段　萌　朱　麗　吳　蓓　王　麗　王玥蓮　李繼科

(四川省成都市公共衛(wèi)生臨床醫(yī)療中心傳染二病區(qū)，四川　成都　610000)

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中西醫(yī)結(jié)合治療乙型肝炎相關(guān)慢加急性肝衰竭濕熱瘀黃證臨床觀察※

段萌朱麗吳蓓王麗王玥蓮1李繼科1

(四川省成都市公共衛(wèi)生臨床醫(yī)療中心傳染二病區(qū)，四川成都610000)

目的觀察中西醫(yī)結(jié)合治療乙型肝炎相關(guān)慢加急性肝衰竭(ACLF)濕熱瘀黃證的臨床療效。方法將58例乙型肝炎相關(guān)ACLF濕熱瘀黃證患者隨機(jī)分為2組，對(duì)照組29例采用內(nèi)科綜合治療，治療組29例在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合涼血解毒化瘀方加減，治療8周后，觀察2組治療前后臨床癥狀、肝功能[丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、總膽紅素(TBiL)、血清白蛋白(Alb)]及凝血指標(biāo)[凝血酶原時(shí)間(PT)、凝血酶原活動(dòng)度(PTA)]改善情況。結(jié)果治療組顯效率41.4%，優(yōu)于對(duì)照組(24.1%，P<0.05)；治療組臨床總有效率62.0%，對(duì)照組58.6%，2組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組治療后ALT、TBiL、PT均降低，Alb、PTA均升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且治療組改善程度優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論中西醫(yī)結(jié)合治療可顯著改善乙型肝炎相關(guān)ACLF濕熱瘀黃證患者的肝功能和凝血功能，提高療效。

肝功能衰竭；肝炎,乙型；濕熱；黃疸；中西醫(yī)結(jié)合療法

慢加急性肝衰竭 (acute-on-chronic liver failure，ACLF)是在慢性肝病基礎(chǔ)上出現(xiàn)的急性肝功能失代償[1]。其臨床表現(xiàn)與慢性肝衰竭相似，但預(yù)后卻截然不同，肝硬化急性失代償(ADC)在28 d內(nèi)患者死亡率為1.9%，3個(gè)月內(nèi)死亡率為9.7%，而ACLF在28 d內(nèi)患者死亡率33.9%，3個(gè)月內(nèi)死亡率51.2%[2]。在我國(guó)，絕大多數(shù)ACLF患者是由乙型肝炎病毒感染所誘發(fā)。2013-01—2014-12，我們采用西醫(yī)內(nèi)科綜合治療聯(lián)合涼血解毒化瘀方加減治療乙型相關(guān)ACLF濕熱瘀黃證患者29例，并與西醫(yī)內(nèi)科綜合治療29例對(duì)照觀察，結(jié)果如下。

1　資料與方法

1.1病例選擇

1.1.1診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《肝衰竭診療指南》[1]中慢加急性(亞急性)肝衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)。中醫(yī)證型屬濕熱瘀黃證[3]。主癥：起病急驟，尿黃不利或自利，身目俱黃；皮膚瘙癢，口苦泛惡或胃脘痞滿；舌苔黃膩或舌質(zhì)紫黯，瘀斑瘀點(diǎn)，舌下脈增粗延長(zhǎng)。次癥：脅下痞塊；皮膚瘀斑；鼻齒衄血，口渴但飲水不多，大便不調(diào)或秘結(jié)；少苔或舌苔薄白或薄黃，脈弦或弦滑或弦數(shù)。辨證要求：凡具備3項(xiàng)主癥，或2項(xiàng)主癥加2項(xiàng)次癥，脈象基本符合，即可辨證為濕熱瘀黃。

1.1.2納入標(biāo)準(zhǔn)符合上述西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)；有慢性乙型肝炎、乙型肝炎肝硬化基礎(chǔ)者；自愿參加本研究并簽署知情同意書者；年齡16～65歲。

1.1.3排除標(biāo)準(zhǔn)慢性肝衰竭患者、急性肝衰竭、亞急性肝衰竭；由其他病因(包括自身免疫性、酒精性、藥物性、寄生蟲性、中毒性)導(dǎo)致的慢加急性(亞急性)肝衰竭患者；合并甲、丙、丁、戊型肝炎或巨細(xì)胞病毒、人類皰疹病毒等其它嗜肝病毒感染者；原發(fā)性肝癌患者；妊娠或哺乳婦女、吸毒者及合并其他全身性疾病患者；精神病患者；抗人類免疫缺陷病毒(HIV)陽(yáng)性者；近3個(gè)月曾參加其他臨床試驗(yàn)者；不愿合作者；依從性差，不能保證按本研究方案完成研究者；合并嚴(yán)重感染(包括感染性休克、深部真菌感染、2個(gè)部位以上感染、二重感染等)、重度肝昏迷、消化道大出血、肝腎綜合征等。

1.1.4剔除標(biāo)準(zhǔn)不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者；依從性差，未能按本研究方案完成研究者；2周內(nèi)死亡者；納入對(duì)象未按本研究方案用藥，研究過(guò)程中違背研究計(jì)劃或者使用不利于療效評(píng)價(jià)的藥物者。

1.2一般資料全部58例均為我科住院患者,隨機(jī)分為2組。治療組29例，男20例，女9例；年齡20～69歲，平均(40.00±20.02)歲；乙肝病程7～25年，平均(14.01±5.31)年。對(duì)照組29例，男19例，女10例；年齡16～70歲，平均(41.10±23.31)歲；乙肝病程6～30年，平均(15.63±6.01)年。 2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3治療方法

1.3.1對(duì)照組采用西醫(yī)內(nèi)科綜合治療。予注射用復(fù)方甘草酸苷(哈爾濱三聯(lián)藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20060570)120 mg，加入0.9%氯化鈉注射液100 mL，每日1次靜脈滴注；促肝細(xì)胞生長(zhǎng)素注射液(威海賽洛金藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20010003)60 μg，加入0.9%氯化鈉注射液100 mL，每日1次靜脈滴注；注射用還原型谷胱甘肽鈉(昆明積大制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20080353)1.2 g，加入0.9%氯化鈉注射液100 mL，每日1次靜脈滴注；多烯磷脂酰膽堿注射液(成都天臺(tái)山制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20057684)930 mg，加入5%葡萄糖注射液100 mL，每日1次靜脈滴注?？诜幬镉枥追蚨ㄆ琜葛蘭素史克制藥(蘇州)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20030581]0.1 g，每日1次口服，或阿德福韋酯片(天津藥物研究院藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20050803)10 mg，每日1次口服，或恩替卡韋分散片(江西青峰藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20100141)0.5 mg，每日1次口服。以上均為針對(duì)并發(fā)癥治療，均不使用中藥及中成藥。

1.3.2治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用涼血解毒化瘀方加減，藥物組成：赤芍藥60～150 g，茵陳30～90 g，炒白術(shù)30 g，梔子9～12 g，白花蛇舌草20～30 g，丹參30 g，茜草30～45 g，豨薟草30～

45 g，白及15 g。日1劑，水煎取汁250～300 mL，分早晚2次溫服。加減：高度腹脹者加萊菔子、沉香；食欲不振者加雞內(nèi)金、焦三仙(焦山楂、焦神曲、焦麥芽)；惡心嘔吐者加陳皮、姜半夏、竹茹；腹瀉，便溏者加炒薏苡仁、豬苓；口干、口苦、脅痛者加郁金、川楝子；痰濕重、舌苔膩者加陳皮、砂仁；皮膚瘙癢者加牡丹皮、秦艽；失眠者加酸棗仁、合歡花；鼻齒衄血者或肌膚瘀斑者加紫草、白茅根；五心煩熱或手足心熱者加女貞子、墨旱蓮。

1.3.3療程2組療程均8周。

1.4觀察指標(biāo)2組治療前后檢測(cè)肝功能指標(biāo)[丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、總膽紅素(TBiL)、血清白蛋白(Alb)]及凝血指標(biāo)[凝血酶原時(shí)間(PT)、凝血酶原活動(dòng)度(PTA)]。未滿療程的死亡患者以最后1次檢測(cè)作為治療后觀察指標(biāo)。

1.5療效標(biāo)準(zhǔn)(自擬)顯效：癥狀消失、肝功能恢復(fù)正常；有效：癥狀明顯減輕或者消失，肝功能檢查恢復(fù)正?；蜉^治療前異常值下降50%以上；無(wú)效：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)者或死亡患者。

2　結(jié)　果

2.12組療效比較見表1。

表1　2組療效比較　例

與對(duì)照組比較，*P<0.05

由表1可見，2組顯效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組高于對(duì)照組。2組總有效率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.22組治療前后肝功能及凝血指標(biāo)比較見表2。

表2　2組治療前后肝功能及凝血指標(biāo)比較　±s

與本組治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P<0.05

由表2可見，2組治療后ALT、TBiL、PT均降低，Alb、PTA均升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且治療組改善程度優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。

3　討　論

ACLF是在慢性肝病的基礎(chǔ)上，因急性誘因作用，出現(xiàn)黃疸、凝血障礙、腹水和(或)肝性腦病的嚴(yán)重肝病[4]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)多采用內(nèi)科綜合治療聯(lián)合人工肝治療的手段，有條件的患者還可以接受肝移植治療[5-6]。但人工肝治療和肝移植的高額治療費(fèi)用和高風(fēng)險(xiǎn)性讓普通家庭的患者望而生畏。越來(lái)越多的研究機(jī)構(gòu)在中醫(yī)藥治療ACLF方面不斷地探索和總結(jié)[7]，試圖發(fā)揮中醫(yī)學(xué)的優(yōu)勢(shì)，尋找出更符合中國(guó)國(guó)情，能讓多數(shù)患者受益的治療方式?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的ACLF，根據(jù)其臨床表現(xiàn)當(dāng)屬中醫(yī)瘟黃、急黃范疇。病因病機(jī)以毒、瘀為主，因毒致瘀，毒瘀又可互為因果，治療上重在解毒化瘀[8]。“治黃必治血，血行黃易卻”“治黃需解毒，毒解黃易除”[9]。涼血解毒化瘀方中茵陳清熱利濕退黃；赤芍藥涼血活血；梔子利濕退黃，瀉火解毒；炒白術(shù)健脾益氣；白花蛇舌草清熱解毒活血；丹參活血祛瘀；茜草涼血活血化瘀；豨薟草清熱解毒；白及涼血止血解毒?，F(xiàn)代藥理研究表明，茵陳可減輕肝臟實(shí)質(zhì)炎癥，防止肝細(xì)胞壞死，促進(jìn)肝細(xì)胞修復(fù)和再生[10]；赤芍藥能抑制膽汁郁積因子、降低血漿血栓素B2、前列腺素代謝產(chǎn)物-6-酮、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶(ACE)及血液黏滯度，改善肝臟微循環(huán)，加強(qiáng)膽紅素?cái)z取、結(jié)合、轉(zhuǎn)運(yùn)、彌散及排泄，同時(shí)有利膽、利尿等作用[11]；梔子有護(hù)肝及促進(jìn)膽汁分泌的作用[12]。

本研究結(jié)果顯示，采用中西醫(yī)結(jié)合治療乙型肝炎相關(guān)ACLF濕熱瘀黃證，治療顯效率優(yōu)于單純使用西醫(yī)治療(P<0.05)，2組總有效率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組治療前后生化指標(biāo)對(duì)比可以看出，在中醫(yī)治療干預(yù)下，患者肝功能及凝血指標(biāo)能更好的恢復(fù)。該研究結(jié)果提示，中西醫(yī)結(jié)合治療是否對(duì)該病的某個(gè)時(shí)期(早、中、晚期)無(wú)明顯療效，中西醫(yī)結(jié)合是否對(duì)該病的某種并發(fā)癥無(wú)明顯療效，對(duì)于治療無(wú)效死亡的患者，中西醫(yī)結(jié)合治療是否可以延長(zhǎng)患者的生命，從而為患者爭(zhēng)取進(jìn)一步治療如肝移植的時(shí)間。在本研究的提示下，我們可進(jìn)一步增加研究樣本數(shù)量，觀察中西醫(yī)結(jié)合治療在乙型肝炎相關(guān)ACLF的早、中、晚期同時(shí)合并不同并發(fā)癥的患者有無(wú)療效差異，探索中醫(yī)治療參與的不同時(shí)機(jī)對(duì)該病的預(yù)后有無(wú)區(qū)別。由于此次研究時(shí)間有限，對(duì)于患者8周以后的預(yù)后及復(fù)發(fā)的觀察尚無(wú)數(shù)據(jù)體現(xiàn)，可進(jìn)一步延長(zhǎng)研究時(shí)間做更長(zhǎng)期的隨訪。

綜上所述，中西醫(yī)結(jié)合治療在該病各項(xiàng)指標(biāo)的改善上較單純西醫(yī)治療顯示出明顯優(yōu)勢(shì)，為探索中西醫(yī)結(jié)合治療乙型肝炎相關(guān)ACLF濕熱瘀黃證的研究者們提供了進(jìn)一步深入研究的依據(jù)。

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì)肝衰竭與人工肝學(xué)組，中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)重型肝病與人工肝學(xué)組．肝衰竭診療指南[J]．中華肝臟病雜志，2006，14(9)：643-646．

[2]Moreau R，Jalan R，Gines P，et al.Acute-on-chronic liver failure is a distinct syndrome that develops in patients with acute decompensation of cirrhosis[J].Gastroenterology，2013，144(7):1426-1437.

[3]黃俏光．慢加急性、慢性肝衰竭中醫(yī)證候規(guī)律的臨床研究[D].廣州：廣州中醫(yī)藥大學(xué)，2010.

[4]Sarin SK，Kumar A，Almeida JA，et al.Acute-on-chronic liver failure: consensus recommendations of the Asian Pacific Association for the study of the liver (APASL)[J].Hepatol Int，2009，3(1)：269-282．

[5]李蘭娟.肝衰竭和人工肝研究進(jìn)展[J].浙江醫(yī)學(xué),2008,30(5):425-427.

[6]劉洪，陳剛，甘雪梅.慢加急性肝衰竭治療的新技術(shù)及其研究進(jìn)展[J].臨床肝膽病雜志，2015，31(9):1496-1500.

[7]扈曉宇，張揚(yáng)，陳果，等.大劑量清熱化瘀中藥對(duì)乙型肝炎相關(guān)性慢加急性肝衰竭生存影響的前瞻性隊(duì)列研究[J].中西醫(yī)結(jié)合學(xué)報(bào),2012,10(2):176-185.

[8]諶寧生，孫克偉．試談重型肝炎辨證論治之經(jīng)驗(yàn)[J]．中西醫(yī)結(jié)合肝病雜志，2002，12(3)：163-164．

[9]李曉東，曾群麗，徐建良.解毒化瘀湯治療慢性重型肝炎32例[J].中西醫(yī)結(jié)合肝病雜志，2006，16(3):173-174.

[10]楊廣棟，陳蘭羽，張莎莎，等.茵陳在肝病治療中的應(yīng)用[J].吉林中醫(yī)藥，2011，31(5)：455-457.

[11]汪承柏.中西醫(yī)結(jié)合診治重度黃疸肝炎[M].北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，1994：79-121.

[12]那莎，郭國(guó)田，王宗殿，等.梔子及其有效成分藥理研究進(jìn)展[J].中國(guó)中醫(yī)藥信息雜志，2005,12(1)：90-92.

(本文編輯：李珊珊)

10.3969/j.issn.1002-2619.2016.07.016

段萌(1983—)，女，主治醫(yī)師，碩士。研究方向：中西醫(yī)結(jié)合臨床。

R575.305.8

A

1002-2619(2016)07-1018-03

2015-06-05)

※ 項(xiàng)目來(lái)源：“艾滋病和病毒性肝炎等重大傳染病防治”科技重大專項(xiàng)2012年立項(xiàng)項(xiàng)目(編號(hào)：2012ZX10005-001)；四川省中醫(yī)藥管理局2012—2013年度科技專項(xiàng)(編號(hào)：2012-A-092)

1四川省成都市公共衛(wèi)生臨床醫(yī)療中心中醫(yī)研究室，四川成都610000