劉芳，糜曉梅，王仁燕，楊曉瓊，麻慧磊，周雨，梁修珍

(重慶市紅十字會醫(yī)院·江北區(qū)人民醫(yī)院檢驗科，重慶　400020)

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2012年至2015年臨床常見病原菌分布及耐藥趨勢分析

劉芳，糜曉梅，王仁燕，楊曉瓊，麻慧磊，周雨，梁修珍

(重慶市紅十字會醫(yī)院·江北區(qū)人民醫(yī)院檢驗科，重慶400020)

目的：分析我院4年來常見病原菌分布情況及其對抗菌藥物的耐藥情況，為區(qū)屬機(jī)構(gòu)及醫(yī)院感染控制和臨床合理應(yīng)用抗菌藥物及科學(xué)制定采購計劃提供依據(jù)。方法：收集2012年至2015年我院臨床送檢標(biāo)本分離的病原菌資料，動態(tài)比較分析病原菌構(gòu)成比的變化和分布特征及抗生素耐藥情況。結(jié)果：全院這4年共接收21 344個標(biāo)本，共培養(yǎng)出致病菌 4 619株，其中G+菌 1 338 株，G-菌 2 974 株，真菌菌株307株。G-菌構(gòu)成比高于G+菌。常見G-病原菌是假單胞菌屬、大腸埃希氏菌、克雷伯菌屬、不動桿菌屬。常見G+病原菌是葡萄球菌屬、鏈球菌屬及腸球菌屬。來源于不同標(biāo)本的同種病原菌，其藥敏結(jié)果趨勢也不盡相同。這4年來，ESBLs陽性率(大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌)有先抑后揚的趨勢，哌拉西林和氨芐西林的抗菌活性最差，頭孢呋辛、頭孢噻肟、頭孢哌酮和頭孢曲松對腸桿菌科的抗菌效果一般，但頭孢哌酮/舒巴坦對鮑曼不動桿菌具有很好的抗菌活性，頭孢他啶對大腸埃希菌、銅綠假單胞菌及肺炎克雷伯菌都具有較好的抗菌活性，但對鮑曼不動桿菌抗菌活性最差。葡萄球菌對萬古霉素、利奈唑胺、呋喃妥因、替考拉寧等最敏感，對復(fù)方新諾明及氨基苷類藥物耐藥率最高。腸球菌對多種抗生素耐藥率高。結(jié)論：細(xì)菌的多重耐藥日趨嚴(yán)重，通過對本院常見病原菌的耐藥性趨勢進(jìn)行分析，可指導(dǎo)臨床合理使用抗生素，提高藥物敏感性，降低耐藥性，同時降低醫(yī)院感染率和病死率。

病原菌分布；藥敏試驗；耐藥性；趨勢分析

【Abstract】Objective：To investigate the pathogen distribution and drug resistance at a secondary hospital in Chongqing (2012-2015),so as to provide scientific basis for reasonable clinical use of antibiotics.Methods：The records of clinical pathogenic bacteria which were isolated from clinical specimens during 2012-2015 were dynamically compared and analyzed on the pathogen distribution and drug resistance of the ward.Pathogenic bacteria identification and drug susceptibility tests were performed with a Zhuhai Biotech DL-II compact automatic identification system and data were analyzed using WHONET 5.6 software.Results：A total of 4 619 strains of pathogens were separated during the four years,including 1338 strains of Gram-positive pathogens,2 974 strains of Gram-negative pathogens and 307 fungus.The Pseudomonas aeruginosa,Escherichia coli,Klebsiella pheumoneae,and Acinetobacter baumannii ranked the top four Gram-negative pathogens,and the common Gram-positive pathogens were staphylococcus,streptococcus and enterococcus.The same pathogen derived from different specimens had different trend of drug susceptibility tests.In summary,the trend of ESBLs (escherichia coli,Klebsiella pneumoniae)positive rate rose first and fell later.Piperacillin and ampicillin displayed unsatisfied antibacterial activity against Enterobacteriaceae.Efuroxime,Cefotaxime,Cefoperazone and Ceftriaxone displayed ordinary antibacterial activity against Enterobacteriaceae.Cefoperazone,Sulbactam displayed desirable antibacterial activity against Acinetobacter baumannii;ceftazidime had good activity against Escherichia coli,Pseudomonas aeruginosa,Klebsiella pneumoniae,but little activity against Acinetobacter baumannii.Staphylococcus displayed desirable sensitivity against vancomycin，linezolid，nitrofurantoin，teicoplanin,but high rate of drug-resistance against penicillin,sulfamethoxazole,aminoglycosides.The multi-drug resistance of enterococcus was high.Conclusion：There are many kinds of multi-drug resistant pathogenic bacteria in our hospital.Drug monitoring data is important for clinical treatment and rational use of antibiotics.

【Key words】Species distribution;Drug susceptibility tests;Drug resistance;Trend analysis

近年來，隨著現(xiàn)代診療技術(shù)的發(fā)展，抗菌藥物的廣泛應(yīng)用，特別是新型廣譜抗菌藥物的大量使用，細(xì)菌耐藥問題日益嚴(yán)重，甚至出現(xiàn)多重耐藥、泛耐藥和全耐藥，使得臨床抗感染治療更加復(fù)雜和困難。為了科學(xué)合理地指導(dǎo)臨床使用抗生素，本文采用回顧性分析方法，歸納整理了我院近幾年來從臨床科室送檢的各類臨床標(biāo)本的培養(yǎng)和藥敏情況，分析其病原菌菌群分布及常見致病菌的耐藥情況。

1　資料與方法

1.1標(biāo)本來源

標(biāo)本來自從2012年1月到2015年12月我院臨床各科送檢的各類標(biāo)本，如血液、痰及咽拭子、尿液、傷口分泌物及膿液等共 21 344 份。

1.2細(xì)菌鑒定及藥敏試驗

應(yīng)用珠海迪爾DL-II 細(xì)菌鑒定儀及配套試劑，按同一方案進(jìn)行菌株鑒定及藥敏試驗。

1.3質(zhì)量控制

以大腸埃希菌(ATCC25922)、金黃色葡萄球菌(ATCC25923)、銅綠假單胞(ATCC27853)、肺炎鏈球菌(ATCC49619)、糞腸球菌(ATCC29212)、流感嗜血桿菌(ATCC49247)進(jìn)行鑒定和藥敏的質(zhì)量控制。

1.4統(tǒng)計學(xué)分析

對收集的數(shù)據(jù)按照革蘭氏陽性菌、革蘭氏陰性菌分類，并對各類細(xì)菌按菌名、菌株數(shù)、耐藥情況進(jìn)行統(tǒng)計，所有原始數(shù)據(jù)用Whonet 5.6軟件進(jìn)行處理。

2　結(jié)果

2.1常見病原菌分布情況

2012至2015年從全院21 344份標(biāo)本中共培養(yǎng)分離出致病菌4 619株(同一患者同類標(biāo)本中多次分離到的菌株不重復(fù)計入)，陽性率為21.64%，其中G+菌1 338株，占28.98%，G-菌2 974株，占64.38%，真菌菌株307株，占6.64%，這個數(shù)據(jù)與2012至2014 CHINET監(jiān)測網(wǎng)各年耐藥監(jiān)測統(tǒng)計結(jié)果基本符合。G+菌以葡萄球菌(523株，占11.32 %)為主，另有腸球菌(355株，占7.69%)和鏈球菌(371株，占8.03%)；G-菌以大腸埃希菌(624株，占13.51%)、肺炎克雷伯菌(447株，占9.68%)、銅綠假單胞菌(795株，占17.21%)、鮑曼不動桿菌(487株，占10.54%)、嗜麥芽假單胞菌(142株，3.07%)和奇異變形桿菌(88株，占1.90%)為主(表1)。

2.22012至2015年各年各科室細(xì)菌總分離率分布情況

本次統(tǒng)計(表2)，本院病原菌主要來源于呼吸內(nèi)科、重癥醫(yī)學(xué)科、兒科、泌尿外科及神經(jīng)外科和內(nèi)分泌科等科室。標(biāo)本種類多為痰、尿、分泌物和血培養(yǎng)等。感染部位多為呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)及分泌物等。感染這些部位的主要原因是這些科室收治的患者多為老人或小孩，都是體質(zhì)偏弱的人群，有些老人病情重且復(fù)雜，久治無效情況下，抗菌藥物的大量使用誘發(fā)二重或多重感染，一些基礎(chǔ)性疾病導(dǎo)致肺、心、腎、肝等功能低下，抵抗力低，也大大增加了患病機(jī)率[1]。

表1　2012至2015年各年我院臨床常見病原菌構(gòu)成比

表2　2012至2015年各年各科室細(xì)菌總分離率分布情況

2.32012至2015年各主要革蘭氏陰性菌株分離率及變化趨勢

革蘭氏陰性菌構(gòu)成比高于革蘭氏陽性菌。在革蘭氏陰性菌株中，占前幾位的分別是銅綠假單胞菌，大腸埃希氏菌、鮑曼不動桿菌及肺炎克雷伯菌。鮑曼不動桿菌和大腸埃希氏菌菌株數(shù)比往年略為上漲，但構(gòu)成比有所下降(圖1)。

2.42012至2015年各主要革蘭氏陽性菌株分離率及變化趨勢

在革蘭氏陽性菌中，占前幾位的分別是鏈球菌、金黃色葡萄球菌屎腸球菌和表皮葡萄球菌。金黃色葡萄球菌特別是MRSA為醫(yī)院感染的重要病原菌之一，主要來源于重癥醫(yī)學(xué)科、兒科、泌尿外科等(圖2)。

2.52012至2015年臨床常見革蘭氏陰性菌對抗菌藥物的耐藥率

圖3—圖6中列出了2012年至2015年臨床常見革蘭氏陰性菌對我院所用多種抗菌藥物的耐藥率的變遷情況。綜合4年情況，ESBLs陽性率有先抑后揚的趨勢。大腸埃希菌ESBLs 陽性率從2012年、2013年的50%左右[2012年是62/115(53.9%)、2013年是66/127(52.0%)]先下降到2014年的40%以下[71/186(38.7%)]，卻在2015年有抬頭趨勢，又上升到50%左右[96/196(48.9%)]。究其原因，可能跟患者免疫力低下以及醫(yī)院環(huán)境的消毒處理及患者的隔離措施落實以及醫(yī)院對抗菌藥物的持續(xù)管控等因素密切相關(guān)。肺炎克雷伯菌中ESBLs 陽性率趨勢跟大腸桿菌一樣，從2012年、2013年的30%以下[2012年是23/81(28.4%)、2013年是24/88(27.3%)]先下降到2014年的15%以下[14/112(12.5%)]，卻在2015年又上升到了26.5%[44/166(26.5%)]。總體來說，大腸埃希菌和銅綠假單胞菌對這些抗菌藥物的耐藥性在逐年降低，但大腸埃希菌和鮑曼不動桿菌對這些抗菌藥物的耐藥性一直維持在較高水平，情況不容樂觀。

2.62012至2015年臨床常見革蘭氏陽性菌對抗菌藥物的耐藥率

圖7—圖9中列出了2012至2015年臨床常見革蘭氏陽性菌對我院多種藥物的耐藥率的變遷情況。通過對抗菌藥物的綜合管理，從2012年到2015年，葡萄球菌中MRSA的檢出率呈逐年下降趨勢(從2012年、2013年的30%左右下降到2014年、2015年的17%左右)。從圖7可以看出，金黃色葡萄球菌對復(fù)方新諾明、克拉霉素、阿奇霉素的耐藥率不降反而有上升趨勢。但對其它藥物的耐藥性在下降。圖8表皮葡萄球菌情況類似。對葡萄球菌具有強大體外抗菌作用的藥物為：替考拉寧、呋喃妥因、利奈唑胺和萬古霉素[2]。未發(fā)現(xiàn)對萬古霉素不敏感的葡萄球菌。圖9腸球菌的情況則比較嚴(yán)重，除去天然耐藥的因素外，對其它抗菌素的耐藥率幾乎未見下降。但可喜的是腸球菌中萬古霉素耐藥腸球菌(VRE)的比率在逐年下降。

3　討論

近4年本院檢驗科微生物室從臨床標(biāo)本中分離鑒定的病原菌株數(shù)及種類逐年趨于多樣化和復(fù)雜化，從病原菌的構(gòu)成情況來看，革蘭氏陰性菌構(gòu)成比高于革蘭氏陽性菌，分別占 64.38%和28.98%，說明本院感染病原菌以革蘭氏陰性菌為主，與眾多報道[3-5]一致。排名靠前的主要病原菌依次是假單胞菌屬、大腸埃希氏菌、葡萄球菌屬、不動桿菌屬、克雷伯菌屬、鏈球菌屬及腸球菌屬，這有助于醫(yī)生及時了解醫(yī)院內(nèi)臨床病原菌的變化趨勢，對感染性疾病的經(jīng)驗治療以及合理使用抗生素和抗生素的管理都有很重要的指導(dǎo)意義。

本次統(tǒng)計，本院病原菌主要來源于呼吸內(nèi)科、重癥醫(yī)學(xué)科、兒科、泌尿外科及神經(jīng)外科和內(nèi)分泌科等科室。標(biāo)本種類多為痰、尿、分泌物和血培養(yǎng)等。感染這些部位的主要原因主要有這些科室收治的患者多為老人和小孩兒，都是體質(zhì)偏弱的人群，有些老人病情重且復(fù)雜，久治無效情況下，抗菌藥物的大量使用誘發(fā)二重或多重感染，一些基礎(chǔ)性疾病導(dǎo)致肺、心、腎、肝等功能低下，抵抗力低，也大大增加了患病機(jī)率。

本回顧分析顯示，革蘭氏陰性菌構(gòu)成比高于革蘭氏陽性菌。在革蘭氏陰性菌株中，占前幾位的分別是銅綠假單胞菌，大腸埃希氏菌、鮑曼不動桿菌及肺炎克雷伯菌。銅綠假單胞菌在2015年增幅較高，應(yīng)引起注意。鮑曼不動桿菌和大腸埃希氏菌菌株數(shù)比往年略為上漲，但構(gòu)成比有所下降。在革蘭氏陽性菌中，占前幾位的分別是鏈球菌、金黃色葡萄球菌屎腸球菌和表皮葡萄球菌。

在對臨床常見革蘭氏陰性菌的耐藥情況的分析中可以發(fā)現(xiàn)大腸埃希菌和銅綠假單胞菌對這些抗菌藥物的耐藥性在逐年降低，但大腸埃希菌和鮑曼不動桿菌對這些抗菌藥物的耐藥性一直維持在較高水平，情況不容樂觀。對于青霉素類藥物，所測4個青霉素類藥物中，哌拉西林和氨芐西林的的抗菌活性最差。頭孢西丁的抗菌活性優(yōu)于頭孢呋辛。第3代頭孢菌素對腸桿菌科細(xì)菌的抗菌作用不盡相同，總的來說，頭孢噻肟、頭孢哌酮、頭孢曲松對腸桿菌科的抗菌效果一般，但頭孢哌酮/舒巴坦對鮑曼不動桿菌具有很好的抗菌活性。頭孢他啶對大腸桿菌、銅綠假單胞菌及肺炎克雷伯菌都具有較好的抗菌活性，但對鮑曼不動桿菌抗菌活性最差。鮑曼不動桿菌是近年來分離率較高的機(jī)會致病菌且具有較高的耐藥性，特別集中在重癥醫(yī)學(xué)科等重點科室，給患者治療帶來困難，從這幾年的耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示，復(fù)方新諾明、多粘菌素B、頭孢哌酮/舒巴坦、粘菌素對鮑曼不動桿菌有很好的抗菌活性。第4代頭孢菌素頭孢吡肟的抗菌活性與頭孢他啶及氨曲南的抗菌活性相似。增加了β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)方制劑較單藥其抗菌活性均明顯增加，其中他唑巴坦抑酶作用優(yōu)于舒巴坦和克拉維酸(頭孢哌酮舒巴坦除外)。喹諾酮類藥物對大腸埃希菌的耐藥率基本都在50%以上，但對銅綠假單胞菌和肺炎克雷伯菌卻保持著較好的抗菌活性。磺胺類藥物對腸桿菌科的抗菌活性總體比較差，但近幾年對鮑曼不動桿菌卻呈現(xiàn)出耐藥率直線下降的趨勢。腸桿菌科對氨基苷類藥物的抗菌活性呈一致性趨勢，對銅綠假單胞菌的耐藥趨勢在下降，而對鮑曼不動桿菌的趨勢呈直線上升趨勢。總體來說，對于大腸桿菌，頭孢他啶、替卡西林/克拉維酸、哌拉西林/他唑巴坦、氨曲南和頭孢西丁是不錯的選擇；對于腸桿菌科細(xì)菌，碳青霉烯類仍是抗菌作用最強的藥物，其耐藥率基本都在5%以下[6]。比較4年來革蘭氏陰性菌的耐藥數(shù)據(jù)，亞胺培南耐藥鮑曼不動桿菌(IMP-AB)和美羅培南耐藥的鮑曼不動桿菌均呈逐年上升趨勢，且2015年的耐藥率均達(dá)到70%以上，超過全國平均水平(59.0%)，此種情況應(yīng)引起足夠重視。比較可喜的是，頭孢噻肟耐藥大腸埃希菌(CTX-R ECO)近4年來其耐藥率呈逐年下降趨勢。銅綠假單胞菌對碳青霉烯類耐藥較低(15.1%和10.2%)，并且低于了全國平均水平(22.4%)[7-8]。

在對臨床常見革蘭氏陽性菌的耐藥情況的分析中，研究分析了多種藥物對2012年至2015年臨床常見革蘭氏陽性菌的耐藥率的變遷情況。葡萄球菌是最常見的醫(yī)院病原菌，也是血培養(yǎng)和傷口分泌物及膿液中分離率最高的病原菌，尤其是自1961年首次發(fā)現(xiàn)耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)以來，MRSA的檢出率逐年升高，成為醫(yī)院感染重要的革蘭氏陽性細(xì)菌，中國是MRSA流行強度較高地區(qū)，防治形勢十分嚴(yán)峻[9-10]。通過對抗菌藥物的綜合管理，本院從2012年到2015年，葡萄球菌中MRSA的檢出率呈逐年下降趨勢。對葡萄球菌具有強大體外抗菌作用的藥物為利福平、替考拉寧、呋喃妥因、利奈唑胺和萬古霉素，但是由于這些抗菌藥的價格較高、不良反應(yīng)及需要聯(lián)合用藥等因素，臨床一線用藥有所限制。葡萄球菌的特點為多重耐藥和高度耐藥，對現(xiàn)有的β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物如青霉素類和頭孢菌素類均有較高耐藥性，因此預(yù)防與控制葡萄球菌感染，應(yīng)該合理選擇抗菌藥物，避免細(xì)菌較快產(chǎn)生耐藥性。未發(fā)現(xiàn)對萬古霉素不敏感的葡萄球菌。從圖7、圖8中可以看出，金黃色葡萄球菌對苯唑西林和頭孢西丁的耐藥率呈逐年下降趨勢，但表皮葡萄球菌對苯唑西林和頭孢西丁的耐藥率卻呈逐年上升趨勢。腸球菌對大多數(shù)抗菌藥物都固有耐藥，但本次分析顯示，阿奇霉素、替考拉寧、利奈唑胺和萬古霉素對腸球菌的抗菌活性比較高，臨床治療時應(yīng)充分考慮這些藥物。

綜上所述，通過對本院常見病原菌的耐藥性分析，筆者認(rèn)為應(yīng)充分重視細(xì)菌耐藥監(jiān)測的臨床意義和流行病學(xué)意義，為臨床合理使用抗菌藥物提供依據(jù)。多重耐藥、泛耐藥和全耐藥菌株的出現(xiàn)引起的感染死亡率高，并且限制了可選擇的抗感染治療方法。細(xì)菌耐藥性很容易傳播，傳播的途徑包括克隆播散、質(zhì)粒播散，也有可能擴(kuò)散到社區(qū)，產(chǎn)生CA-MRSA、CA-ESBL、CA-KPC，并且部分耐藥細(xì)菌的檢出率呈快速上升趨勢，合理使用抗菌藥物，延緩細(xì)菌耐藥性的進(jìn)一步發(fā)展，刻不容緩[11-13]，臨床上經(jīng)驗用藥應(yīng)參考近期的細(xì)菌耐藥監(jiān)測報告，在藥敏報告出來后，盡可能調(diào)整選用敏感和窄譜的抗菌藥物，以降低抗生素的選擇性作用。加強對MRSA、MRCNS(凝固酶陰性葡萄球菌)、產(chǎn)ESBLs菌株的檢測，重視醫(yī)院環(huán)境、醫(yī)療器械的消毒滅菌措施，加強醫(yī)護(hù)人員的衛(wèi)生，以此控制病原菌在院內(nèi)的傳播。

總之，作為一個醫(yī)療單位，摸清本單位在一定時期內(nèi)的細(xì)菌菌譜及其變化規(guī)律，并對同期使用抗菌藥物的細(xì)菌耐藥程度有所掌握，采用自覺或行政手段，有預(yù)見地合理采購和使用抗菌藥物，主動控制可能由于人為因素造成的抗藥菌株增多和泛濫，尤為重要。同時，作為臨床醫(yī)生，在治療前應(yīng)尤其重視細(xì)菌培養(yǎng)、鑒定和抗生素藥物敏感試驗，做到盡早明確病原菌，根據(jù)病原菌特點合理使用抗生素，及時發(fā)現(xiàn)耐藥菌引起的感染，迅速采取措施加以控制，以免耐藥菌株通過轉(zhuǎn)化、傳導(dǎo)、接合、轉(zhuǎn)移等方式傳遞而造成耐藥菌流行[14-15]。

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(學(xué)術(shù)編輯：余嫻)

Analysis of pathogen distribution and drug resistance at a secondary hospital in Chongqing 2012-2015

LIU Fang，MI Xiao-mei，WANG Ren-Yan，YANG Xiao-qiong，MA Hui-lei，ZHOU Yu，LIANG Xiu-zhen

(Department of Clinical Laboratory,Chongqing Red Cross Hospital/Jiangbei District People’s Hospital,Chongqing 400020,China)

10.3969/j.issn.1005-3697.2016.04.07論著

國家十二五“重大新藥創(chuàng)制”科技重大專項(2011ZX09201-101-3和2011zx09401-301-4)；重慶市醫(yī)學(xué)科研重點項目(2012-1-105)

2016-03-15

劉芳(1975-),女，博士，副主任檢驗技師。E-mail：liufangshuo@126.com

梁修珍，E-mail：150345405@qq.com

網(wǎng)絡(luò)出版時間：2016-8-217∶48網(wǎng)絡(luò)出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1254.R.20160802.1748.012.html

1005-3697(2016)04-0473-06

R446.5

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