楊　杰　張澤高　普拉提·努爾別克

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新疆地區(qū)局部晚期宮頸癌血清VEGF-C、D水平與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及放療后復(fù)發(fā)的相關(guān)性

楊杰張澤高普拉提·努爾別克

目的探討新疆地區(qū)宮頸癌血清VEGF-C、D亞型水平與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及放療后復(fù)發(fā)或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的相關(guān)性。方法納入擬行根治性放化療的宮頸鱗狀細(xì)胞癌患者100例，采集血液標(biāo)本，行根治性放化療，并進(jìn)行1年期隨訪，ELISA法檢測(cè)血清VEGF-C、D亞型水平，分析治療前VEGF-C、D與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的相關(guān)性，以及治療后VEGF-C、D與復(fù)發(fā)或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的相關(guān)性。結(jié)果治療前無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移58例，一級(jí)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移31例，二級(jí)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移11例，血清VEGF-C水平分別為(136.93±68.56)pg/ml，(147.77±76.43)pg/ml，(258.72±98.71)pg/ml，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=12.45，P=0.001)；血清VEGF-D分別為(2237.41±472.38)pg/ml，(2163.43±498.26)pg/ml，(2282.31±509.76)pg/ml，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=0.339，P=0.71)。治療后1年隨訪，患者全部存活，11例出現(xiàn)復(fù)發(fā)或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，余89例未出現(xiàn)復(fù)發(fā)或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，2組患者在治療前血清VEGF-C分別為(251.33±121.39)pg/ml，(141.62±73.31)pg/ml，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.24，P=0.001)，在治療后VEGF-C分別為(327.91±73.12)pg/ml，(153.31±49.38)pg/ml，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=10.45，P<0.001)；而VEGF-D在治療前后均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。結(jié)論血清VEGF-C水平與宮頸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移明顯相關(guān)，測(cè)定其血清含量有助于宮頸癌治療前陽(yáng)性淋巴結(jié)的輔助診斷，以及放療后復(fù)發(fā)或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的判定。而VEGF-D水平與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移無(wú)明確關(guān)系。

宮頸癌；放射治療；血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子C；淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

(ThePracticalJournalofCancer,2016,31:879～882)

血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)是1種促進(jìn)血管發(fā)生和淋巴微管形成的蛋白，其在腫瘤的形成、生長(zhǎng)、侵襲過(guò)程中具有非常重要的作用。人類VEGF主要有5種亞型：VEGF-A、VEGF-B、VEGF-C、VEGF-D和PIGF。通常所稱的VEGF即是指VEGF-A，是表達(dá)量最高、研究最多的VEGF。VEGF-C、VEGF-D是2種與淋巴微管形成密切相關(guān)的蛋白，目前研究認(rèn)為其過(guò)度表達(dá)與腫瘤早期微病灶淋巴轉(zhuǎn)移有關(guān)。本研究探討血清VEGF-C、VEGF-D水平與宮頸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移以及放療后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的相關(guān)性。

1　材料與方法

1.1臨床資料

納入 2013年1月至2014年11月在我院行放射治療和隨訪的宮頸鱗狀細(xì)胞癌患者100例，其中維吾爾族52例，漢族48例；低分化鱗狀細(xì)胞癌23例，中分化鱗狀細(xì)胞癌 49例，高分化鱗狀細(xì)胞癌28例。按國(guó)際婦科聯(lián)盟(FIGO)2009年修訂的子宮頸鱗狀細(xì)胞癌臨床分期標(biāo)準(zhǔn)ⅠB2期19例，Ⅱa2～Ⅱb期45例，Ⅲa～Ⅲb期36例；患者年齡29～75歲，中位年齡64歲，KPS評(píng)分大于70分。治療前無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移58例，一級(jí)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，即宮旁、宮頸旁、髂內(nèi)、髂外、骶前、髂總、閉孔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移31例，二級(jí)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，即腹股溝深、淺、腹主動(dòng)脈旁轉(zhuǎn)移11例。

1.2基線資料的采集

所有納入對(duì)象進(jìn)行常規(guī)婦科檢查，血常規(guī)、肝腎功能、腫瘤標(biāo)記物SSC檢測(cè)，并行盆腔增強(qiáng)核磁、腹膜后增強(qiáng)CT、淺表淋巴結(jié)B超。按FIGO標(biāo)準(zhǔn)分期，采集全血樣本，離心后取血清-20 ℃低溫保存。記錄轉(zhuǎn)陽(yáng)性區(qū)域及數(shù)目。其中陽(yáng)性淋巴結(jié)診斷標(biāo)準(zhǔn)：核磁和CT測(cè)量短徑≥1.0 cm，或B超探測(cè)淋巴結(jié)皮髓質(zhì)界限消失，可見(jiàn)血流信號(hào)。

1.3治療方法

所有入組患者均行根治性盆腔大野照射+腔內(nèi)放療及同步化療，化療采用順鉑周療，40～50 mg/m2，4～6周期。盆腔大野照射采用適形調(diào)強(qiáng)技術(shù)，腔內(nèi)放療采用高劑量率锎-252后裝機(jī)。盆腔外照射劑量為45～50 Gy，后裝劑量為A點(diǎn)10 Gy/次，共4次。

1.4隨訪

治療后第3、6、12個(gè)月隨訪，除常規(guī)隨訪內(nèi)容外，行盆腔CT/MRI以及淺表淋巴結(jié)檢查是否有淋巴結(jié)復(fù)發(fā)。采集血液樣品，采用ELISA法檢測(cè)VEGF-C、VEGF-D的含量，ELISA試劑盒購(gòu)自武漢博士德。治療后1年隨訪患者全部存活，局部復(fù)發(fā)或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者11例，其中局部復(fù)發(fā)3例，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移8例。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)采用SPSS17處理，計(jì)數(shù)資料單因素分析采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)或單因素方差分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2　結(jié)果

2.1治療前不同民族、不同分期患者血清VEGF-C、VEGF-D的比較

臨床分期越晚，患者血清VEGF-C水平越高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=19.6，P<0.001)，但不同分期患者血清VEGF-D水平無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(F=2.25，P=0.11)。漢族、維族血清VEGF-C/D差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。

表1　治療前不同民族、分期患者血清VEGF-C、VEGF-D的比較

2.2治療前淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與血清VEGF-C、VEGF-D的關(guān)系

治療前無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者58例，血清VEGF-C含量均值為(136.93±68.56)pg/ml，一級(jí)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者為(147.77±76.43)pg/ml，二級(jí)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為(258.72±98.71)pg/ml，呈明顯遞增趨勢(shì)，三者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=12.45，P<0.01)。血清VEGF-D水平，在無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(2237.41±472.38 pg/ml)、一級(jí)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(2163.43±498.26 pg/ml)、二級(jí)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(2282.31±509.76 pg/ml)患者中比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=0.34，P=0.71)。

2.3治療后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)與治療前后VEGF-C、VEGF-D的關(guān)系

放療后1年隨訪，所有患者全部存活，有11例患者出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其治療前血清VEGF-C水平為(251.33±121.39)pg/ml，明顯高于無(wú)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移患者(t=3.24，P=0.001)；同樣，治療后血清VEGF-C水平復(fù)發(fā)或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者組也明顯高于無(wú)復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移組(t=10.45，P<0.001)。但血清VEGF-D水平，2組患者無(wú)論在治療前比較，還是治療后比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表2)。

表2　放療后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)治療前、后VEGF-C、VEGF-D對(duì)比

3　討論

宮頸癌是嚴(yán)重威脅婦女健康的最常見(jiàn)的婦科惡性腫瘤之一，其發(fā)病率居女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤的第2位，新疆維吾爾族宮頸癌的發(fā)病率高于全國(guó)平均水平，死亡率居全國(guó)首位，并且近年來(lái)新疆宮頸癌的發(fā)病率一直呈上升趨勢(shì)。本項(xiàng)研究入組患者中，維吾爾族占52.0 %。盡管近年來(lái)宮頸癌的治療方式和療效有了明顯的提高，但局部復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移仍然是治療失敗的重要原因。

VEGF-C是一種促淋巴微管形成因子，宮頸癌手術(shù)和放療后的淋巴水腫是一種極難處理的臨床問(wèn)題，目前并無(wú)有效的治療方法。Schindewolffs等[1]通過(guò)大鼠實(shí)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)移植淋巴結(jié)碎片加上注射VEGF-C可明顯增強(qiáng)淋巴微管的重連和恢復(fù)，認(rèn)為VEGF-C可能是治療繼發(fā)性淋巴水腫的重要方法。

張莉等[2]研究表明VEGF-C在腫瘤組織中的表達(dá)高于正常組織和癌旁組織，VEGF-C的表達(dá)與宮頸癌發(fā)展有關(guān)。Branca等[3]的研究顯示，VEGF-C的表達(dá)與宮頸鱗狀上皮癌具有明顯的相關(guān)性。王新玲等[4]對(duì)新疆維吾爾族宮頸癌患者血清VEGF-C進(jìn)行檢測(cè)，VEGF-C在宮頸鱗癌和CIN患者中明顯增高，并且與臨床分期、腫瘤的大小及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移呈顯著相關(guān)。本項(xiàng)研究的結(jié)果也顯示血清VEGF-C的含量與宮頸癌的臨床分期密切相關(guān)，無(wú)論是治療與否，有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者，血清VEGF-C水平明顯高于無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者。但漢族、維族血清VEGF-C/D差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與樣本量少有關(guān)。

目前關(guān)注最多的研究是VEGF-C與腫瘤的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)系，并且這些研究結(jié)論一致認(rèn)為VEGF-C與腫瘤淋巴結(jié)相關(guān)。Zhang等[5]對(duì)66例非小細(xì)胞肺癌及部分肺良性腫瘤進(jìn)行血清VEGF-C檢測(cè)，并通過(guò)PET-CT，CT等檢測(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，發(fā)現(xiàn)采用血清VEGF-C診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感性達(dá)65.0%，特異性達(dá)72.2%，認(rèn)為血清VEGF-C水平可作為非小細(xì)胞肺癌有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的重要參考。Yang等[6]的研究發(fā)現(xiàn)，VEGF-C和VEGF-D在食管癌組織中的表達(dá)顯著高于癌旁組織，有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的食管癌患者VEGF-C和VEGF-D的表達(dá)顯著高于無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者，提示VEGF-C和VEGF-D的高表達(dá)可能與食管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)。DeMei等[7]研究發(fā)現(xiàn)，VEGF-C mRNA 與早期宮頸癌根治性手術(shù)的術(shù)后淋巴結(jié)復(fù)發(fā)以及5年生存率明顯相關(guān)，多因素分析結(jié)果顯示VEGF-C mRNA的高表達(dá)是淋巴結(jié)復(fù)發(fā)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。在本項(xiàng)研究中，對(duì)宮頸癌患者治療前血清VEGF-C/D進(jìn)行檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)VEGF-C與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移級(jí)別存在明顯相關(guān)性，而VEGF-D并無(wú)這種相關(guān)性。并且，在治療后1年隨訪有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者之間比較，治療前、治療后VEGF-C均存在差異，有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組顯著高于無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組，而VEGF-D在2組之間，治療前后比較均無(wú)差異。

VEGF-C是如何導(dǎo)致淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的機(jī)制目前還不清楚，Wang等[8]的研究結(jié)果顯示VEGF-C在三陰乳腺癌(claudin-low亞型)中高表達(dá)導(dǎo)致腫瘤進(jìn)展，其機(jī)制不僅通過(guò)淋巴管微管的形成，而且還通過(guò)調(diào)節(jié)腫瘤初始細(xì)胞，對(duì)活性氧的反應(yīng)，認(rèn)為Nrp2是VEGF-C的受體，調(diào)節(jié)Sod3的表達(dá)從而改變腫瘤細(xì)胞對(duì)氧化應(yīng)激的反應(yīng)。Su等[9]的研究表明，VEGF-C通過(guò)Scr介導(dǎo)的下調(diào)miR-326上調(diào)皮動(dòng)蛋白(CTTN)的表達(dá)，從而增強(qiáng)食管癌細(xì)胞的轉(zhuǎn)移和侵襲能力。Omoto等[10]通過(guò)免疫組織化學(xué)檢測(cè)119例食管鱗癌患者病理切片中VEGF-C，VEGFR-3，以及淋巴微管密度(MLVD)，發(fā)現(xiàn)他們之間存在明顯的相關(guān)性，并且VEGF-C的表達(dá)與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，淋巴侵襲具有顯著相關(guān)(P<0.0001)，聯(lián)合表達(dá)VEGF-C 和 VEGFR-3預(yù)示著高的MLVD和較差的預(yù)后，VEGF-C/VEGFR-3則可能是腫瘤淋巴轉(zhuǎn)移的機(jī)制。

無(wú)論機(jī)制如何，檢測(cè)血清VEGF-C水平，或許有助于對(duì)宮頸癌治療前淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的評(píng)估以及放化療后復(fù)發(fā)或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的預(yù)測(cè)，血清VEGF-D水平與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移尚未觀測(cè)到明顯關(guān)系。

當(dāng)然，由于本研究?jī)H從血清學(xué)上觀測(cè)到這一現(xiàn)象，而且樣本量有限，為明確VEGF-C促進(jìn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的確切機(jī)制，還需要大樣本、組織學(xué)和分子學(xué)方面更進(jìn)一步的研究。

[1]Schindewolffs L，Breves G，Buettner M，et al.VEGF-C improves regeneration and lymphatic reconnection of transplanted autologous lymph node fragments：An animal model for secondary lymphedema treatment〔J〕.Immun Inflamm Dis，2014，2(3)：152-161.

[2]張莉，盛修貴，王健，等.宮頸癌組織VEGF-C表達(dá)及其臨床意義的初步探討〔J〕.中華腫瘤防治雜志，2011，18(16)：1252-1254.

[3]Branca M，Giorgi C，Santini D，et al.Aberrant expression of VEGF-C is related to grade of cervical intraepithelial neoplasia (CIN) and high risk HPV，but does not predict virus clearance after treatment of CIN or prognosis of cervical cancer〔J〕.J Clin Pathol，2006，59(1)： 40-47.

[4]王新玲，葛崇華，黃艷春.血清 VEGF- C在新疆維吾爾族婦女宮頸上皮內(nèi)瘤變及宮頸鱗癌中的表達(dá)及意義〔J〕.中國(guó)婦幼保健，2011，26(1)：112-114.

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(編輯：甘艷)

Correlation of Serum VEGF-C、D Level with Lymph Metastasis and Recurrence after Radiotherapy of Cervical Cancer in Xinjiang

YANGJie，ZHANGZegao，Pulati-nuerbieke.

People’sHospitalofXinjiangUygurAutonomousRegion，Urumqi，830001

ObjectiveTo investigate the correlation of serum VEGF-C、D level with lymph metastasis and and recurrence after radiotherapy of cervical cancer in Xinjang.Methods100 cases of cervical squamous cell carcinoma were recruited，and the blood samples were collected and well conserved.All the patients were experienced radical chemotherapy，and 1-year follow-up were conducted.Then the serum VEGF-C，D level before and after treatment were detected by ELISA assay.The correlation of serum VEGF-C、D level with lymph and and recurrence after radiotherapy were analyzed.ResultsBefore treatment，there were 58 cases without lymph node metastasis，31 cases with regional lymph node metastasis，and 11 cases with non-regional lymph node metastasis，and their serum VEGF-C were 136.93±68.56 pg/ml，147.77±76.43 pg/ml，258.72±98.71 pg/ml，the difference was statistically significant(F=12.45，P=0.001).There were 11 cases who recurred in lymph node 1 year after treatment，and their serum VEGF-C before theatment were 251.33±121.39 pg/ml，which were statistically higher than those of lymph node negative patients (89 cases，141.62±73.31 pg/ml，t=3.24，P=0.001)，and significant difference were observed between their VEGF-C level post treatment(t=10.45，P<0.001).The VEGF-D had no statistically significant difference before and after treatment.ConclusionSerum levels of VEGF-C is significantly associated with cervical lymph node metastasis，measure serum VEGF-C levels will be beneficial for the diagnosis of lymph node metastasis before treatment，and lymph node recurrence after radiotherapy.The VEGF-D levels have no clear relationship with lymph node metastasis.

Cervical cancer；Radiotherapy；VEGF-C；Lymph node metastasis

新疆維吾爾自治區(qū)自然科學(xué)基金(編號(hào)：2014211A061)；新疆自治區(qū)人民醫(yī)院院內(nèi)項(xiàng)目(編號(hào)：20120127)

830001 新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院

10.3969/j.issn.1001-5930.2016.06.003

R737.33

A

1001-5930(2016)06-0879-04

2016-01-25

2016-04-05)