施琳琳 何東★ 陳興燦 陳建永 徐建軍

四肢關(guān)節(jié)專用MRI診斷剝脫性骨軟骨炎的價值

施琳琳 何東★ 陳興燦 陳建永 徐建軍

目的 探討四肢關(guān)節(jié)專用MRI對剝脫性骨軟骨炎（OCD）的診斷價值。方法 回顧性分析52例經(jīng)關(guān)節(jié)鏡或手術(shù)病理證實為OCD患者的影像資料，評價剝脫性骨軟骨炎的MRI特點。結(jié)果 OCD MRI表現(xiàn)為關(guān)節(jié)承重部位軟骨下骨質(zhì)不同程度缺損，依據(jù)損害的范圍和形狀、部位、軟骨和軟骨下骨的情況，碎片下方的高信號區(qū)域和是否存在游離體，將OCD MRI表現(xiàn)分為V型：Ⅰ型6例、Ⅱ型13例、Ⅲ型20例、Ⅳ型9例、Ⅴ型4例。結(jié)論 OCD在MRI有特征性表現(xiàn)，是早期診斷的首選檢查方法。四肢關(guān)節(jié)專用MRI可為臨床鑒別診斷、判斷OCD的穩(wěn)定性，選擇治療手段提供依據(jù)。

四肢關(guān)節(jié) 剝脫性骨軟骨炎 磁共振成像 診斷

剝脫性骨軟骨炎（osteochondritis dissecans，OCD）是由多種因素導致的關(guān)節(jié)軟骨及軟骨下骨的局部缺血性壞死，及壞死骨與周圍骨質(zhì)分離、脫落的關(guān)節(jié)疾病，是引起青少年和成人關(guān)節(jié)不適的常見原因之一［1］。及時準確的診斷剝脫性骨軟骨炎和選擇最佳的手術(shù)干預方式成為患者關(guān)節(jié)軟骨機能恢復的關(guān)鍵。目前普遍認為MRI是診斷軟骨病變最有效、準確的無創(chuàng)性方法，近年來通過不斷改進掃描技術(shù)和優(yōu)化成像參數(shù)，低場MRI的臨床應用越來越廣［2，3］。本文回顧性研究剝脫性骨軟骨炎的影像表現(xiàn)，并與關(guān)節(jié)鏡手術(shù)對照分析，旨在討論四肢關(guān)節(jié)專用MRI診斷剝脫性骨軟骨炎的價值。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇浙江省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院和中國人民解放軍第117醫(yī)院2010年11月至2014年10月期間前來就診臨床疑似OCD的患者共52例，術(shù)前行常規(guī)X線及MRI檢查。其中男39例，女13例；年齡16～65歲，平均28歲。病史3個月～2年?；颊吲R床表現(xiàn)有不同程度的間歇性運動障礙、關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、僵直、絞鎖，既往均無關(guān)節(jié)手術(shù)史，27例有明確關(guān)節(jié)外傷史。30例患者MR檢查后2周內(nèi)行關(guān)節(jié)鏡檢查，22例患者進行手術(shù)治療，經(jīng)病理學檢查明確診斷證實均為OCD。

1.2 方法 采用MRI掃描使用意大利百勝公司生產(chǎn)的E-SCAN 0.2T四肢關(guān)節(jié)專用MRI掃描儀?；颊哐雠P于檢查床上，將患肢置于線圈內(nèi)，線圈為膝或踝關(guān)節(jié)專用線圈。掃描序列：SE-T1WI TR/TE（600/26ms）、TSE-T2WI TR/TE（2580/80ms）、GE-STIR TR/TE （1190/25ms），矩陣 256×256。軸位、矢狀及冠狀面多方位成像，采用層厚4 mm，間隔0.4 mm。膝關(guān)節(jié)掃描范圍自股骨下端內(nèi)外側(cè)髁至脛骨上端包括膝關(guān)節(jié)，踝關(guān)節(jié)掃描范圍自脛腓骨下端至跖骨頭包括踝關(guān)節(jié)。

1.3 讀片及分析方法 由兩名高年資放射科醫(yī)生對各病例的X線平片和MRI影像資料進行閱片分析，協(xié)商解決差異。X線平片注意觀察骨皮質(zhì)連續(xù)性、骨質(zhì)密度異常，關(guān)節(jié)面完整性，關(guān)節(jié)間隙有無增寬、狹窄及周圍軟組織情況。MRI重點觀察軟骨表面是否光滑、有無裂隙，軟骨下骨質(zhì)信號有無異常及缺損，關(guān)節(jié)腔內(nèi)有無游離體。對OCD的部位和數(shù)目進行統(tǒng)計、分析和記錄，并依據(jù)軟骨和骨病灶的完整性和缺損程度進行OCD的MRI分型。

2 結(jié)果

2.1 發(fā)生部位 52例OCD患者發(fā)生在膝關(guān)節(jié)46例，踝關(guān)節(jié)6例，其中7例是多發(fā)病變，共發(fā)現(xiàn)59個病灶。股骨內(nèi)側(cè)髁關(guān)節(jié)面23個病灶，股骨外側(cè)髁關(guān)節(jié)面18個病灶，股骨髕面7個病灶，脛骨平臺關(guān)節(jié)面5個病灶，距骨滑車關(guān)節(jié)面5個病灶，脛骨下端脛距關(guān)節(jié)面1個病灶。

2.2 X線平片表現(xiàn) 28例未見明顯骨質(zhì)異常，13例關(guān)節(jié)面局部密度增高，病變處有局限性骨小梁稀疏，7例關(guān)節(jié)面下骨片呈圓形、橢圓形或扁片狀高密度影，邊緣光整，周圍見明顯環(huán)形透亮帶，下方為凹陷的骨窩，骨窩壁硬化。4例關(guān)節(jié)面出現(xiàn)不規(guī)則硬化缺損，缺損的骨質(zhì)邊緣環(huán)繞有線狀透亮帶，關(guān)節(jié)腔內(nèi)見游離體。

2.3 MRI影像表現(xiàn) 依據(jù)軟骨和軟骨下骨的信號改變和分離程度，參考Kramer的分型標準將OCD分為5型［4］：Ⅰ型6例，MRI表現(xiàn)為T1WI關(guān)節(jié)面下豆狀或扁圓形低信號，軟骨面光整（圖1A），此型X線不易發(fā)現(xiàn)常造成漏診，關(guān)節(jié)鏡下表現(xiàn)為關(guān)節(jié)軟骨面正常或僅略有不規(guī)則。Ⅱ型13例，MRI表現(xiàn)T1WI顯示軟骨下病變周圍出現(xiàn)線狀低信號線影，關(guān)節(jié)軟骨邊緣毛糙、信號減低（圖1B）。關(guān)節(jié)鏡下表現(xiàn)為軟骨面軟化，關(guān)節(jié)面完整。Ⅲ型20例，MRI表現(xiàn)為軟骨及病變骨組織與基面骨分離，其邊緣部可見小囊狀長T1長T2信號線（圖1C、D）。關(guān)節(jié)鏡下表現(xiàn)為軟骨面出現(xiàn)裂隙但無碎片。Ⅳ型9例，MRI表現(xiàn)為軟骨及壞死骨與宿骨分離，并見長T1、長T2信號帶包繞（圖1E）。關(guān)節(jié)鏡下可見軟骨面形成裂隙，并有部分軟骨碎片剝脫但無分離。Ⅴ型4例，MRI表現(xiàn)壞死骨及軟骨碎片脫落于關(guān)節(jié)內(nèi)形成游離體（圖1F）。關(guān)節(jié)鏡下見軟骨面缺損及軟骨碎片脫落于關(guān)節(jié)內(nèi)。52例患者中40例關(guān)節(jié)腔有輕－中度積液，46例膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)半月板均有退變，其中24例合并半月板損傷，11例合并關(guān)節(jié)韌帶損傷。

圖1 OCD患者MRI影像表現(xiàn)

3 討論

OCD最早由Konig在1887年描述，并提出炎癥是導致骨軟骨界面分離的主要因素，以后的系列研究推翻了該理論，曾被命名為骨軟骨缺損、骨軟骨骨折、經(jīng)軟骨骨折、骨軟骨損傷等。目前認為該病病因尚不明確，可能與反復的輕微損傷、缺血壞死、骨化異常、遺傳、代謝障礙和感染等因素有關(guān)［5］。其病理改變?yōu)殛P(guān)節(jié)面區(qū)域性軟骨及其深層的骨質(zhì)缺血壞死，從其周圍基面骨緩慢分離，部分或完全脫落，導致關(guān)節(jié)內(nèi)形成游離體。OCD的發(fā)病率為0.01%～0.06%，青壯年多見，男性居多?？砂l(fā)生于全身任何承重關(guān)節(jié)，以膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)髁最為常見，其次為股骨頭、髕骨、肱骨小頭、橈骨小頭、距骨滑車等部位。早期一般無明顯癥狀，或僅有關(guān)節(jié)輕微腫脹不適；隨著病情的進展，可出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、積液和關(guān)節(jié)內(nèi)骨軟骨碎片所造成的關(guān)節(jié)絞鎖、僵硬、血腫等。臨床上按發(fā)病年齡及干骺端的成熟度分為青少年型和成人型，前者傾向穩(wěn)定，后者傾向不穩(wěn)定。

傳統(tǒng)的X線平片不能直接顯示軟骨剝離病損，不利于病灶的分期，對OCD的診斷較很大限制。早期僅表現(xiàn)為關(guān)節(jié)面局部密度增高，關(guān)節(jié)面下骨小梁稀疏，易造成漏、誤診，原因可能為骨軟骨塊較小，交界面接觸緊密，骨軟骨塊與其宿骨在X線平片上的密度對比差所致。中晚期表現(xiàn)為一個、多個圓形或卵圓形的高密度小骨塊，邊緣光滑或不規(guī)整，位于骨關(guān)節(jié)面凹陷窩內(nèi)，病變周圍多伴有一透明環(huán)狀影，常伴有關(guān)節(jié)腔內(nèi)的游離體產(chǎn)生，具有一定特異性。關(guān)節(jié)鏡檢查可通過微小的創(chuàng)傷觀察關(guān)節(jié)軟骨的損傷情況，并在鏡下直接對病灶進行手術(shù)處理，對OCD有較高的診斷和治療價值，一直被認為是診斷關(guān)節(jié)軟骨病變的“金標準”。但關(guān)節(jié)鏡屬于微創(chuàng)檢查，且病變早期關(guān)節(jié)軟骨輪廓尚未出現(xiàn)變化時，常難以發(fā)現(xiàn)。MRI是目前診斷關(guān)節(jié)軟骨損傷的最有價值的無創(chuàng)傷性檢查手段［2，6］，能夠任意方位成像顯示關(guān)節(jié)軟骨及軟骨下骨質(zhì)的形態(tài)異常，包括：軟骨表面毛糙、軟骨局限性變薄或凹陷、軟骨線中斷或缺損、軟骨片剝脫或游離，和軟骨信號改變等，是早期診斷OCD和進行分期的有效方法。尤其對Ⅰ型OCD病變，關(guān)節(jié)骨和軟骨的輪廓尚未出現(xiàn)異常改變，MRI即可顯示軟骨內(nèi)部的信號異常，反映了早期軟骨病變的膠原、水、蛋白多糖含量和膠原纖維結(jié)構(gòu)及排列方向的變化等。軟骨下骨在T1WI呈低信號也是OCD早期如骨折、硬化、炎癥、壞死等病理變化的MRI表現(xiàn)。本資料使用的四肢關(guān)節(jié)MRI雖為低場成像設(shè)備，但因應用了關(guān)節(jié)專用線圈，配置高性能的梯度、射頻系統(tǒng)，圖像信噪比明顯提高，而且患者體位舒適，具有無幽閉恐懼感、噪音小的優(yōu)點［7，8］，優(yōu)于一般低場MRI，在骨、軟骨、半月板、韌帶損傷方面可達到高場MRI顯示效果。目前，有一些專門的序列可用于顯示軟骨，但在骨軟骨損傷的診斷中，常規(guī)應用的為TSE-T1WI、TSE-T2WI及STIR（short time inversionrecovery）等序列。SE-T1WI空間分辨率高，顯示軟骨形態(tài)較好，但不易區(qū)分軟骨和關(guān)節(jié)液，較難辨別軟骨損傷信號變化。在TSE-T2WI及STIR圖像中，關(guān)節(jié)軟骨呈中等信號，與高信號的關(guān)節(jié)液對比良好，在軟骨內(nèi)發(fā)現(xiàn)條樣或斑片樣高信號即可考慮軟骨損傷。關(guān)節(jié)軟骨損傷后，因重力和撞擊力的增加，可出現(xiàn)深部骨髓水腫，MRI對骨髓水腫顯示敏感，T1WI表現(xiàn)為低信號，T2WI為高信號，邊界不清晰，STIR像呈明顯高信號。另外MRI在顯示OCD伴隨的關(guān)節(jié)積液、半月板和韌帶損傷等方面比X線及CT具有明顯的檢測優(yōu)勢。

MRI還用于判斷OCD穩(wěn)定性及指導選擇治療方法。判定骨軟骨碎片不穩(wěn)定最具特征性的征象是關(guān)節(jié)表面出現(xiàn)充滿液體的裂隙，伴或不伴關(guān)節(jié)內(nèi)的游離體。未移位損傷的骨窩底部形成囊樣病變區(qū)也是OCD不穩(wěn)的征象。剝脫的骨軟骨碎片與基面骨之間T2WI線狀高信號對判斷OCD穩(wěn)定性意義重大，此征象有其病理基礎(chǔ)：（1）包繞碎片的線條影是否完整，反映了碎片的部分或完全分離。（2）信號強度的高低反映了兩者間的組織成份：等于水的信號強度說明兩者之間為關(guān)節(jié)積液；低于水信號強度的高信號可能是肉芽組織或形成中的纖維軟骨；交界面無高信號則表明碎片穩(wěn)定或已愈合。選擇適當?shù)闹委煼椒ㄖ苯佑绊懖煌瑫r期、不同類型OCD的療效，對不穩(wěn)定型OCD不適宜保守治療，應及時通過手術(shù)固定碎片或去除碎片，晚期治療不僅增加醫(yī)療成本，更影響患者預后。

OCD需與骨性關(guān)節(jié)炎相鑒別，前者好發(fā)于青壯年，后者是發(fā)生于老年的慢性進行性疾病，病理特點為局灶性關(guān)節(jié)軟骨的退行性變、軟骨下骨質(zhì)硬化、邊緣性骨贅形成和關(guān)節(jié)畸形［9］，在T1WI、T2WI均可見軟骨下骨髓內(nèi)低信號的條狀硬化帶，無剝脫骨片形成。綜上所述，四肢關(guān)節(jié)專用MR能準確評價OCD的位置、關(guān)節(jié)軟骨和軟骨下骨質(zhì)情況，以及發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)內(nèi)游離體，為該病的早期發(fā)現(xiàn)、病損評估及制定治療方案提供明確的影像指導，避免關(guān)節(jié)鏡檢查和治療的盲目性。

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Objective To discuss the diagnostic value of the dedicated extremity MRI for osteochondritis dissecans（OCD）. Methods Totally 52 cases with osteochondritis dissecans confirmed by arthroseopy and operation pathology were retrospectively arialyzed，and their MRI features were evaluated. Results MRI showed different degree defect of the subchondral bone in load-bearing parts of articulation.According to the extent，shape and position of the damage，cartilage and the subchondral bone，high signal area under the debris and whether the presence of free body，52 cases were classified into five types：6 cases of type Ⅰ，13 type Ⅱ，20 type Ⅲ，9 type Ⅳ，4 type Ⅴ. Conclusion OCD has characteristic signs in MRI，so MRI is the first choice for early diagnosis. The dedicated extremity MRI can provide the evidence for clinical antidiastole，stability judgement，and treatment method.

Extremity articulation Osteochondritis dissecans Magnetic resonance imaging Diagnosis

310003 浙江省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院（施琳琳 陳建永 徐建軍）

310013 浙江杭州 中國人民解放軍第117醫(yī)院放射科（何東陳興燦）