趙榮忠　魏麗麗

(河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院急診科，河北　滄州　061001)

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加溫輸液聯(lián)合參附注射液在創(chuàng)傷性休克并發(fā)低體溫中的應用效果觀察

趙榮忠魏麗麗

(河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院急診科，河北滄州061001)

目的觀察輸注加溫液體及參附注射液對創(chuàng)傷性休克并發(fā)低體溫的復蘇效果。方法將25例創(chuàng)傷性休克并發(fā)低體溫的患者按就診時間順序分為2組。對照組14例進行常規(guī)治療，包括常規(guī)快速補液、保暖措施。治療組11例在對照組治療基礎上加加溫輸液及參附注射液治療。2組患者均行連續(xù)心電、血氧和血壓監(jiān)測，比較2組治療前與治療過程中體溫、平均動脈壓、休克指數(shù)變化及患者復蘇達標時間、30 d死亡率。結(jié)果對照組就診后10 min內(nèi)體溫繼續(xù)下降，之后體溫緩慢回升；治療組患者就診后體溫快速回升，且就診后10、20、30、40、50 min內(nèi)體溫高于對照組同期，比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。2組患者就診后平均動脈壓均緩慢回升，但治療組就診后第20、30、40 min平均動脈壓高于對照組同期，比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。2組患者就診后休克指數(shù)均緩慢下降，但治療組就診后第20、30、40、50 min休克指數(shù)低于對照組同期，比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。治療組復蘇達標所需時間明顯短于對照組(P<0.05)。2組患者30 d死亡率無明顯差異(P>0.05)。結(jié)論與常規(guī)補液相比，加溫輸液聯(lián)合參附注射液有助于縮短創(chuàng)傷性休克并發(fā)低體溫復蘇時間，改善患者預后。

休克，創(chuàng)傷性；體溫變化，復溫

低體溫是創(chuàng)傷性休克患者常見的并發(fā)癥，可導致凝血機制障礙、血黏度增高、酸中毒、感染增加及住院時間延長等，是預后不良的標志之一。維持體溫恒定是機體進行新陳代謝和正常生命活動的必要條件。快速補液是搶救休克的重要措施之一，臨床中常規(guī)輸液是將藥物在室溫下直接輸入體內(nèi)，但輸入大量低于生理體溫的液體反而會進一步導致機體熱量丟失，加重休克低體溫的癥狀。近年來，創(chuàng)傷性休克并發(fā)低體溫對機體的損害越來越多的引起國內(nèi)外醫(yī)務工作者重視。研究顯示，加溫輸液對于休克的搶救治療有較好的效果[1]。參附注射液作為國家急診必備中成藥，其在休克的治療中也發(fā)揮著重要作用。因此，本研究對11例創(chuàng)傷性休克并發(fā)低體溫患者實施加溫輸液聯(lián)合參附注射液治療，并與常規(guī)輸液治療14例對照觀察，結(jié)果如下。

1　資料與方法

1.1病例選擇

1.1.1納入標準在我院急診科救治的創(chuàng)傷性休克患者，符合中、重度休克的診斷標準，且并發(fā)低體溫(肛溫≤35 ℃)；休克指數(shù)>1.5[2]；臨床表現(xiàn)為不同程度的意識障礙，面色蒼白，四肢濕冷，口唇發(fā)紺，少尿或無尿。

1.1.2排除標準排除外接診時無呼吸、心跳者；合并重度顱腦損傷、慢性基礎病者。

1.2一般資料全部25例均為我院急診科搶救治療的創(chuàng)傷性休克并發(fā)低體溫患者，按照時間順序分為2組。對照組14例為2013-12—2014-12期間收治的患者，男8例，女6例；年齡23～46 歲，平均(37±0.3)歲；其中股骨干骨折4例，骨盆骨折2例，多發(fā)骨折3例，腸系膜破裂3例，腎損傷2例。治療組11例為2015-01—2016-01期間收治的患者，男6例，女5例；年齡23～46歲，平均(37±0.4)歲；其中股骨干骨折2例，骨盆骨折2例，多發(fā)骨折3例，腸系膜破裂2例，腎損傷2例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3治療方法

1.3.1對照組進行常規(guī)治療。包括常規(guī)快速補液、保暖措施。治療原則參考《低血容量休克復蘇指南(2007)》[2]，復蘇目標為平均動脈壓≥65 mmHg(8.65 kPa)。同時完善相關檢查，準備下一步治療，包括手術治療。

1.3.2治療組在對照組治療基礎上加加溫輸液聯(lián)合參附注射液治療。加溫輸液即在補液的過程中將所有輸液管纏繞在加溫輸液器(梁山縣康樂輸液加溫器廠)上，使液體進入患者體內(nèi)時與正常體溫接近(維持在37 ℃左右)。參附注射液(雅安三九藥業(yè)有限公司，國藥準字Z20043116)100 mL，加入5%葡萄糖注射液或0.9%氯化鈉注射液500 mL中，靜脈滴注，每日1次。

1.4觀察指標2組患者在治療過程中均行連續(xù)心電、血氧和血壓監(jiān)測，使用美國SPACELABS 90651A型監(jiān)護儀及配套熱敏電阻體溫儀監(jiān)測肛溫。記錄治療前及治療過程中體溫、平均動脈壓、休克指數(shù)，并進行比較；比較2組患者復蘇達標時間、30 d死亡率。休克指數(shù)=脈搏/收縮壓[2]。

2　結(jié)　果

2.12組患者體溫、平均動脈壓及休克指數(shù)比較見表1、2、3。

表1　2組患者體溫變化比較　℃，±s

與對照組同期比較，*P<0.05

由表1可見，2組患者就診時體溫無無明顯差異(P>0.05)。對照組就診后10 min內(nèi)體溫繼續(xù)下降，之后緩慢回升。治療組患者就診后體溫快速回升，且就診后10、20、30、40、50 min內(nèi)體溫高于對照組同期，比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表2　2組患者平均動脈壓變化比較　±s

與對照組同期比較，*P<0.05

由表2可見，2組患者就診時平均動脈壓無明顯差異(P>0.05)，之后均緩慢回升，但治療組上升速率高于對照組，就診后第20、30、40 min平均動脈壓高于對照組同期，比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表3　2組患者休克指數(shù)變化比較　±s

與對照組同期比較，*P<0.05

由表3可見，2組患者就診時休克指數(shù)無明顯差異(P>0.05)，之后均緩慢下降，但治療組下降速率高于對照組，就診后第20、30、40、50 min休克指數(shù)低于對照組同期，比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.22組復蘇達標時間及30 d死亡率比較治療組復蘇達標所需時間(41±8.9) min，對照組(25±5.2) min，治療組明顯短于對照組，比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。對照組30 d死亡1例(7.14%)，死于多臟器功能衰竭，治療組無死亡病例，2組死亡率無明顯差異(P>0.05)。

3　討　論

低體溫是指患者的中心溫度(core temper，Tc)<35 ℃，多測自直腸、食管、膀胱等部位，以直腸測溫較方便。一般分為輕、中、重3度，34 ℃

因此，在失血性休克的搶救過程中，針對低體溫的復溫治療是有意義的。復溫方法包括體表復溫法及中心復溫法。臨床實踐表明，體表復溫效果不佳。這是由于體表復溫只能達到機體淺層及中層的復溫，心臟復溫困難，以致心臟不能搏出足夠的血液供應外周組織需要，從而引起外周循環(huán)衰竭[6]。因此，目前多數(shù)研究集中于中心復溫法，該方法包括體外循環(huán)復溫技術、體腔灌洗復溫技術、恒溫加熱器加熱輸入液體及血液制品技術。前2種方法操作復雜，費用昂貴，臨床應用受限。動物實驗[7-8]證明，加溫輸液有助于改善休克期燒傷兔的血液流變學指標，降低血液黏度，改善機體微循環(huán)，縮短低體溫持續(xù)時間，提高了組織攝取和可利用氧的能力，促進有氧代謝；溫熱液體復蘇還有助于改善腸系膜微循環(huán)，更有利于組織、器官的微循環(huán)改善。臨床報道顯示，對嚴重創(chuàng)傷后緊急手術的患者給予加溫輸液輸血能夠顯著降低患者術中低體溫、凝血功能障礙的發(fā)生率，縮短ICU滯留時間[9]。汪濤等[10]研究顯示，加溫輸血輸液可以改善失血性休克早期患者機體組織灌注、氧供及凝血功能，減少器官衰竭，降低寒戰(zhàn)發(fā)生率。黃國亮等[11]研究顯示，加溫輸液救治能夠明顯提高機體中心溫度，糾正凝血異常，減少代謝產(chǎn)物堆積對器官、組織的損傷，減輕組織細胞缺氧。溫熱液體進入體內(nèi)還能促進內(nèi)臟血管擴張，改善心功能，提高心輸出量，快速重建組織灌注，避免缺氧時間過長和氧債積累[12]。

創(chuàng)傷性休克發(fā)并低體溫屬于中醫(yī)學“厥脫證”范疇，主要病機是氣血逆亂，血行障礙，內(nèi)閉外脫，陰陽不相順接，其病情演變是由氣及血，由陰涉陽，由厥而脫，由脫而亡[13]，治療的關鍵是回陽固脫。參附注射液是根據(jù)《婦人良方》中參附湯(人參、附子、生姜、大棗)，取紅參、附子組方而成，具有大補元氣、回陽固脫之功效，臨床上常用于陽氣暴脫、手足厥冷、頭暈氣促、汗出脈微欲絕等證。方中紅參性味甘溫，能振奮元氣，復脈固脫，回陽救急，又善補脾益肺，滋陰益血，為扶正補虛之第一要藥；附子辛熱，純陽燥烈，補火助陽，可通行十二經(jīng)脈，溫一身之陽氣，上助心陽以通脈，下補腎陽以益火，有“回陽救逆第一品藥”之稱?，F(xiàn)代藥理研究證實，參附注射液的主要成分為人參皂甙和烏頭堿，具有強心、調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)的功能，并能通過增強垂體—腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)功能而發(fā)揮溫和的升壓穩(wěn)壓、調(diào)節(jié)心率、抗炎等作用；能通過對抗腺苷二磷酸(ADP)誘導的血小板聚集作用，使血液流變性增加，從而改善微循環(huán)，迅速恢復休克者血流動力學穩(wěn)定，增加組織氧分壓含量，提高組織對缺氧的耐受力，保護臟器功能；能對凝血系統(tǒng)產(chǎn)生良好的調(diào)節(jié)作用，通過調(diào)節(jié)促凝、抗凝、纖溶、抗纖溶、止血等各功能的動態(tài)平衡，促進休克低體溫的恢復[14-15]。

本研究結(jié)果也顯示，與常規(guī)輸液治療相比，患者在輸入加熱液體后伴隨體溫的快速回升，其平均動脈壓、休克指數(shù)均得到較快改善，縮短了在急診室的搶救時間(P<0.05)。 低體溫不能簡單地認為是休克的一種癥狀，它還可加劇創(chuàng)傷后機體內(nèi)環(huán)境的紊亂，導致預后不良。因此，快速補液的同時，積極有效地復溫將有助于提高休克復蘇的質(zhì)量，改善患者預后。加溫輸液簡便易行，尤其適用于需要大量補液的休克患者，聯(lián)合參附注射液能迅速改善循環(huán)，增加組織器官灌注，療效顯著。

[1]陳寶婷，魏小婷，高龍海.加溫輸液在救治創(chuàng)傷失血性休克的效果[J].中國保健營養(yǎng)旬刊，2013，(7)：559.

[2]中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會.低血容量休克復蘇指南(2007)[J].中國實用外科雜志，2007，27(8)：129-134.

[3]Dirkmann D，Hanke A，G?rlinger K，et al.Hypothermia and Acidosis Synergistically Impair Coagulation in

Human Whole Blood[J].Anesth Analg，2008，106(106)：1627-1632.

[4]譚清彥，王德昌.創(chuàng)傷后低體溫與復溫[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2007，45(1)：56-58.

[5]鄭光峰,趙漢平.骨科創(chuàng)傷性損傷病人低體溫的預防與護理進展[J].中國矯形外科雜志,2012，20(20)：1865-1867.

[6]管佳慧，魏薇萍，金霞．創(chuàng)傷后低體溫患者的護理干預[J].中國誤診學雜志，2010，10(11)：2629-2630.

[7]譚清彥，楊傳山，馮玉芳，等.加溫輸液對兔燒傷休克期血液流變學指標的影響[J].中華燒傷雜志，2007，23(4)：298-299.

[8]任利東，劉旭東，李德溪，等.復蘇液溫度對急性失血性休克兔腸系膜微循環(huán)的影響[J].中國微循環(huán),2009，13(5)：358-361.

[9]汪飛翔，張林珍.加溫后液體復蘇對嚴重創(chuàng)傷患者預后的影響[J].中華急診醫(yī)學雜志，2008，17(12)：1332-1334

[10]汪濤.失血性休克患者早期加溫輸液輸血的護理[J]．臨床護理雜志，2014，13(2)：78-80．

[11]黃國亮，吳耀建，元智昊，等.應用加溫輸液救治創(chuàng)傷失血性休克的療效觀察[J].臨床軍醫(yī)雜志，2013，41(3)：318-320.

[12]李娜，倪元紅.圍手術期低體溫對機體的影響及護理研究進展[J].醫(yī)療裝備，2011，24(4)：54-57.

[13]張雄輝,張火林，黎惠金,等.參附注射液在創(chuàng)傷性休克早期液體復蘇中的應用效果[J].實用中西醫(yī)結(jié)合臨床，2010，10(4)：28-29.

[14]蔣國平, 文懷, 雷李美,等. 參附注射液對多發(fā)創(chuàng)傷并發(fā)休克患者凝血功能的影響[J].中華急診醫(yī)學雜志，2012，21(10)：1127-1129.

[15]唐子人，李春盛.參附注射液對低血容量休克血流動力學及氧輸送的影響[J].中國病理生理雜志，2005，21(10)：1954-1957.

(本文編輯：曹志娟)

10.3969/j.issn.1002-2619.2016.07.032

趙榮忠(1974—)，男，主治醫(yī)師，學士。從事急診科臨床診療工作。

R441.9；R443.5

A

1002-2619(2016)07-1078-04

2016-06-25)