討論

國外研究提示，RA患者的心血管病發(fā)病率遠高于一般人群，一項薈萃分析顯示，與一般人群相比，RA患者心血管事件風險增加48%，心肌梗死、腦血管事件和心力衰竭風險分別增加68%、41%和87%［2］。近年來Turiel等［4］研究發(fā)現(xiàn)RA是CVD的獨立危險因素，增加了動脈粥樣硬化疾病的發(fā)生。

本資料中對RA合并心血管事件組與非合并組的組間比較提示，年齡、CRP、RF、抗CCP抗體差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），而性別、病程、ESR、其他傳統(tǒng)危險因素（高血壓、糖尿病、高血脂）差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。多因素分析結(jié)果顯示性別、年齡、CRP和抗CCP抗體是合并心血管事件的主要影響因素。這表示除了年齡的因素外，RA本身的免疫異常和炎癥狀態(tài)可能在動脈粥樣硬化的發(fā)展中起著重要作用，而其中女性RA患者風險更高。動脈粥樣硬化已被公認為是一種慢性炎癥反應(yīng)，其與RA的基本病理改變存在較多相似之處，即都有巨噬細胞、B細胞、T細胞和內(nèi)皮細胞活化的證據(jù)，亦都有Th1/Th2比值改變和炎癥細胞因子的升高。RA患者中CD4+CD28-T細胞擴增，在外周血中主要分泌Th1細胞因子，可以導(dǎo)致膠原合成減少并消弱纖維帽的穩(wěn)定性，促使內(nèi)皮損傷，可能會造成早發(fā)的動脈粥樣硬化損害。說明炎癥在RA動脈粥樣硬化的發(fā)生、發(fā)展機制中具有重要作用。因此CRP作為敏感的炎癥標志物，其濃度升高可預(yù)示RA患者較高的心血管事件發(fā)生風險。

血管內(nèi)皮功能障礙也是動脈粥樣硬化的重要早期發(fā)病機制之一，因此，RA的慢性炎癥可以導(dǎo)致內(nèi)皮功能障礙，以及后來的動脈粥樣硬化和心血管病變。RF和抗CCP抗體是反映RA疾病嚴重程度的指標，作為預(yù)后不良的評價因素之一，其滴度越高預(yù)示著骨侵蝕和系統(tǒng)受累的可能性越大。Gerli等［5］在評估抗CCP抗體陽性在RA動脈粥樣硬化損傷中的作用中發(fā)現(xiàn)，抗CCP抗體陽性的患者頸動脈內(nèi)中膜增厚較陰性的患者更為顯著。本資料亦提示抗CCP抗體可作為RA患者心血管疾病風險的評價指標之一。

RA心血管病變可以在疾病早期，甚至在疾病的發(fā)生之前，并貫穿于疾病始終，因此，首先要提高對RA心血管風險的認識。但目前對RA患者心血管疾病的認識、處理和研究還未深入，缺乏前瞻性的大規(guī)模流行病學(xué)資料。本資料病例數(shù)有限，RA患者發(fā)生心血管事件的影響因素復(fù)雜，還有待進一步追蹤和研究。

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4 Turiel M，Sitia S，Atzeni F，et al.The heart in rheumatoid arthritis. Autoimmun Rev，2010，9（6）：414～418.

5 Gerli R，Bartoloni Bocci E，Sherer Y，et al.Association of anticyclic citrullinated peptide antibodies with subclinical atherosclerosis in pationts with rheumatoid arthritis.Ann Rheum Dis，2008，67（5）：724～725.

314000 浙江省嘉興市第一醫(yī)院風濕科