夏　偉　陳楊磊　孔祥蘊(yùn)

(江蘇省東臺市中醫(yī)院眼科，江蘇　東臺　224200)

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全視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)聯(lián)合密蒙花方治療重度非增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變的臨床觀察

夏偉陳楊磊孔祥蘊(yùn)

(江蘇省東臺市中醫(yī)院眼科，江蘇東臺224200)

目的觀察全視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)聯(lián)合密蒙花方治療重度非增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變(NPDR)的臨床療效。方法將71例(134眼)重度NPDR患者隨機(jī)分為2組，治療組37例(68眼)在全視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)基礎(chǔ)上應(yīng)用密蒙花方治療，對照組34例(66眼)單純應(yīng)用全視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)治療。大約分4次完成全視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)，分次光凝時間間隔1周，連續(xù)口服密蒙花方2個月。比較2組治療1、2個月后視力、新生血管消退情況，及治療前后黃斑水腫厚度變化。結(jié)果治療組治療1個月后視力提高率41.2%，對照組25.8%；治療組治療2個月后視力提高率54.4%，對照組36.4%。治療組治療1、2個月后視力提高率均高于對照組(P<0.05，P<0.01)。治療組治療1個月后新生血管消退總有效率89.7%，對照組75.7%；治療組治療2個月后新生血管消退總有效率95.6%，對照組84.8%。2組治療1、2個月后總有效率比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，P<0.01)，治療組新生血管消退療效優(yōu)于對照組。2組治療前后黃斑水腫厚度比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，治療后降低，且治療組治療后低于對照組(P<0.05)。 結(jié)論全視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)聯(lián)合密蒙花方治療重度NPDR，較單純應(yīng)用全視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)能更快速有效地改善患者視力，減輕黃斑水腫，促進(jìn)新生血管消退。

糖尿病視網(wǎng)膜病變，放射療法；中藥療法；激光凝固術(shù)

非增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變(non-proliferative diabetic retinopathy，NPDR)是糖尿病最具危害的并發(fā)癥之一，其發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，進(jìn)程隱匿，視功能危害極大。國際分期中的重度NPDR是視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)的最佳指征。中醫(yī)臨床治療多滋陰益氣，活血明目，取得較好療效。2013-07—2014-07，我們應(yīng)用全視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)聯(lián)合密蒙花方治療重度NPDR 37例(68眼)，并與單純應(yīng)用全視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)治療34例(66眼)對照觀察，結(jié)果如下。

1　資料與方法

1.1病例選擇

1.1.1診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《眼科學(xué)》[1]中重度NPDR的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.1.2納入標(biāo)準(zhǔn) 符合重度NPDR診斷標(biāo)準(zhǔn)；非妊娠女性；年齡>18歲；2型糖尿病患者。

1.1.3排除標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)分泌治療順應(yīng)性差，合并嚴(yán)重腎功能不全、嚴(yán)重心臟病或原發(fā)性高血壓、晶體明顯混濁者。

1.2一般資料全部71例(134眼)均為我院眼科門診患者，隨機(jī)分為2組。治療組37例(68眼)，男20例(37眼)，女17例(31眼)；年齡39～79歲，平均(57.50±4.25)歲；2型糖尿病病程11～35年，平均(14.19±1.7)年；黃斑水腫程度[1]：無水腫25例，輕度32眼，中度10眼，重度1眼。對照組34例(66眼)，男18例(35眼)，女16例(31眼)；年齡36～77歲，平均(49.75±8.14)歲；糖尿病病程12～33年，平均(13.28±2.14)歲。黃斑水腫程度：無水腫27眼，輕度29眼，中度8眼，重度2眼。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3治療方法

1.3.1對照組應(yīng)用全視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)。術(shù)前完善相關(guān)檢查，排除手術(shù)禁忌證，空腹血糖控制<7.0 mmol/L，糖化血紅蛋白<6%，餐后2 h血糖<9.0 mmol/L[2]。儀器采用眼科激光光凝儀[法國QUANTEL MEDICAL，國食藥監(jiān)械(進(jìn))字2007第3241795號]。復(fù)方托吡卡胺滴眼液(參天制藥株式會社，國藥準(zhǔn)字J20110007)充分散瞳，鹽酸奧布卡因滴眼液(參天制藥株式會社，國藥準(zhǔn)字J20100128)表面麻醉后，在120 °全視網(wǎng)膜鏡下進(jìn)行全視網(wǎng)膜激光光凝操作，光凝斑從視網(wǎng)膜血管弓之外，到赤道外周邊視網(wǎng)膜，視盤鼻側(cè)及上、下方距離視乳頭1.5 mm以上，上下血管弓及黃斑距離3.0 mm。激光能量200～500 mW，光斑直徑200～500 μm，曝光時間0.2 s，光斑之間間隔1個光斑直徑，光斑能量反應(yīng)在Ⅱ～Ⅲ級為佳，大約分4次完成全視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)，每次光斑數(shù)約300～500點(diǎn)，分次光凝時間間隔1周，術(shù)后應(yīng)用馬來酸噻馬洛爾滴眼液(武漢五景藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H42021078)，每日 2次點(diǎn)眼。

1.3.2治療組在對照組治療基礎(chǔ)上應(yīng)用密蒙花方。藥物組成：密蒙花10 g，黃連3 g，肉桂3 g，女貞子10 g，益母草10 g，烏梅10 g，生黃芪10 g，葛根20 g，川芎10 g。日1劑，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次溫服。連續(xù)口服2個月。

1.4觀察指標(biāo)

1.4.1視力提高：治療后視力提高2行或2行以上；不變：治療后視力波動提高1行或下降1行；下降：治療后視力下降2行或以上。視力低于0.1者以視力增減0.02為1行[1]。

1.4.2新生血管消退情況采用眼底熒光血管造影儀[德國Heidelberg Engineering GmbH，國食藥監(jiān)械(進(jìn))字2005第3240168號]觀察新生血管消退情況。完全消退：新生血管完全消退，造影無明顯滲漏；部分消退：新生血管未完全消退，但滲漏面積較治療前縮小>20%；無消退：新生血管未消退，滲漏面積較治療前縮小<20%或擴(kuò)大[1]。以完全消退+部分消退統(tǒng)計總有效。

1.4.3黃斑水腫厚度采用蔡司相干光學(xué)斷層掃描儀[OCT，卡爾·蔡司公司股份公司(Carl Zeiss AG)]，作黃斑線性及地圖狀掃描確認(rèn)黃斑水腫厚度。

2　結(jié)　果

2.1 2組治療后視力比較見表1。

由表1可見，治療組治療1、2個月后視力提高率均高于對照組(P<0.05，P<0.01)。

表1　2組治療后視力比較　眼(%)

與對照組治療同期比較，*P<0.05，**P<0.01

2.22組治療后新生血管消退情況比較見表2。

表2　2組治療后新生血管消退情況比較　眼(%)

與對照組治療同期比較，*P<0.05，**P<0.01

由表2可見，2組治療1、2個月后總有效率比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，P<0.01)，治療組新生血管消退療效優(yōu)于對照組。

2.32組治療前后黃斑水腫厚度比較見表3。

表3　2組治療前后黃斑水腫厚度比較　±s

與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，△P<0.05

由表3可見，2組治療前后黃斑水腫厚度比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，治療后降低，且治療組治療后低于對照組(P<0.05)。

3　討　論

糖尿病視網(wǎng)膜病變(diabetic retinopathy，DR)的發(fā)病機(jī)制目前臨床上尚無明確說明，長期的微循環(huán)功能障礙，視網(wǎng)膜長期缺氧及無菌性炎癥反應(yīng)等多方面綜合因素是目前臨床公認(rèn)的主要原因。DR最常見的并發(fā)癥是黃斑彌漫性水腫和囊樣水腫[3]。DR的發(fā)生發(fā)展與病程關(guān)系密切，一般來說病程<5年者，DR患病率約為30%，病程5～10年者為50%左右，>15年者高達(dá)80%～90%[4]。視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)是目前臨床公認(rèn)的治療DR的最有效辦法[5]。視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)作為一種損傷性的治療方案，直接封閉滲漏的新生血管，破壞視網(wǎng)膜光感受器細(xì)胞、視網(wǎng)膜色素上皮細(xì)胞，減少視網(wǎng)膜組織氧耗；激光的光熱效應(yīng)又使視網(wǎng)膜變薄，與脈絡(luò)膜之間形成粘連，增加了外5層視網(wǎng)膜的血氧供應(yīng)。然而視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)治療也有其局限性，趨光間質(zhì)的混濁程度對激光能量的衰減影響較大。一旦DR發(fā)展至增殖期，則會出現(xiàn)玻璃體出血、增殖性玻璃體視網(wǎng)膜病變(PVR)及視網(wǎng)膜脫離等視功能損害嚴(yán)重的并發(fā)癥，甚至需行玻璃體切割手術(shù)[6]。嚴(yán)格控制血糖、血脂、血壓對減緩DR的病情發(fā)展也能起到緩解作用。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療組患者在治療后1個月時視力優(yōu)于對照組(P<0.05)，黃斑水腫消退明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)，證實(shí)密蒙花方在激光光凝術(shù)后促進(jìn)視網(wǎng)膜修復(fù)、改善視網(wǎng)膜微循環(huán)、提高視力及減輕黃斑水腫方面成效顯著，增加了患者治療的信心和依從性。治療組新生血管消退療效優(yōu)于對照組(P<0.05)，也證實(shí)了密蒙花方在抑制新生血管形成、降低組織細(xì)胞耗氧有著明確的現(xiàn)代藥理作用[7]。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，DR病位多在肝、脾、腎三臟，臟腑功能失調(diào)，氣陰虧耗，津液失布。“目得血而能視”，氣陰兩虧，腎精虧耗，陰虛血燥，脈絡(luò)瘀阻，目失所養(yǎng)。密蒙花方是在密蒙花、交泰丸(黃連、肉桂)基礎(chǔ)上加黃芪、女貞子、烏梅、益母草而成。方中黃芪大補(bǔ)元?dú)?，女貞子補(bǔ)肝腎明目，為君藥；益母草活血利水明目，烏梅收斂生津止血，為臣藥；黃連、肉桂配伍使水火既濟(jì)，安神寧血，為佐藥；密蒙花清肝火除翳膜，可入血絡(luò)退赤脈，又兼輕清之性，引藥上行，功用獨(dú)特，為使藥。諸藥相

伍，共奏益氣滋陰、溫陽化氣、活血明目功效。我們在原方基礎(chǔ)上又加川芎、葛根，川芎乃血中氣藥，葛根生津通絡(luò)，二藥相配活血通絡(luò)。現(xiàn)代藥理研究認(rèn)為，葛根尤擅長改善顱腦部血運(yùn)，川芎、葛根能改善視網(wǎng)膜微循環(huán)，促進(jìn)黃斑區(qū)水腫吸收，增加脈絡(luò)膜血流速度，從而增加視網(wǎng)膜外5層營養(yǎng)滲透[8-9]。

NPDR患者治療周期較長，目前臨床多主張聯(lián)合治療，但眼內(nèi)注射抗血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)價格昂貴，且需多次注射，停藥后易復(fù)發(fā)，一般患者難以承受。全視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)聯(lián)合密蒙花方治療重度NPDR，可促使新生血管消退，抑制新生血管產(chǎn)生，改善視網(wǎng)膜微循環(huán)，減輕黃斑水腫，有效改善患者視功能，且臨床治療創(chuàng)傷小，費(fèi)用低，可在基層醫(yī)院廣泛推廣。

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(本文編輯：習(xí)沙)

Clinical observation of panretinal photocoagulation combined with buddleja officinalis formula on the treatment of severe non-proliferative diabetic retinopathy

XIAWei,CHENYanglei,KONGXiangyun.

DepartmentofOphthalmology,DongtaiCityHospitalofTraditionalChineseMedicineinJiangsuProvince,Jiangsu,Dongtai224200

Objective To observe the clinical effects of panretinal photocoagulation (PRP) combined with buddleja officinalis formula on the treatment of severe non - proliferative diabetic retinopathy (NPDR). Methods 71 subjects (134 eyes)with severe NPDR were randomly divided into two groups. 37 subjects in treatment group (68 eyes) were treated by PRP combined with buddleja officinalis formula. 34 subjects in control group (66 eyes) were treated by simple PRP. The PRP were completed at four times at an interval of one week, and continuous administration of buddleja officinalis formula for two months. The eyesight, the new vessels regressed of fundus fluorescein angiography (FFA) 1 and 2 months after treatment, and the changes of thickness of macular oedema before and after treatment were observed in two groups. Results The vision increase rate of 1 month after treatment in treatment and control group was 41.2% and 25.8% respectively, the vision increase rate of 2 months after treatment in treatment and control group was 54.4% and 36.4% respectively. The vision increase rate of 1 and 2 months after treatment in treatment group were higher than those in control group (P<0.05,P<0.01). The total effective rate of new vessels regressed of FFA one month after treatment in treatment and control group was 89.7% and 75.7% respectively, and there were 95.6% and 84.8% respectively of two months after treatment. There were statistical differences on total effective rates of 1 and 2 months after treatment between two groups (P<0.05,P<0.01), the new vessels regressed of FFA in treatment group was superior to that in control group. The thickness of macular oedema after treatment were decreased in two groups (P<0.05), and the decrease in treatment group was superior to that in control group (P<0.05). Conclusion PRP combined with buddleja officinalis formula has better effects than simple PRP on the treatment of severe NPDR, can quickly and effectively improve the vision, alleviate macular oedema, and promote new vessels regression.

Diabetic retinopathy; Radiation therapy; Traditional Chinese herbs therapy; Laser coagulation

10.3969/j.issn.1002-2619.2016.07.008

夏偉(1986—)，男，住院中醫(yī)師，學(xué)士。從事眼科臨床工作。

R587.2；R616.4；R774.105

A

1002-2619(2016)07-0992-04

2014-07-29)