王朝暉,全昌銀

(三峽大學人民醫(yī)院普外科,湖北 宜昌　443000)

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克羅恩病手術治療后復發(fā)危險因素分析

王朝暉,全昌銀

(三峽大學人民醫(yī)院普外科,湖北 宜昌443000)

目的：探討克羅恩病手術治療后復發(fā)的危險因素。方法：回顧性分析78例克羅恩病患者的臨床資料。所有患者均于第1次手術出院后隨訪12～70個月，分為未復發(fā)組33例和復發(fā)組45例。采用多分類Logistic回歸分析術后復發(fā)的相關危險因素。結果：兩組患者在吸煙史、疾病原發(fā)部位、疾病類型、腸內營養(yǎng)情況、術前1年內使用免疫抑制劑方面差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，P<0.01)。結論：克羅恩病病變部位為回結腸型(L3型)、疾病類型為穿透型(B3型)術前兩周內腸內營養(yǎng)制劑提供熱量<500 kcal/d及術前1年內使用免疫抑制劑的患者術后有較高的復發(fā)再次手術風險。

克羅恩病; 復發(fā); 結腸型; 穿透型; 腸內營養(yǎng); 危險因素

克羅恩病是一種病因尚不明確的慢性腸道炎癥性疾病，內科治療進展迅速，但尚無藥物能夠維持克羅恩病的長期緩解，更不能達到根治的目的。隨著病程的增加，即使長期藥物維持亦有大部分患者病情呈進行性加重，發(fā)作反復并伴隨各種并發(fā)癥如穿孔、膿腫、出血或瘺道形成等。外科手術切除病變腸段仍然是最終的治療方法[1]。有研究報道，80%的克羅恩病患者至少需要進行1次外科手術，而術后5年約20%患者復發(fā)，需要再次行手術治療[2]。本研究收集了78例克羅恩病患者的臨床資料，進行回顧性分析，探討克羅恩病手術治療后復發(fā)的危險因素，現(xiàn)報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

收集2008年1月至2011年1月三峽大學人民醫(yī)院收治的克羅恩病患者78例，均經臨床診斷、影像學檢查和內鏡檢查及術后病理確診，且因繼發(fā)嚴重感染、腹腔囊腫、腸瘺、腸梗阻或內科無法控制的消化道大量出血等原因而行手術治療。所有患者均接受第1次手術，既往無腸切除手術史，出院后以門診或電話形式隨訪。隨訪終點為再次進行手術時間或末次隨訪時間，其中末次隨訪距初次手術時間>3年。所有入組患者均有完整的臨床資料，并對本研究知情同意。

1.2方法

收集患者的基本信息和臨床資料，包括發(fā)病年齡、性別、術前病程、吸煙史、疾病原發(fā)部位、疾病類型、腸外表現(xiàn)、肛周病變、術前1年內使用免疫抑制劑、術前腸內營養(yǎng)情況、吻合方式、初次手術后并發(fā)癥、術前小野寺預后營養(yǎng)指數(shù)(OPNI)、體質量指數(shù)(body mass index，BMI)等。參照克羅恩病蒙特利爾分型標準[3]：根據(jù)年齡將患者分為A1型(<17歲)、A2型(17～40歲)和A3型(>40歲)；根據(jù)病變原發(fā)部位分為回腸型(L1型)、結腸型(L2型)、回結腸型(L3型)、上消化道型(L4型)；根據(jù)疾病類型分為非梗阻非穿透型(B1型)、梗阻型(B2型)和穿透型(B3型)。手術前兩周內腸內營養(yǎng)制劑提供熱量<500 kcal/d定義為未用腸內營養(yǎng)，≥500 kcal/d定義為使用腸內營養(yǎng)。OPNI<45為營養(yǎng)不良，OPNI≥45為營養(yǎng)正常[4]。

手術方法為病變腸管切除及腸吻合術，切除邊緣距離病變邊緣5～10 cm以上，均為開腹手術。有穿透型病變者先行短路及曠置術，待一般狀況好轉、腹腔感染控制后，二期行病變腸管切除術及吻合術。術后復發(fā)包括內鏡復發(fā)、臨床復發(fā)和手術復發(fā)。

1.3統(tǒng)計學分析

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件分析，單因素分析采用χ2檢驗或Fisher精確概率法，多因素分析采用Logistic回歸模型，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結果

2.178例患者手術及結局情況

78例患者行初次腸切除手術，初次手術距發(fā)病的間隔時間為7～54個月，中位間隔時間24個月，距臨床診斷的間隔時間為0～23個月，中位間隔時間5個月。初次手術原因為梗阻者20例(25.64%)、穿透型病變者41例(52.56%)、內科治療無效者10例(12.82%)、消化道出血者7例(8.97%)，其中穿透型病變包括穿孔19例、腸瘺12例、腹腔膿腫5例、炎性腫塊5例。初次手術情況為小腸部分切除者34例(43.59%)、結腸部分切除19例(24.36%)、回結腸切除25例(32.05%)。行初次手術后，隨訪時間12～70個月，中位隨訪時間45個月。有45例患者復發(fā)，按有無復發(fā)分為未復發(fā)組33例和復發(fā)組45例。

2.2兩組患者臨床資料比較

兩組患者在性別、發(fā)病年齡、術前病程、腸外表現(xiàn)、吻合方式、肛周病變、BMI、OPNI、初次手術后并發(fā)癥等方面無顯著差異(P>0.05)，而在吸煙史、疾病原發(fā)部位、疾病類型、腸內營養(yǎng)情況、術前1年內使用免疫抑制劑方面差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，P<0.01)。見表1。

表1　兩組患者臨床資料比較

2.3多分類Logistic回歸分析

以是否復發(fā)(復發(fā)=1，未復發(fā)=0)作為因變量，對吸煙史、疾病原發(fā)部位、疾病類型、腸內營養(yǎng)情況、術前1年內使用免疫抑制劑這5個變量分別賦值，進行Logistic回歸分析，結果顯示，回結腸型、穿透型、術前兩周內腸內營養(yǎng)制劑提供熱量<500 kcal/d及術前1年內使用免疫抑制劑是克羅恩病復發(fā)的獨立危險因素(P<0.05)。見表2。

3　討論

克羅恩病病程多遷延、反復發(fā)作，具有復雜性、難治性等特點，外科手術切除病變腸段是其最終的治療方法，但手術并非治愈性的治療手段，術后復發(fā)率、再手術率高，嚴重影響患者生活質量。因此，探討術后復發(fā)的相關因素對手術方式和時機的選擇尤為重要。

表2　多因素Logistic回歸分析

對回盲部切除患者的隨訪資料研究[1]顯示，術后1、3年的內鏡復發(fā)率分別為65%～90%和80%～100%，術后每年的臨床復發(fā)率為20%～25%。楊榮萍等[5]報道92例手術治療患者隨訪3年以上，59例復發(fā)，復發(fā)率為64.13%。本研究中對所有患者第1次手術出院后即給予隨訪，有45例患者復發(fā)，復發(fā)率為57.69%。

克羅恩病復發(fā)的相關影響因素可能包括發(fā)病年齡、遺傳易感性、病變類型、吸煙史、手術方式、術后內科治療等，但結果尚存在爭議。本研究對78例患者臨床資料進行多因素多分類Logistic回歸分析結果顯示，L3型、B3型術前兩周內腸內營養(yǎng)制劑提供熱量<500 kcal/d及術前1年內使用免疫抑制劑是克羅恩病復發(fā)的獨立危險因素?？肆_恩病的病變類型和原發(fā)疾病部位普遍被認為與腸切除術后復發(fā)相關。汪建平等[6]對142例克羅恩病患者的手術和再手術情況進行回顧性分析結果顯示，L2型、L3型患者再手術風險高于L1型患者，結腸受累患者更易復發(fā)。本研究結果顯示，L2型、L3型患者術后復發(fā)率較高，其中L3型為克羅恩病復發(fā)的獨立危險因素，與上述研究一致。Avidan等[7]對86例首次腸切除患者隨訪42個月發(fā)現(xiàn)，穿透型病變患者較其他類型病變患者更易復發(fā)(OR=4.09，95%CI：1.31～12.65)。Lautenbach等[8]研究結果顯示，B3型病變患者的再次手術風險是B1型的3.1倍。本研究結果亦證實，B3型病變?yōu)榭肆_恩病復發(fā)的獨立危險因素。在腸內營養(yǎng)方面，多數(shù)克羅恩病患者在初次手術前就已經存在營養(yǎng)狀況較差的情況，本研究中BMI<18.5患者比例為51.28%，患者普遍營養(yǎng)狀況較差。一項對268例克羅恩病患者的回顧性研究[9]結果顯示，要素飲食每日提供熱量>500 kcal能有效避免復發(fā)。本研究結果顯示，初次手術前兩周內腸內營養(yǎng)制劑提供熱量<500 kcal/d患者術后復發(fā)的風險是腸內營養(yǎng)制劑提供熱量>500 kcal患者的3.5倍。術前使用免疫抑制劑對復發(fā)結果影響的研究尚存在爭議。Riss等[10]研究認為，免疫抑制劑對再次手術的風險無明顯影響。Papay等[11]研究則認為，免疫抑制劑可以降低再次手術的風險。本研究結果顯示，術前1年內使用免疫抑制劑能夠增加復發(fā)風險，原因可能為長期應用免疫抑制劑導致患者機體免疫功能損害，導致術后對炎癥的反應程度增高，從而增加復發(fā)風險。本研究結果與Papay等研究結果相反，可能是由于研究觀察時間點不同，Papay等為初次手術后免疫抑制劑應用，而本研究觀察的是初次手術前1年的時間內。

克羅恩病術后復發(fā)的相關因素研究目前報道較多，但缺乏一致性，除本研究報道的幾項危險因素外，臨床報道的相關因素還有OPNI<45[12]、吸煙[13]、發(fā)病年齡[14]、手術方式[15]等。本研究納入病例較少，這些因素對克羅恩病術后復發(fā)的影響仍需要長期、大樣本的研究來證實。

本研究中所有患者均與2011年前行開腹手術，其后腹腔鏡手術開始普遍推廣。筆者認為腹腔鏡手術，有其局限性及風險：對于多發(fā)病變容易遺漏，特別是穿透型患者，由于腹腔感染、黏連等因素導致風險增加。筆者于近幾年對適合的病例開展了腹腔鏡下病變腸管切除及吻合術，但例數(shù)尚不多，回訪時間不夠，開腹與腹腔鏡手術方式對于克羅恩病術后復發(fā)的危險因素需待臨床繼續(xù)研究。

綜上所述，克羅恩病病變部位為回結腸型、疾病類型為穿透型、術前兩周內腸內營養(yǎng)制劑提供熱量<500 kcal/d及術前1年內使用免疫抑制劑的患者術后有較高的復發(fā)再次手術風險。

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(學術編輯：任亦星)

Analysis on the risk factors of recurrence in patients with Crohn’s disease after surgery

WANG Zhao-hui,QUAN Chang-yin

(Department of General Surgery,People’s Hospital of China Three Gorges University,Yichang 443000,Hubei,China)

【Abstract】Objective：To explore the risk factors of recurrence in patients with Crohn’s disease after surgery.Methods：The clinical data of 78 patients with Crohn’s disease were retrospectively analyzed.All the patients were followed up 12 to 70 months after discharge on the first surgery and were divided into non-recurrence group (n=33)and recurrence group (n=45).The recurrence-related risk factors were analyzed using multi-classification logistic regression analysis.Results：The difference was statistically significant between two groups regarding the smoking history,disease primary sites and types,enteral nutrition status and application of immunosuppressors within 1 year prior to surgery (P<0.05,P<0.01).Conclusion：The postoperative patients with Crohn’s disease,with ileocolic type(type L3)lesion site,penetrating type (type B3)disease type,calory of enteral nutrition preparation within 2 weeks <500 kcal/d and immunosuppressors within 1 year before surgery have higher recurrence risk of reoperation.

Crohn’s disease;Recurrence;Ileocolic type;Penetrating type;Enteral nutrition;Risk factors

10.3969/j.issn.1005-3697.2016.04.032論著

2016-04-04

王朝暉(1971-)，男，副主任醫(yī)師。E-mail: 67528541@qq.com

網絡出版時間：2016-8-217∶48網絡出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1254.R.20160802.1748.064.html

1005-3697(2016)04-0566-04

R574.6

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