張征海 黃敬垣 何飛

高頻超聲對孤立性小腿肌間靜脈血栓的臨床診斷價(jià)值

張征海 黃敬垣 何飛

目的 探討應(yīng)用高頻超聲檢查對孤立性小腿肌間靜脈血栓進(jìn)行診斷的超聲特點(diǎn)及其臨床應(yīng)用價(jià)值。方法 對2013年2月至2015年7月期間高度懷疑孤立性小腿肌間靜脈血栓126例患者進(jìn)行高頻超聲檢查，依據(jù)不同的血栓形成部位，將高頻超聲診斷正確的92例患者分為腓腸肌間靜脈組（A組，43例），比目魚肌間靜脈組（B組，49例），并對兩組的臨床資料以及高頻超聲參數(shù)進(jìn)行比較分析。結(jié)果 B組的靜脈寬度明顯寬于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；B組的血栓長度明顯長于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；經(jīng)抗凝溶栓治療后，B組的靜脈再通率明顯低于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；高頻超聲檢查診斷孤立性小腿肌間靜脈血栓的敏感度，特異度及準(zhǔn)確率分別96.84%、93.55%、96.03%。結(jié)論 高頻超聲檢查能無創(chuàng)、準(zhǔn)確地診斷孤立性小腿肌間靜脈血栓并可對其進(jìn)行實(shí)時(shí)動態(tài)療效監(jiān)測，有著重要的臨床意義。

高頻超聲 孤立性 肌間靜脈 血栓 診斷

小腿肌間靜脈血栓的發(fā)生常早于下肢深靜脈主干血栓的出現(xiàn)，即孤立性小腿肌間靜脈血栓（ICMVT），因其所引起的臨床癥狀以及體征均不典型，程度較輕且極為隱秘，易導(dǎo)致漏診或誤診［1］。隨著病情的不斷發(fā)展，可累及下肢深靜脈主干并使其形成深靜脈血栓，嚴(yán)重者可并發(fā)肺動脈栓塞，危及患者生命。因此，對孤立性小腿肌間靜脈血栓早期發(fā)現(xiàn)，并給予早期抗凝溶栓治療有著重要的臨床意義。作者自2013年2月至2015年7月對因高度懷疑孤立性小腿肌間靜脈血栓而來本院診治的126例患者進(jìn)行高頻超聲檢查，旨在探討高頻超聲檢查對孤立性小腿肌間靜脈血栓的早期診斷價(jià)值，為臨床醫(yī)師提供客觀可靠的參考依據(jù)。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本文126例患者進(jìn)行高頻超聲檢查，其中男66例，女60例；年齡27～82歲，平均（53.73±16.57）歲。病程1～113d，平均病程（22.55±18.19）d。有手術(shù)病史106例，其中骨折手術(shù)53例、婦科手術(shù)24例、腫瘤手術(shù)18例、心臟手術(shù)11例。外傷后長期臥床15例，病因不明5例?；颊吲R床表現(xiàn)主要為一側(cè)小腿部皮膚發(fā)紅、自覺脹痛、行走時(shí)癥狀加重甚至活動受限。

高頻超聲檢查診斷正確92例，并依據(jù)不同的血栓形成部位，將患者分為腓腸肌間靜脈組（A組，43例），比目魚肌間靜脈組（B組，49例）。A組：男24例，女19例；年齡27～78歲，平均（48.89±15.88）歲。平均病程（23.11±18.32）d。B組：男27例，女22例；年齡29～80歲，平均（53.10±17.36）歲。平均病程（21.95±18.99）d。兩組間性別、年齡、病程等一般臨床資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 儀器與方法 所使用的高頻超聲診斷儀（Philips公司），儀器型號iU-22，線陣探頭頻率3～9MHz。囑咐患者脫去長褲或長裙，使雙下肢充分暴露，便于超聲檢查，平靜呼吸，首先取仰臥位平躺，下肢外展、外旋，對雙側(cè)下肢深靜脈進(jìn)行常規(guī)切面的仔細(xì)掃查，觀察靜脈瓣功能、靜脈血流充盈情況、靜脈內(nèi)有無血栓，然后囑咐患者采取俯臥位，對雙側(cè)小腿進(jìn)行全面多切面、多方位仔細(xì)掃查對比，按照小腿皮膚、皮下組織、肌肉的解剖結(jié)構(gòu)仔細(xì)觀察，對小腿部患者自述有脹痛自覺癥狀或皮膚出現(xiàn)紅腫體征的部分作重點(diǎn)掃查，以明確小腿肌間靜脈內(nèi)是否形成血栓，如探及孤立性小腿肌間靜脈血栓存在，應(yīng)詳細(xì)記錄血栓形成的部位、形態(tài)、性質(zhì)、數(shù)目、血栓長度、靜脈寬度、血栓內(nèi)部回聲等情況，并啟動彩色多普勒血流顯像技術(shù)輔以局部探頭加壓技術(shù)，觀察靜脈內(nèi)血流是否通暢以及血流充盈情況［2］。使用彩色多普勒血流顯像技術(shù)時(shí)，聲束與靜脈血管的夾角度數(shù)應(yīng)＜60°［3］。臨床抗凝溶栓治療30d后記錄靜脈再通情況。孤立性小腿肌間靜脈血栓高頻超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)：增寬的小腿肌間靜脈張力增高，管腔探頭加壓后變形不明顯或無變形，管腔內(nèi)可探及低回聲團(tuán)塊或等回聲團(tuán)塊，管腔內(nèi)彩色多普勒顯示點(diǎn)狀、細(xì)條狀血流信號或無血流信號充盈，遠(yuǎn)端靜脈擠壓時(shí)靜脈頻譜仍然低平或無血流信號可探及［4］。孤立性小腿肌間靜脈血栓診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”：下肢靜脈血管造影。

1.3 血栓治療方法及復(fù)查 發(fā)現(xiàn)血栓后以小劑量尿激酶、低分子肝素鈣對患者進(jìn)行及時(shí)的抗凝溶栓治療7d后，囑咐患者穿彈力襪，并持續(xù)服用華法林進(jìn)行抗凝治療30d后復(fù)查高頻超聲。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以%表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 孤立性小腿肌間靜脈血栓高頻超聲檢查時(shí)的圖像特點(diǎn) 形成靜脈血栓的小腿肌間靜脈管腔呈不同程度的增寬，張力增大，縱向掃查時(shí)靜脈管腔呈水管狀，橫向掃查時(shí)呈圓形、橢圓形，對探頭適當(dāng)加壓后，靜脈管腔形變不明顯或無形變。靜脈管腔內(nèi)可探及條狀或不規(guī)則狀的低回聲、等回聲團(tuán)，團(tuán)塊內(nèi)部回聲強(qiáng)弱不均，對管腔呈部分或完全填充。彩色多普勒顯示管腔內(nèi)血流信號明顯較少，呈點(diǎn)狀血流信號，窄細(xì)溪流狀血流信號或無血流信號，見圖1。

圖1 孤立性小腿肌間靜脈血栓形成

2.2 高頻超聲檢查診斷孤立性小腿肌間靜脈血栓的臨床價(jià)值 126例患者中經(jīng)臨床確診為孤立性小腿肌間靜脈血栓的患者95例，而高頻超聲初診為“孤立性小腿肌間靜脈血栓”的患者94例，其中92例為準(zhǔn)確診斷，2例為誤診（因腓腸肌血腫及神經(jīng)纖維瘤而誤診各1例）。高頻超聲診斷孤立性小腿肌間靜脈血栓敏感度為96.84%，特異度為93.55%，準(zhǔn)確率為96.03%。

2.3 兩組間孤立性小腿肌間靜脈血栓性質(zhì)比較 見表1。

表1 血栓性質(zhì)比較［n（%）］

2.4 兩組間孤立性小腿肌間靜脈血栓高頻超聲檢查參數(shù)比較 B組的靜脈寬度明顯寬于A組、B組的血栓長度明顯長于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。臨床抗凝溶栓治療30d后，B組的靜脈再通率明顯低于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 血栓高頻超聲參數(shù)（±s）

表2 血栓高頻超聲參數(shù)（±s）

組別n靜脈寬度（cm）血栓長度（cm）靜脈再通率（%）A組430.61±0.201.73±0.5653.49 B組490.75±0.222.51±0.76 22.45 t值或χ2值-3.231-5.5209.470 P值0.0020.0000.002

3 討論

腓腸肌間靜脈及比目魚肌間靜脈因其靜脈血流速度較為緩慢，靜脈管腔易于增寬，靜脈瓣較少，均為孤立性小腿肌間靜脈血栓的好發(fā)部位，尤其是創(chuàng)傷后、手術(shù)后以及長期臥床時(shí)，因患者的靜脈管壁受損，血液為高凝狀態(tài)，細(xì)胞粘附因子高度表達(dá)，凝血因子增多，血小板增多聚集等因素，即更容易誘發(fā)孤立性小腿肌間靜脈血栓的形成［5］。但由于孤立性小腿肌間靜脈血栓的臨床癥狀以及體征均不典型或較輕，極易漏診、誤診。當(dāng)病情發(fā)展引發(fā)下肢深靜脈主干形成血栓或栓子脫落引發(fā)肺動脈栓塞時(shí)，不僅明顯影響抗凝溶栓治療的效果以及預(yù)后，而且對患者生命造成嚴(yán)重威脅。因此，早期發(fā)現(xiàn)孤立性小腿肌間靜脈血栓并給予早期及時(shí)的抗凝溶栓治療有著重要的臨床意義。

目前公認(rèn)的靜脈血栓診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”是靜脈造影［6］，但該檢查具有創(chuàng)傷性以及輻射性，患者難以接受且不利于隨訪監(jiān)測，肝腎功能不全、妊娠、造影劑過敏等均為其禁忌證，其臨床應(yīng)用受到限制［7］。近幾年，高頻超聲檢查的應(yīng)用于靜脈血栓的診斷檢查中，雖然其在臨床應(yīng)用中因患者過于肥胖，下肢過于腫脹，導(dǎo)致超聲圖像顯示不清晰，超聲醫(yī)師鑒別診斷經(jīng)驗(yàn)不足等因素也可導(dǎo)致漏診、誤診，但是其無創(chuàng)、準(zhǔn)確、簡便、可重復(fù)等優(yōu)點(diǎn)，成為靜脈血栓診斷檢查的首選方法。本資料結(jié)果顯示，高頻超聲診斷孤立性小腿肌間靜脈血栓敏感度、特異度以及準(zhǔn)確率均達(dá)到較高的水平，提示高頻超聲檢查能為臨床提供客觀可靠的孤立性小腿肌間靜脈血栓影像診斷依據(jù)，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

血栓按照發(fā)病時(shí)間的長短分為急性血栓，亞急性血栓以及慢性血栓［8］，本資料中A、B兩組孤立性小腿肌間靜脈血栓均以急性血栓占多數(shù)，但兩組間血栓性質(zhì)比較，差異不顯著，提示高頻超聲檢查不僅能對孤立性小腿肌間靜脈血栓作出早期正確的診斷，而且能對不同臨床分期、不同性質(zhì)的孤立性小腿肌間靜脈血栓進(jìn)行診斷。在診查下肢深靜脈血栓時(shí)，應(yīng)將腓腸肌間靜脈以及比目魚肌間靜脈納入常規(guī)的排查部位，并給予足夠的重視，這樣有利于下肢深靜脈血栓的早期發(fā)現(xiàn)、早期治療。B組的靜脈寬度明顯寬于A組，且血栓長度也明顯長于A組，而且B組在臨床抗凝溶栓治療30d后靜脈再通率明顯低于A組，說明比目魚肌間靜脈血栓所引起的臨床后果更重，更不利于臨床的抗凝溶栓治療，療效較差，恢復(fù)較慢。同時(shí)進(jìn)一步提示臨床工作者應(yīng)重視早期判斷比目魚肌間靜脈血栓的可能，這對療效的提高以及預(yù)后的恢復(fù)尤為重要。

綜上所述，高頻超聲檢查能早期無創(chuàng)地正確診斷孤立性小腿肌間靜脈血栓，并可實(shí)時(shí)動態(tài)隨訪監(jiān)測靜脈血栓的臨床治療效果，為臨床工作者提供可靠、科學(xué)、客觀的影像學(xué)診斷以及治療依據(jù)。

1 Su LY ， Guo FJ， Xu G， et al.Differential diagnosis of isolated calf muscle Vein thrombosis and gastrocnemius hematoma by high-frequency ultrasound . Chin Med J，2013，126（23）：4448～4452.

2 Palareti G，Schellong S. Isolated distal deep vein thrombosis：what we know and what we are doing.J Thromb Haemost，2012，10（1）：11～19.

3 齊春鳳，畢超.彩色多普勒超聲對早期小腿肌間靜脈叢血栓的診斷及漏診分析.中華醫(yī)學(xué)超聲雜志：電子版，2011，8（7）：1563～1566.

4 李金娥，趙金武，崔琳玲，等.彩超在小腿肌肉內(nèi)靜脈血栓中的診斷及鑒別診斷價(jià)值.中國超聲醫(yī)學(xué)雜志，2009，25（4）：402～404.

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6 郭萬學(xué)，主編.超聲醫(yī)學(xué).第六版.北京：人民軍醫(yī)出版社，2011.726.

7 李敏，金輝.彩色多普勒超聲在患者血栓前狀態(tài)檢查中的價(jià)值.中華醫(yī)學(xué)會雜志，2013，21（2）：1607～1610.

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Objective To explore the imagingcharacteristics and the and the clinical application value of high frequency ultrasound in isolated calf muscular venous thrombosis（ICMVT）diagnosis. Methods In February 2013 to July 2015，due to the highly suspected ICMVT in our hospital，126 patients with high frequency ultrasound. Based on different parts of thrombosis，92 patients of high frequency ultrasound diagnosis right were divided into Gastrocnemius muscle group（group A，43 cases）and the soleus group（group B，49 cases），and the clinical data and high frequency ultrasound parameters were compared. Results The vein width of B group was obviously wider than that in group A，the significant difference（P＜0.05）；Thrombus length of B group was obviously longer than that in group A，the significant difference（P＜0.05）；After anticoagulant thrombolytic therapy，venous patency rate of group B was obviously lower than that in group A，the significant difference（P＜0.05）；The sensitivity，specificity and accuracy of high frequency ultrasound in ICMVT diagnosis were 96.84%，93.55%，96.03%. Conclusion High frequency ultrasound can make ICMVT accurately and noninvasive diagnosis，can carry on the real-time dynamic monitoring，has important clinical significance.

High frequency ultrasound Isolated Muscular venous Thrombosis Diagnosis

314300 浙江省海鹽縣人民醫(yī)院特檢科（張征海）

310013 浙江醫(yī)院超聲科（黃敬垣 何飛）