張曉光 曹奇勇

Asian Imhs Intertan釘與PFNA內固定治療股骨粗隆間骨折的比較

張曉光 曹奇勇

目的 比較亞洲型髖關節(jié)螺釘系統（Asian Imhs）、Intertan釘與股骨近端髓內釘（PFNA）內固定治療股骨粗隆間骨折臨床的效果，同時進行分析研究。方法 回顧性分析2010年2月至2015年4月股骨粗隆間骨折患者109例的臨床資料。結果 三組患者的負重時間、術后并發(fā)癥情況、骨折愈合的情況和功能恢復情況等無明顯差異，Asian Imhs、Intertan釘內固定術中擰入拉力螺釘時感覺拉力螺釘與股骨頭骨質有明顯把持力，加壓效果明顯，Intertan釘雙釘系統具有更強的抗旋轉作用。PFNA手術時間短、操作簡便、手術出血量少。結論 Asian Imhs、Intertan釘對骨質情況比較好的股骨粗隆間骨折患者進行治療時，能夠使其近段拉力螺釘對股骨粗隆骨折加壓的作用得到充分發(fā)揮，Intertan雙釘系統具有抗旋轉的優(yōu)勢，PFNA對治療高齡骨質嚴重疏松且伴隨疾病較多，全身情況較差的股骨粗隆間骨折時，能夠使其手術時間相對較短，操作簡便，手術出血量少的優(yōu)勢得到充分發(fā)揮。

股骨粗隆間骨折 Asian Imhs Intertan釘 PFNA

股骨粗隆間骨折是老年患者常見的骨折，股骨粗隆間的骨折第一個選擇的治療方式是手術，伴隨著醫(yī)學科學的發(fā)展，骨科的手術方式也在不斷的發(fā)生變化，逐漸由傳統的髓外固定轉變?yōu)樗鑳裙潭ǎ?］。延慶區(qū)醫(yī)院骨科于2010年2月至2015年4月采用亞洲型髖關節(jié)螺釘系統（Asian Imhs）、Intertan釘與股骨近端髓內釘（PFNA）治療高齡股骨粗隆間骨折，均取得滿意的治療效果。然而對于股骨粗隆間骨折的不同情況，Asian Imhs、Intertan釘、PFNA內固定術又有著不同的特點。現比較Asian Imhs、Intertan釘與PFNA內固定治療股骨粗隆間骨折臨床的效果。報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組病例109例，均為低能量損傷的股骨粗隆間閉合性骨折，男48例，女61例；年齡62～93歲，平均72.5歲。合并高血壓病52例，糖尿病34例，腦血栓后遺癥12例，慢性支氣管炎15例。按Evans分型Ⅱ型25例、Ⅲ型52例、Ⅳ型32例。將以上患者分為A、B、C三組，A組35例采用Asian Imhs內固定治療，B組31例采用Intertan釘內固定治療，C 組43例采用PFNA內固定治療。

1.2 手術方法 采用腰硬聯合麻醉或全身麻醉，患者仰臥位，上骨科牽引床，閉合復位，C型臂X線機透視正、側位骨折端位置滿意后，常規(guī)消毒、鋪巾，術區(qū)貼保護膜，自患肢大粗隆頂點近端做一約3cm縱行手術切口，切開皮膚，皮下組織，筋膜，對進針點進行確定，正位位置定于大粗隆的定點偏內一點，側位位置定于大粗隆前中位置的1/3處，將導針錘入，空心擴髓器鉆開骨皮質，沿導針方向插入主釘，在透視下調整角度及深度。（1）A組：對拉力螺釘鉆頭套筒和瞄準臂進行安裝，將導針錘入。在C型臂X線機的透視下，對導針正位位置在股骨頭頸下1/3處，側位位置在股骨頸的中央進行確認，深度應和股骨頭軟骨下面相距5～10mm，對導針位置進行確定，拉力螺釘進行階梯狀鉆孔，最后，將遠端鎖釘錘入，將尾帽擰緊，沖洗傷口后逐層縫閉切口。（2）B組：連接Intertan釘組件，將拉力螺釘套筒穿過連接臂導向模塊，將導針鉆入股骨頸，C形臂X線機透視在股骨頸的中間對導針位置進行確認，之后，將加壓螺釘開口鉆沿著導針內套筒的下方位置進行鉆入，之后將防旋尺插入，對長度適度的拉力螺釘進行選擇，并置入，將防旋尺拔出，從拉力螺釘下方處將加壓螺釘擰入，使加壓完成，C形臂X線機透視下對加壓效果進行確定。髓內釘遠端予以鎖定，去除連接臂，擰入尾帽，沖洗傷口后逐層縫閉切口。（3）C組：安裝PFNA瞄準臂及套筒，錘入導針。C型臂X線機透視下確定導針，測量螺旋刀片長度，空心鉆頭擴孔打開外側皮質，錘入螺旋刀片，C型臂X線機正側位透視，對螺旋刀片的位置確認滿意后，對刀片進行鎖定，錘入遠端鎖釘，使尾帽擰緊，沖洗傷口后逐層縫閉切口。術后：為了防止患者出現下肢靜脈血栓，常規(guī)給予低分子肝素（皮下注射），并予氣壓式血液循環(huán)驅動泵?；颊呗樽硭幾饔孟Ш?，應盡早告知患者低坡位，強化患者肌肉收縮功能的恢復和鍛煉，術后1周內囑患者持助行器下地功能鍛煉，定期進行X線檢查，依據骨折端骨痂生長的情況決定患者的負重程度。

1.3 Harris髖關節(jié)相關評分標準 按Harris髖關節(jié)相關評分標準對關節(jié)功能的有效恢復情況進行評定：總分按照100分標準，下肢畸形為4分、髖關節(jié)的活動程度為5分、疼痛為44分、功能為47分。功能恢復優(yōu)：90～100分，良好：80～89分，中：70～79，差：＜70分。

1.4 統計學方法 采用SPSS19.0統計軟件。計量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

三種方法對股骨粗隆間骨折治療，全部患者骨折均骨性愈合，骨性愈合時間2.5個月～0.5年，平均時間4個月。術后隨訪6～13個月，平均隨訪10個月。2例Asian Imhs患者及3例PFNA患者術后出現肺部感染，抗炎治療后好轉，3例Asian Imhs患者，2例PFNA患者及1例Intertan釘患者出現頭釘切割，發(fā)現切割后經臥床制動骨折愈合。1例Asian Imhs患者和2例PFNA患者在手術后傷肢有深靜脈血栓出現，經過保守治療出現好轉，其他患者均未發(fā)現有臥床并發(fā)癥發(fā)生。三組患者的手術、術中出血量、骨折愈合時間比較見表1。三組愈后Harris髖關節(jié)評分見表2。病例手術圖片見圖1～3。

圖1 Asian Imhs術前、術后正位X線片

圖2 Intertan釘術前、術后正位X線片

圖3 PFNA術前、術后正位X線片

表1 三組的手術、術中出血量、骨折愈合時間比較（s）

表1 三組的手術、術中出血量、骨折愈合時間比較（s）

注：與C組比較，*P＜0.01

組別手術時間（min）術中出血量（ml）骨折愈合時間（周）A組85±15*150±20*15±2 B組90±15*150±20*15±2 C組55±1575±2015±2

表2 三組愈后Harris髖關節(jié)評分（n）

3 討論

目前，股骨粗隆間的骨折是高齡人口中最為常見的一種骨折，對其進行保守治療固然有效，但由于長期臥床，極易出現臥床并發(fā)癥，且老年患者自身伴隨疾患會迅速惡化，手術內固定治療已成為首選治療方法，手術方式包括髓內固定、髓外固定兩種，髓外固定因鋼板置于股骨外側，力臂長，對于不穩(wěn)定骨折，內固定的內翻應力增加，易出現鋼板斷裂，螺釘切割，骨折再移位等并發(fā)癥，因此，愈來愈多的醫(yī)生在進行骨折手術時優(yōu)先選擇髓內固定。髓內固定優(yōu)點：（1）負荷實現中軸進行傳遞，使皮質的應力遮擋得以避免。（2）固定的力矩比較小，使金屬斷裂、疲勞的相關風險有效降低。（3）實行有限切開和閉合的復位，使手術創(chuàng)傷明顯降低［2］。股骨粗隆間骨折是老年人中最為常見的一種骨折，在較短時間內實行微創(chuàng)手術對老年患者有重要意義，同時髓內固定因力臂較短，使手術后骨折的部位固定更穩(wěn)固，患者可早期進行康復鍛煉。

Asian Imhs是根據亞洲人的解剖學特征研發(fā)的髓內固定體系，滑動螺釘和套管相結合，形成一個有機整體，和其他的滑動裝置比較，更加牢固。Intertan由主釘、加壓螺釘和拉力螺釘三部分組成，特點是穩(wěn)固、防止切出、抗旋轉和加壓效果顯著，其既能達到雙釘系統抗旋轉的優(yōu)勢，又能同時有效的避免雙釘系統的軟肋“Z字效應”［3］，但是Asian Imhs和Intertan釘在放置加壓螺釘和拉力螺釘之前，要用空心的階梯鉆來擴大孔口，其后果是失去股骨頸骨量［4］。PFNA內固定法的螺旋刀片設計為螺旋十字形，對于患有骨質疏松的患者，將刀片錘入之時，可將松質骨在刀片的周圍進行嵌壓，可預防髖內翻和骨折再次移位，同時抗旋轉的能力也較強，與傳統的螺釘體系比較，其抗切割力明顯提高［5］。作者認為，對于高齡群體，體質軟弱、骨折疏松嚴重，合并癥較多的患者，適宜選擇PFNA內固定方式。對于骨質情況較好，年齡不大的患者，適宜選擇Asian Imhs、Intertan釘。如骨折端不穩(wěn)定，選用雙釘系統的Intertan釘，如此可以充分發(fā)揮內固定物的優(yōu)點。

1 田偉，王滿宜，主編.骨折.第二版.人民衛(wèi)生出版社，2013.10.

2 裴國獻，主譯.洛克伍德—格林成人骨折.人民軍醫(yī)出版社，2009.1.

3 楊子來，來秀芬，陳允震.高齡股骨粗隆間骨折治療策略的臨床研究.中國骨與關節(jié)損傷雜志，2013，28（8）：764，765.

4 趙椰楓，王歐，章凱.國產Gamma釘與InterTan釘內固定治療股骨粗隆間骨折的回顧性研究.中國骨與關節(jié)損傷雜志，2014，29（2）：132～134.

5 黎雙慶，楊波，方世兵，等.四種手術方法治療老年股骨粗隆間骨折的療效研究.中華關節(jié)外科雜志（電子版），2015.3.

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