施曉 李海洋 趙德珍 孫運(yùn)明 莊飛行 呂蕓

防粘連液預(yù)防盆腔粘連松解術(shù)后復(fù)發(fā)性粘連的療效分析

施曉 李海洋 趙德珍 孫運(yùn)明 莊飛行 呂蕓

目的 探討防粘連沖洗液預(yù)防盆腔粘連松解術(shù)后復(fù)發(fā)性粘連的臨床療效。方法 將2010年10月至2013年10月治療的盆腔粘連患者300例隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組各150例，觀察組術(shù)中給予防粘連沖洗液沖洗，對(duì)照組行常規(guī)手術(shù)，術(shù)后隨訪記錄并分析療效。結(jié)果 患者均順利完成腹腔鏡下盆腔粘連松解術(shù)，兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量，抗生素使用時(shí)間、住院時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），觀察組術(shù)后3個(gè)月隨訪腹痛發(fā)生率為6.0%，B超檢查滿意度為82.7%，子宮輸卵管造影（HSG）檢查滿意度為79.3%；對(duì)照組術(shù)后3個(gè)月隨訪腹痛發(fā)生率為18.0%，B超檢查滿意度為60.7%，HSG檢查滿意度為58.0%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 盆腔粘連松解術(shù)中使用外科手術(shù)用防粘連沖洗液，可有效降低術(shù)后粘連復(fù)發(fā)的概率。

盆腔粘連松解術(shù) 復(fù)發(fā)性粘連 防粘連沖洗液

長(zhǎng)期以來(lái)，盆腔粘連是腹、盆腔手術(shù)后的主要并發(fā)癥，粘連發(fā)生率約為90%。粘連形成的主要誘因?yàn)闄C(jī)械性損傷、組織缺血、異物刺激及炎癥導(dǎo)致的漿膜損傷等［1］。盆腔粘連是婦科臨床中較為常見的疾病，嚴(yán)重影響育齡婦女的身體健康、生活質(zhì)量。作為盆腔粘連的主要治療手段，盆腔粘連松解術(shù)在分離粘連的同時(shí)，可能導(dǎo)致新的創(chuàng)面，造成術(shù)后發(fā)生再粘連。如何有效預(yù)防和減少盆腔粘連松解術(shù)后再粘連至關(guān)重要。作者觀察中盆腔粘連松解術(shù)中使用防粘連沖洗液（外科手術(shù)用），防止復(fù)發(fā)性粘連的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2010年10月至2013年10月間因月經(jīng)失調(diào)、閉經(jīng)、腰酸、腹痛、卵巢無(wú)排卵、周期性疼痛、性交疼痛、不孕等原因在本院就診，經(jīng)B超檢查初步診斷為盆腔粘連的患者共300例，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組各150例?；颊咂骄挲g（32.2±7.1）歲。本項(xiàng)目經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核，患者均簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）無(wú)手術(shù)禁忌證。（2）無(wú)先天性腹膜病變等可能影響超聲檢測(cè)結(jié)果者。（3）無(wú)腹膜結(jié)核、腫瘤等。（4）無(wú)切口疝。采用的防粘連沖洗液為杭州協(xié)合醫(yī)療用品有限公司生產(chǎn)的外科手術(shù)用防粘連沖洗液，主要成分為羧甲基殼聚糖輔以生理平衡鹽溶液。

1.2 手術(shù)方法 患者均采用氣管插管麻醉，選擇臍孔為觀察孔置入Trocar，根據(jù)患者術(shù)前檢查情況選擇合適的操作孔置入工作管道。首先觀察腹腔內(nèi)情況，充分松解腹腔內(nèi)粘連以顯露盆腔內(nèi)結(jié)構(gòu)，暴露盆腔內(nèi)結(jié)構(gòu)粘連。對(duì)于慢性盆腔炎患者行盆腔粘連松解術(shù)，對(duì)于輸卵管傘部粘連阻塞積水者行輸卵管通液及輸卵管造口成形術(shù)，對(duì)子宮內(nèi)膜異位癥患者行卵巢異位囊腫剝除術(shù)和盆腔異位病灶燒灼術(shù)，對(duì)多囊卵巢綜合征患者行卵巢電凝打孔術(shù)，盆腔良性腫瘤者行腹腔鏡下剝除術(shù)或腺肌瘤局部切除術(shù)。觀察組術(shù)中向手術(shù)部位噴灑外科手術(shù)用防粘連沖洗液5ml/20min，全部粘連松解后采用外科手術(shù)用防粘連沖洗液沖洗；對(duì)照組行常規(guī)手術(shù)，分別記錄手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量。術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用抗生素。兩組患者所行術(shù)式例數(shù)見表1。

表1 兩組患者所行術(shù)式例數(shù)（n）

1.3 術(shù)后隨訪 術(shù)后3個(gè)月行B超及子宮輸卵管造影（HSG）檢查，并隨訪患者是否出現(xiàn)腹痛情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況比較 300例患者手術(shù)均于腹腔鏡下順利完成，無(wú)中轉(zhuǎn)開腹情況。觀察組：手術(shù)時(shí)間27～163min，手術(shù)時(shí)間（53.7±11.5）min；術(shù)中出血量13～275ml，術(shù)中出血量（53.7±20.1）ml；術(shù)后使用抗生素時(shí)間為1～5d，平均（1.7±1.0）d；住院時(shí)間3～7d，平均住院時(shí)間（5.1±1.5）d。對(duì)照組：手術(shù)時(shí)間22～163min，平均手術(shù)時(shí)間（47.7±9.5）min；術(shù)中出血量15～290ml，平均術(shù)中出血量（55.1±21.0）ml；術(shù)后使用抗生素時(shí)間為1～6d，平均（2.0±1.1）d；住院時(shí)間3～7d，平均住院時(shí)間（5.0±1.6）d。兩組患者的平均術(shù)中出血量、術(shù)后使用抗生素時(shí)間、平均住院時(shí)間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），觀察組平均手術(shù)時(shí)間稍長(zhǎng)于對(duì)照組，但是差異亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 術(shù)后隨訪情況 術(shù)后3個(gè)月隨訪時(shí)，觀察組下腹部墜痛發(fā)生率少于對(duì)照組，B超滿意度和HSG滿意度均高于對(duì)照組。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后3個(gè)月隨訪情況比較［n（%）］

3 討論

盆腔粘連形成的原因是腹膜對(duì)損傷的過(guò)度生理反應(yīng)導(dǎo)致的纖維蛋白沉積和溶解之間的不平衡。目前普遍認(rèn)為盆腔粘連是盆腔手術(shù)、感染和異物反應(yīng)的結(jié)果，以手術(shù)創(chuàng)傷引起的最為常見，其遠(yuǎn)期并發(fā)癥主要是慢性盆腔疼痛、腸梗阻和不孕癥。

3.1 盆腔粘連機(jī)制 既往研究認(rèn)為當(dāng)盆、腹腔的黏膜或器官漿膜由于損傷、感染或缺血誘發(fā)局部炎癥反應(yīng)時(shí)會(huì)導(dǎo)致周圍炎性細(xì)胞產(chǎn)生趨化反應(yīng)，生成大量纖維蛋白，而同時(shí)巨噬細(xì)胞和間皮細(xì)胞合成大量的纖溶酶原激活抑制劑［2］，抑制了該區(qū)域的纖溶蛋白活性，導(dǎo)致纖維蛋白發(fā)生沉積、機(jī)化，伴隨著血管肉芽組織增生，膠原蛋白和彈性蛋白沉積于損傷部位的纖維粘連蛋白聚糖網(wǎng)架中，形成了粘連［3］。

3.2 盆腔粘連松解術(shù)后再粘連的形成與預(yù)防 盆腔粘連松解術(shù)通過(guò)手術(shù)解除粘連的同時(shí)，又可能形成新的粘連，因此在手術(shù)過(guò)程中，必須要注意減少創(chuàng)傷出血、減少對(duì)器官漿膜和腹膜的刺激，減少異物接觸，以達(dá)到減少纖維蛋白沉積的作用［4］。首先本實(shí)驗(yàn)中采用了腹腔鏡下粘連松解的術(shù)式，能夠減少創(chuàng)傷、異物刺激小、術(shù)后恢復(fù)快等作用。但是根據(jù)Yaron等［5］報(bào)道，在腹腔鏡粘連松解術(shù)后，雖然有50%的粘連評(píng)分降低，但是在腹腔鏡二次探查術(shù)后，粘連松解區(qū)域仍然有67%再次形成粘連。需要配合其他防粘連措施來(lái)降低術(shù)后再次粘連的發(fā)生率。

3.3 外科手術(shù)用防粘連沖洗液的作用 外科手術(shù)用防粘連沖洗液主要成分為羧甲基殼聚糖、氯化鈉及磷酸緩沖鹽，在修復(fù)早期可以形成生物屏障，將炎癥因子隔離［6，7］，之后降解形成的大分子可以稀釋炎性反應(yīng)的刺激因子，抑制纖維細(xì)胞粘附；此外羧甲基殼聚糖能夠抑制轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β1的表達(dá)，抑制細(xì)胞外基質(zhì)沉積粘連；同時(shí)能夠加速膠原蛋白形成，加快組織愈合速度［8］。從隔離、抗炎、促進(jìn)愈合等多方面預(yù)防腹膜粘連。

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浙江省醫(yī)學(xué)會(huì)臨床科研資金項(xiàng)目（2010ZYC-A39）

316000 浙江省舟山市婦幼保健院婦科