劉思維　賈偉華　周立春

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科， 北京 100043)

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· 臨床研究 ·

急性腦梗死后非溶栓患者出血轉(zhuǎn)化的影響因素分析

劉思維賈偉華周立春*

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科， 北京 100043)

目的研究急性腦梗死后非溶栓患者出血轉(zhuǎn)化的影響因素。方法選取2014年2月至2015年8月，在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科進(jìn)行住院治療的急性腦梗死后非溶栓患者196例，按照患者是否發(fā)生出血轉(zhuǎn)化分為出血轉(zhuǎn)化組(54例)，未出血轉(zhuǎn)化組(142例)。收集統(tǒng)計(jì)以上患者相關(guān)資料信息，所有指標(biāo)進(jìn)行單因素分析，將其中對(duì)比結(jié)果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的危險(xiǎn)因素進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。結(jié)果兩組患者心房顫動(dòng)、吸煙史以及飲酒史對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者入院空腹血糖以及低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein-cholesterol， LDL-C)濃度比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者梗死面積情況對(duì)比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。經(jīng)多因素Logistic回歸分析，影響急性腦梗死患者出血轉(zhuǎn)化的獨(dú)立因素分別為心房顫動(dòng)(OR=4.528,95%CI：2.035～9.283,P=0.000)、入院時(shí)血糖濃度(OR=1.083,95%CI：1.040～2.243,P=0.000)、LDL-C(OR=2.574,95%CI：1.258～5.279,P=0.000)以及梗死面積(OR=2.728,95%CI：1.382～6.907,P=0.000)。結(jié)論心房顫動(dòng)、入院時(shí)血糖濃度高、LDL-C以及大面積梗死屬于急性腦梗死后非溶栓患者出血轉(zhuǎn)化的危險(xiǎn)因素。

急性腦梗死；出血轉(zhuǎn)化；影響因素；危險(xiǎn)因素

腦梗死后出血轉(zhuǎn)化是急性腦梗死較為常見(jiàn)的合并癥，也是影響腦梗死預(yù)后的重要因素。隨著科學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步以及醫(yī)療水平的逐漸發(fā)展，影像學(xué)檢查手段開(kāi)始在臨床各類(lèi)疾病診斷中廣泛應(yīng)用，且對(duì)出血性腦梗死臨床診斷準(zhǔn)確率有大幅度的提升和很大幫助[1]。目前，已有研究證實(shí)，出血轉(zhuǎn)化可導(dǎo)致治療計(jì)劃中斷或延遲，從而導(dǎo)致治療失敗。對(duì)臨床上可能影響出血轉(zhuǎn)化的危險(xiǎn)因素進(jìn)行研究分析，可以有效地降低其發(fā)生率，從而提高臨床治療急性腦梗死患者的療效，具有重要的臨床意義[2]。鑒于此，本文作者通過(guò)研究急性腦梗死后非溶栓患者出血轉(zhuǎn)化的影響因素，并進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料和方法

1.1臨床資料

選取2014年2月至2015年8月，在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科進(jìn)行住院治療的急性腦梗死后非溶栓患者196例。按照患者是否發(fā)生出血轉(zhuǎn)化分為出血轉(zhuǎn)化組(54例)，未出血轉(zhuǎn)化組(142例)。其中出血轉(zhuǎn)化組男32例，女22例，年齡28～88歲，平均年齡(64.2±6.6)歲；未出血組男85例，女57例，年齡29～87歲，平均年齡(63.9±6.2)歲。兩組患者的年齡、性別基礎(chǔ)資料對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2患者納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均符合世界衛(wèi)生組織診斷表標(biāo)準(zhǔn)；②經(jīng)影像學(xué)檢查確診為腦梗死，首次頭顱CT檢查未發(fā)現(xiàn)出血病灶；③患者病情變化或發(fā)病14d內(nèi)經(jīng)頭部MRI或CT檢查發(fā)現(xiàn)出血病灶。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡低于18周歲；②2周內(nèi)未進(jìn)行影像學(xué)復(fù)查。

1.3觀察指標(biāo)

觀察兩組患者高脂血癥、心房顫動(dòng)、吸煙史、飲酒史、高血壓病史、糖尿病史。同時(shí)采用全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定收縮壓、舒張壓、入院空腹血糖、血清總膽固醇(total cholesterol， TC)、三酰甘油(triglyceride，TG)、低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein-cholesterol，LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(high density lipoprotein-cholesterol，HDL-C)濃度。通過(guò)影像學(xué)檢查患者梗死面積，其中以≤1.5 cm2為小面積梗死；以1.6～3.0 cm2為中面積梗死；以≥3.0 cm2為大面積梗死。對(duì)“梗死面積”賦值，采用0(不是大面積梗死)和1(大面積梗死)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2　結(jié)果

2.1兩組患者基本資料單因素分析

兩組患者心房顫動(dòng)、吸煙史以及飲酒史、高脂血癥史比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，詳見(jiàn)表1。

2.2兩組患者臨床指標(biāo)單因素分析

兩組患者入院空腹血糖以及LDL-C濃度比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，詳見(jiàn)表2。

表1　兩組基本資料單因素分析

*P<0.05vsunhemorrhage group； NIHSS： National Institutes of Health Stroke Scale.

表2　兩組患者臨床指標(biāo)單因素分析結(jié)果

△1 mmHg=0.133 kPa;*P<0.05vsunhemorrhage group; TC:total cholesterol; TG: triglyceride; LDL-C:low density lipoprotein-cholesterol; HDL-C:high density lipoprotein-cholesterol.

2.3兩組梗死面積情況分析比較

兩組梗死面積情況對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，詳見(jiàn)表3。

2.4影響急性腦梗死患者出血轉(zhuǎn)化的多因素Logistic回歸分析

心房顫動(dòng)、入院時(shí)血糖濃度、LDL-C以及梗死面積是影響急性腦梗死患者出血轉(zhuǎn)化的獨(dú)立因素，詳見(jiàn)表4。

表3　患者發(fā)生梗死面積的情況比較

χ2=25.121，*P<0.05vsunhemorrhage group.

表4　影響急性腦梗死患者出血轉(zhuǎn)化的

LDL-C:low density lipoprotein-cholesterol.

3　討論

出血轉(zhuǎn)化是影響急性腦梗死患者預(yù)后的不利因素。在尸檢研究[3]中顯示，自發(fā)性出血轉(zhuǎn)化的發(fā)生率范圍在38%～71%，以CT為檢查手段的研究顯示，自發(fā)性出血轉(zhuǎn)化的發(fā)生率為11%～43%。尸檢研究與使用CT檢查的研究結(jié)果不同的原因是，尸檢主要對(duì)象多為危重癥患者。本研究研究顯示自發(fā)性出血轉(zhuǎn)化發(fā)生率為27.6%，出血發(fā)生率稍高于相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，考慮主要因素大面積梗死組患者比例較高(66.67%)。臨床上的急性腦梗死患者如出現(xiàn)出血轉(zhuǎn)化則會(huì)使得臨床治療不得已中斷或延遲，主要影響抗凝和抗血小板聚集等藥物的使用。造成出血轉(zhuǎn)化的主要原因是由于患者腦梗死灶周?chē)霈F(xiàn)了炎性反應(yīng)，加上血-腦脊液屏障通透性的增強(qiáng)，甚至結(jié)構(gòu)遭受破壞，同時(shí)與缺血-再灌注損傷和側(cè)支循環(huán)開(kāi)放等病理情況共同作用的結(jié)果[4]。有不少研究報(bào)道表明，影響急性腦梗死患者出血轉(zhuǎn)化的危險(xiǎn)因素很多，包括高血壓病、血糖水平、梗死面積以及神經(jīng)功能障礙等[5-6]。也有研究者[7]認(rèn)為臨床上的溶栓治療手段能在一定程度上增加腦梗死后出血轉(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn)，而在臨床治療中大部分患者并未能接受溶栓治療。因此，本文研究對(duì)象為急性腦梗死后非溶栓患者，希望可以為急性腦梗死患者的臨床治療以及預(yù)后措施制定提供參考依據(jù)。

本研究結(jié)果表明，兩組患者心房顫動(dòng)、吸煙史、飲酒史以及高脂血癥史對(duì)比差異明顯，這濃度表明了心房顫動(dòng)、吸煙史、飲酒史以及高脂血癥史對(duì)急性腦梗死患者發(fā)生出血轉(zhuǎn)化有一定影響。同時(shí)，兩組入院空腹血糖以及LDL-C比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示入院空腹血糖和LDL-C是影響出血轉(zhuǎn)化的因素。此外，兩組梗死面積情況對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，這說(shuō)明患者梗死面積與腦梗死患者轉(zhuǎn)化出血存在一定的相關(guān)性。經(jīng)多因素Logistic回歸分析，心房顫動(dòng)、入院時(shí)血糖、LDL-C以及大面積梗死是影響急性腦梗死患者出血轉(zhuǎn)化的獨(dú)立因素。這與熊莉君等[8]的報(bào)道相一致。究其原因，本文認(rèn)為患者高血糖具有加快無(wú)氧酵解速度的作用，從而使得患者體內(nèi)乳酸增多并出現(xiàn)堆積，進(jìn)一步引發(fā)了中毒效應(yīng)，抑制了線(xiàn)粒體功能、酶活性，增加了自由基并導(dǎo)致了基質(zhì)金屬蛋白酶數(shù)量的增加，最后破壞了血-腦屏障結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致患者發(fā)生出血轉(zhuǎn)化[9]；而患者出現(xiàn)大面積腦梗死時(shí)，與腦梗死病灶中心部位會(huì)出現(xiàn)缺血性壞死情況，并伴有顯著的腦水腫，從而對(duì)損傷的血管進(jìn)行壓迫，增加了再灌注的機(jī)會(huì)，最終使得出血轉(zhuǎn)化發(fā)生率升高；LDL-C增高可以對(duì)患者腦動(dòng)脈血管的細(xì)胞膜進(jìn)行影響，從而使得細(xì)胞膜通透性升高，相應(yīng)地降低了其對(duì)體內(nèi)毒性物質(zhì)的阻礙作用，導(dǎo)致了出血轉(zhuǎn)化的發(fā)生。另有研究[10]表明，心房顫動(dòng)是引發(fā)心源性栓塞型腦梗死的主要因素，也是急性腦梗死患者出血轉(zhuǎn)化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究所選病例均為筆者院神經(jīng)內(nèi)科治療的急性腦梗死后非溶栓患者，但由于不同部位的腦梗死可能會(huì)出現(xiàn)不同的變化，本研究并未涉及，今后仍需更多病例的觀察研究證實(shí)。另外對(duì)于急性腦梗死后非溶栓患者出血轉(zhuǎn)化的保護(hù)性因素也應(yīng)進(jìn)一步觀察。

綜上所述，對(duì)于急性腦梗死后非溶栓患者而言，心房顫動(dòng)、入院時(shí)血糖、LDL-C以及大面積梗死均與其發(fā)生出血轉(zhuǎn)化存在獨(dú)立相關(guān)性。

[1]林興建，孫豐，曹輝，等.彌散加權(quán)成像對(duì)降纖治療的急性腦梗死出血性轉(zhuǎn)化的預(yù)測(cè)價(jià)值[J].江蘇醫(yī)藥，2012，38(7):774-776.

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編輯張俊敏

Influencing factors of hemorrhagic transformation in patients with acute cerebral infarction after non receiving thrombolysis agent

Liu Siwei, Jia Weihua, Zhou Lichun

(DepartmentofNeurology,BeijingChaoyangHospital,CapitalMedicalUniversity，Beijing100043,China)

ObjectiveTo study the influencing factors of hemorrhagic transformation in patients with acute cerebral infarction after non thrombolytic therapy. MethodsFrom February 2014 to August 2015, 196 cases of patients with acute cerebral infarction who were admitted to our hospital were treated with acute cerebral infarction. According to the occurrence of bleeding in patients with bleeding into the transformation group (54 cases), no bleeding transformation group (142 cases).Statistical data were collected and all indexes were analyzed by single factor. The risk factors ofP<0.05 were analyzed by multi factor Logistic regression analysis. ResultsThe two groups of atrial fibrillation, smoking history and drinking history were significantly different, with statistical significance (P<0.05). Two groups of hospital admission fasting blood glucose and low density lipoprotein-cholesterol (LDL-C) levels were significantly different, with statistical significance (P<0.05). Two groups of infarct size were significantly different, with statistical significance (P<0.05). By multivariate Logistic regression analysis, the independent factors that influence the hemorrhage transformation in patients with acute cerebral infarction were atrial fibrillation(OR=4.528,95%CI：2.035-9.283,P=0.000), admission blood glucose(OR=1.083,95%CI：1.040-2.243,P=0.000), LDL-C(OR=2.574, 95%CI：1.258-5.279,P=0.000)and large area of infarction (OR=2.728,95%CI：1.382-6.907,P=0.000).ConclusionAtrial fibrillation, blood glucose, LDL-C and large area of infarction in patients with acute cerebral infarction are the risk factors of hemorrhagic transformation after acute cerebral infarction.

acute cerebral infarction; hemorrhagic transformation; influencing factors; risk factors

吳階平醫(yī)學(xué)基金(320.6750.1279)。This study was supported by Wu Jieping Medical Foundation(320.6750.1279).

10.3969/j.issn.1006-7795.2016.04.024]

R 743.34

2016-02-20)

*Corresponding author， E-mail：lichunzhoubayer@163.com

網(wǎng)絡(luò)出版時(shí)間：2016-07-2021∶38網(wǎng)絡(luò)出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/11.3662.r.20160714.2112.006.html