胡秀霞，楊 梅，王 梅（.新疆醫(yī)科大學(xué)藥學(xué)院藥劑教研室，新疆 烏魯木齊 8300；.新疆昌吉市人民醫(yī)院臨床藥學(xué)室，新疆昌吉 830000）

某二甲醫(yī)院質(zhì)子泵抑制劑規(guī)范化管理單病種藥學(xué)路徑實踐

胡秀霞1，2，楊 梅2，王 梅1
（1.新疆醫(yī)科大學(xué)藥學(xué)院藥劑教研室，新疆 烏魯木齊 830011；2.新疆昌吉市人民醫(yī)院臨床藥學(xué)室，新疆昌吉 830000）

目的：調(diào)查質(zhì)子泵抑制劑在某院外科使用情況，進一步規(guī)范質(zhì)子泵抑制劑臨床應(yīng)用并探索臨床藥師干預(yù)臨床輔助用藥的模式。方法：選擇某二甲醫(yī)院2011年1月 - 2015年12月兩種單病種（清潔手術(shù)-疝修補術(shù)，污染手術(shù)-痔切除術(shù)）手術(shù)916例，設(shè)計并制定圍手術(shù)期質(zhì)子泵抑制劑使用臨床藥學(xué)干預(yù)路徑。藥學(xué)干預(yù)路徑明確規(guī)范質(zhì)子泵抑制劑治療方案，方案直接嵌入兩種單病種臨床路徑藥物治療方案中。將 2011 - 2013年度（干預(yù)前）及2014 - 2015年度（干預(yù)后）兩種單病種手術(shù)出院病例分組進行圍手術(shù)期質(zhì)子泵抑制劑使用情況對照研究分析。分組后數(shù)據(jù)分析均采用SPSS18.0統(tǒng)計軟件，分病種按照規(guī)范化管理控制指標分別進行統(tǒng)計描述和統(tǒng)計分析。結(jié)果：臨床藥師干預(yù)后圍手術(shù)期質(zhì)子泵抑制劑藥物預(yù)防使用在適應(yīng)證、藥物選擇、用法用量等方面均明顯改善（P ＜ 0.05）；患者質(zhì)子泵抑制劑使用天數(shù)減少1.69 d，藥物費用占住院費用的百分比下降10.26%。結(jié)論：本研究制定了單病種圍手術(shù)期質(zhì)子泵抑制劑治療方案的干預(yù)措施，為臨床藥師參與并制定單病種臨床路徑提供了可行、有效地工作模式。

外科；圍手術(shù)期；質(zhì)子泵抑制劑；使用評價；用藥治療；干預(yù)

通過對某二甲醫(yī)院質(zhì)子泵抑制劑使用情況的調(diào)查，以兩類切口手術(shù)病種（疝修補術(shù)、痔切除術(shù)）為重點，進行質(zhì)子泵抑制劑的臨床用藥干預(yù)，并試圖將該標準嵌入臨床路徑，實現(xiàn)藥學(xué)路徑在臨床中的實踐。

1 實驗方法

1.1研究對象

選取2011年1月 - 2015年12月某二甲綜合醫(yī)院兩種單病種916例手術(shù)（疝修補術(shù)、痔切除術(shù)）圍手術(shù)期質(zhì)子泵抑制劑的臨床應(yīng)用資料，進行臨床用藥干預(yù)研究。納入研究范圍病歷篩除標準為：手術(shù)患者存在其他并發(fā)癥、手術(shù)前該疾患存在感染、患者術(shù)前存在消化道潰瘍病史、非甾體類抗炎藥用藥病史、抗血小板藥物用藥病史。藥物治療干預(yù)研究完全按照相關(guān)疾病診療指南標準執(zhí)行。

1.2研究方法

回顧性調(diào)查兩種單病種在2011 - 2013年度圍手術(shù)期質(zhì)子泵抑制劑臨床使用情況；依據(jù)《新編藥物學(xué)》（第17版）及質(zhì)子泵抑制劑藥品說明書，參考相關(guān)診療指南，結(jié)合回顧性調(diào)查數(shù)據(jù)分析結(jié)果制定藥學(xué)干預(yù)路徑，制定藥學(xué)路徑規(guī)范管理標準［1-2］。依據(jù)規(guī)范標準對上述兩種單病種在2014 - 2015年度的圍手術(shù)期質(zhì)子泵抑制劑使用開展藥物治療干預(yù)。規(guī)范化管理主要控制指標包括質(zhì)子泵抑制劑人均療程、日劑量及各單病種手術(shù)消耗質(zhì)子泵抑制劑費用。

采用SPSS18.0統(tǒng)計軟件，對于疝修補術(shù)、痔切除術(shù)圍手術(shù)期質(zhì)子泵抑制劑的使用情況，分病種按照規(guī)范化管理控制指標分別進行統(tǒng)計描述和統(tǒng)計分析。各年份質(zhì)子泵抑制劑使用情況采用頻數(shù)和頻率描述，結(jié)果比較采用卡方檢驗進行統(tǒng)計分析；質(zhì)子泵抑制劑使用患者的人群分布特征的比較采用卡方檢驗，各年份質(zhì)子泵抑制劑使用的日劑量、療程、費用等差異，因數(shù)據(jù)不符合正態(tài)分布，統(tǒng)計描述采用中位數(shù)和四分位數(shù)間距，即M（P25-P75）進行描述，差異性比較采用多組比較的秩和檢驗，若P ＜ 0.05，進行年份間兩兩比較的秩和檢驗。

1.3質(zhì)子泵抑制劑在兩種單病種圍手術(shù)期臨床預(yù)防性使用的藥學(xué)干預(yù)路徑的制定

1.3.1規(guī)范化管理標準及藥學(xué)路徑制定依據(jù) 參照《美國醫(yī)院藥師協(xié)會（ASHP）SUP指南》、2002年中華醫(yī)學(xué)會發(fā)布的《應(yīng)激性潰瘍防治建議》、美國東部外科創(chuàng)傷協(xié)會發(fā)布的《應(yīng)激性潰瘍（SU）指南》［3-4］進行藥學(xué)干預(yù)路徑的制定。

1.3.2預(yù)防性使用質(zhì)子泵抑制劑的指征 一般手術(shù)術(shù)后（無術(shù)后禁食），不是預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的高危因素，不建議術(shù)后預(yù)防性使用注射用質(zhì)子泵抑制劑［5］。應(yīng)激性潰瘍（SU）高危人群納入標準參照《應(yīng)激性潰瘍防治建議》［6-7］；有至少一個以上危險因素可考慮質(zhì)子泵抑制劑預(yù)防治療；其中泮托拉唑僅限定于同時存在兩個以上SU高危因素且合并用藥存在肝藥酶底物活性的患者使用［8-10］。

1.3.3質(zhì)子泵抑制劑在兩種單病種圍手術(shù)期臨床預(yù)防性使用原則 應(yīng)按照圍手術(shù)期質(zhì)子泵抑制劑使用的指征進行用藥；患者能夠耐受口服途徑則不允許靜脈途徑給藥；根據(jù)病情盡量從小劑量開始，然后再逐漸加量。手術(shù)病例病程中必須有使用注射用質(zhì)子泵抑制劑的有關(guān)用藥分析描述。

2 結(jié)果

2.1質(zhì)子泵抑制劑使用情況比較

2011 - 2015年疝修補患者共計524例，其中113例患者術(shù)后使用質(zhì)子泵抑制劑，使用比例為21.6% （113/524）。不同年份質(zhì)子泵抑制劑使用比例差異存在統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜ 0.001），2011 - 2015年期間患者質(zhì)子泵抑制劑使用比例呈降低趨勢，見表1。

表1　2011 - 2015年各年份疝修補術(shù)使用質(zhì)子泵抑制劑情況比較Tab 1 Comparison of the utilization of the proton pump inhibitors in hernia repair during 2011 - 2015

2.2使用質(zhì)子泵抑制劑的疝修補患者特征分布

113例疝修補術(shù)圍手術(shù)期使用質(zhì)子泵抑制劑患者中男性所占比例較多（86.7%）；40歲以上者占81.4%；漢族占86.7%，詳見表2。

表2　113例使用質(zhì)子泵抑制劑的疝修補術(shù)的人群特征分布Tab 2 Population characteristics distribution of 113 patients using proton pump inhibitors in hernia repair

2.3疝修補術(shù)后使用質(zhì)子泵抑制劑患者日劑量、療程、費用等相關(guān)指標的比較

疝修補術(shù)圍手術(shù)期使用質(zhì)子泵抑制劑患者的日劑量與療程、療程與抑制劑費用因數(shù)據(jù)不符合正態(tài)分布，故相關(guān)性分析均采用秩相關(guān)分析。使用質(zhì)子泵抑制劑的疝修補術(shù)患者，2015年日劑量使用均低于2011 -2014年，其差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜ 0.001）；各年份間療程比較無顯著性差異；2015年人均費用低于其他年份，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜ 0.001），見表3（各年份兩兩比較采用秩和檢驗，若字母相同代表各年份間比較無差別，反之為有差別）。

表3　各年份質(zhì)子泵抑制劑使用者日劑量、療程、費用的比較Tab 3 Comparison of daily dose， treatment course， cost of proton pump inhibitors in each year

2.42011 - 2015年痔切除術(shù)使用質(zhì)子泵抑制劑情況比較

2011 - 2015年痔切除術(shù)共計392例，術(shù)后質(zhì)子泵抑制劑的使用例數(shù)為96例，質(zhì)子泵抑制劑使用比例為24.5%。各年份質(zhì)子泵抑制劑使用比例差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P = 0.224），見表4。

表4　2011 - 2015年痔切除術(shù)使用質(zhì)子泵抑制劑情況比較Tab 4 Comparison of utilization of proton pump inhibitors in haemorrhoidectomy during 2011 - 2015

2.596例痔切除術(shù)后使用質(zhì)子泵抑制劑患者的人群特征分布

96例痔切除術(shù)圍手術(shù)期使用質(zhì)子泵抑制劑的患者，男女比例接近；年齡大部分在20 ～ 60歲，40歲以上者較多，占68.8%；漢族高于少數(shù)民族，占76.0%，見表5。

2.6不同年份使用質(zhì)子泵抑制劑患者的相關(guān)指標比較

患者使用質(zhì)子泵抑制劑的日劑量、療程、抑酸制劑費用數(shù)據(jù)分布均呈偏態(tài)分布，故選用中位數(shù)和四分位數(shù)間距，即M（P25-P75）進行統(tǒng)計描述。各指標的比較采用多組比較的秩和檢驗。其中使用質(zhì)子泵抑制劑的痔切除術(shù)患者2015年日劑量低于2011 - 2013年，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜ 0.001）；各年份質(zhì)子泵抑制劑使用療程比較，未見明顯差異；質(zhì)子泵抑制劑使用費用比較，2014年、2015年費用與其他年份相比有下降的趨勢，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜ 0.001），見表6（各年份兩兩比較采用秩和檢驗，若字母相同代表各年份間比較無差別，反之為有差別）。

表5　96例使用質(zhì)子泵抑制劑的痔切除術(shù)患者的人群特征分布Tab 5 Population characteristics distribution of 96 patients using proton pump inhibitors in haemorrhoidectomy

表6　各年份質(zhì)子泵抑制劑使用者日劑量、療程、費用的比較Tab 6 Comparison of daily dose， treatment course， cost of proton pump inhibitors in each year

3 討論

3.1臨床藥師對兩種單病種圍手術(shù)期質(zhì)子泵抑制劑治療干預(yù)情況

3.1.1疝修補術(shù)干預(yù)前后對比分析 對藥學(xué)干預(yù)路徑方案執(zhí)行前后2011 - 2015年數(shù)據(jù)進行各年份間統(tǒng)計學(xué)處理分析：臨床實際疝修補術(shù)共計524例；患者年齡最小為5歲，最大年齡93歲，平均年齡（46.87±4.62）歲；臨床藥師按照藥學(xué)干預(yù)路徑方案執(zhí)行后，2015年度質(zhì)子泵抑制劑使用比例、日劑量、人均消耗費用、質(zhì)子泵抑制劑占住院費用比例均有所下降，該藥學(xué)干預(yù)路徑執(zhí)行有效可行。

3.1.2痔切除術(shù)干預(yù)前后對比分析 對藥學(xué)干預(yù)路徑方案執(zhí)行前后2011 - 2015年數(shù)據(jù)進行各年份間統(tǒng)計處理分析：臨床實際行痔切除術(shù)共計392例，患者年齡最小為19歲，最大年齡80歲，平均年齡（45.61±29.22）歲；臨床藥師按照藥學(xué)干預(yù)路徑方案執(zhí)行后，2014、2015年度所有質(zhì)子泵抑制劑日劑量、療程、使用費用、質(zhì)子泵抑制劑占住院費用比例相關(guān)指標均有所改善。

臨床為確保手術(shù)愈后管理，縮短術(shù)后抗感染等全身藥物治療療程的同時，對該類患者加強術(shù)后創(chuàng)面換藥及坐浴等局部處理［11-12］，導(dǎo)致痔切除術(shù)患者住院治療總費用有所提高?；颊咝g(shù)后創(chuàng)面愈合護理是延長治療療程、住院費用相對增高的主要因素［13-14］。藥學(xué)干預(yù)路徑在該類單病種的執(zhí)行有待進一步將其他治療及用藥一并納入開展綜合研究。

3.2藥學(xué)干預(yù)路徑實施存在問題分析

本研究提示：臨床藥學(xué)路徑應(yīng)該將藥品種類干預(yù)與臨床診療新技術(shù)發(fā)展等其他輔助治療干預(yù)相結(jié)合，從而確?；颊哂盟幇踩?、有效、經(jīng)濟［15］。開展藥學(xué)路徑，結(jié)合疾病診療指南及規(guī)范，不斷干預(yù)并優(yōu)化該類藥物處方，促進質(zhì)子泵抑制劑的規(guī)范化使用，最大化降低不必要的藥物治療的經(jīng)濟成本［16-17］，對節(jié)約社會醫(yī)藥資源，優(yōu)化患者藥物治療具有必要性［18-20］。本研究由于臨床質(zhì)子泵抑制劑藥物治療選用品種存在差異，研究僅按照藥物費用、療程等相關(guān)指標進行，未納入藥物使用強度指標，仍有待進一步完善。

［1］ 楊國榮，李健和，曹俊華，等.泮托拉唑鈉腸溶膠囊在健康人體的藥代動力學(xué)和生物等效性［J］.中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2010，7 （12）：61-63，67.

［2］ 胡伏蓮，韓英，孫忠實，等.消化系統(tǒng)合理用藥專家圓桌會議紀要［J］.中國醫(yī)院用藥評價與分析，2006，6（3）：129-133.

［3］ Americcan Society of Health-Syetem Pharmacister. ASHP Therapeutics Guidelines on Stress Ulcer Prophylaxis. ASHP Commission on Therapeutics and approved by the ASHP Board of Directors［J］. Am J Health Syst Pharm， 1999， 56（4）: 347-379.

［4］ 中國醫(yī)院協(xié)會藥事管理專業(yè)委員會.質(zhì)子泵抑制劑臨床應(yīng)用的藥學(xué)監(jiān)護［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：127.

［5］ 中華醫(yī)學(xué)雜志編輯委員會.應(yīng)激性潰瘍防治建議［J］.中華醫(yī)學(xué)會雜志，2002，82（14）：1000-1001.

［6］ 李建忠，余飛飛，岳茂興.胃腸功能障礙患者胃黏膜內(nèi)pH值的監(jiān)測方法和意義［J］.世界華人消化雜志，2004，12（3）：983-984.

［7］ Daley RJ， Rebuck JA， Welage LS， et al. Prevention of stress ulceration: current trends in critical care［J］. Crit Care Med， 2004，32（10）: 2008-2013.

［8］ 彭順清.痔瘡的病因、癥狀及防治［J］.臨床合理用藥雜志，2011，4（33）：179-180.

［9］ 羅由平，周文浩，劉寧.綜合療法保守治療痔瘡的療效分析［J］.基層醫(yī)學(xué)論壇，2010，14（28）：876-877.

［10］ 石慧.358痔瘡患者的病因分析及其護理探討［J］.中國醫(yī)藥指南，2012，10（9）：41-42.

［11］ 石慧，史仁杰，于亞彬.358例痔瘡患者的病因分析及其護理探討［J］.中國醫(yī)藥指南，2012，10（19）：302-305.

［12］ Linsky A， Gupta K， Lawler EV， et al. Proton pump inhibitors and risk for recurrent Clostridium difficile infection［J］. Arch Intern Med， 2010， 170（9）: 772-778.

［13］ Barkun AN， Bardou M， Pham CQ， et al. Proton pump inhibitors vs. histamine 2 receptor antagonists for stress-related mucosal bleeding prophylaxis in critically ill patients: a meta-analysis［J］. Am J Gastroenterol， 2012， 107（4）: 507-520.

［14］ 趙瑩瑩，林凌云.細胞色素P450介導(dǎo)的第二代抗抑郁藥的藥物相互作用［J］.醫(yī)學(xué)綜述，2010，16（6）：940-943.

［15］ Perwaiz MK， Posner G， Hammoudeh F， et al. Inappropriate use of intravenous PPI for stress ulcer prophylaxis in an inner city community hospital［J］. J Clin Med Res， 2010， 2（5）: 215-219.

［16］ Patterson Burdsall D， Flores HC， Krueger J， et al. Use of proton pump inhibitors with lack of diagnostic indications in 22 Midwestern US skilled nursing facilities［J］. J Am Med Dir Assoc，2013， 43（6）: 429-432.

［17］ Carlzon D， Gustafsson L， Eriksson AL， et al. Characteristics of primary health care units with focus on drug information from the pharmaceutical industry and adherence to prescribing objectives: a cross-sectional study［J］. BMC Clin Pharmacol， 2010， 10: 4.

［18］ Haastrup P， Paulsen MS， Zwisler JE， et al. Rapidly increasing prescribing of proton pump inhibitors in primary care despite interventions: a nationwide observational study［J］. Eur J Gen Pract， 2014， 20（4）: 290-293.

［19］ Messori A， Fadda V， Maratea D， et al. Intravenous proton pump inhibitors for stress ulcer prophylaxis in critically ill patients: determining statistical equivalence according to evidencebased methods［J］. Int J Clin Pharmacol Ther， 2014， 52（10）: 825-829.

［20］ Ramser KL， Sprabery LR， Hamann GL， et al. Results of an intervention in an academic Internal Medicine Clinic to continue，step-down， or discontinue proton pump inhibitor therapy related to a tennessee medicaid formulary change［J］. J Manag Care Pharm， 2009， 15（4）: 344-350.

Standardized evaluation about single-disease clinical pathway on perioperative use of proton pump inhibitors in a grade 2 and first-class hospital

HU Xiu-xia1，2， YANG Mei2，WANG Mei1
（1. College of Pharmacy， Xinjiang Medical University， Urumqi 830011， China； 2. Department of Clinical Pharmacy， People's Hospital of Changji， Changji 830000， China）

Objective: To investigate clinical use of proton pump inhibitors （PPIs） in surgery， and explore intervention mode of clinical adjuvant drugs for further regulating use of PPIs by the clinical pharmacists. Methods: A total of 916 cases on two kinds of operation （clean operation-herniorrhaphy， contaminated operation-hemorrhoidectomy） were selected from January 2011 to December 2015 in a grade 2 and first-class hospital， the clinical pharmacy intervention pathway on perioperative use of PPIs formulation was designed and developed. Pharmaceutical intervention pathway explicitly regulated the therapeutic regimen of acid suppression， and the regimen was introduced directly into the drug treatment program of two kinds of single-disease clinical pathway. A comparative study on the use of PPIs in perioperative period of two kinds of single-disease before （2011 - 2013） and after （2014 - 2015）the intervention was carried out. The data were analyzed using statistical software SPSS18.0 according to standardized management control indicators for different diseases. Results: After the intervention of preventive use of anti-acid drugs in the perioperative period by clinical pharmacists， the rationality on indications， drug selection， usage and dosage was significantly improved （P ＜ 0.05）；the treatment course of use of PPIs in patients reduced 1.69 days， the proportion of drug costs in hospitalization costs declined by 10.26%. Conclusion: Through this study， it can help pharmacists to find the clinical intervention targets and develop an intervene measure on perioperative use of PPIs in the single-diseases treatment. Furthermore it can provide a feasible and effective working mode for pharmacists on designing single-disease clinical pathway and intervention irrational drug use.

Surgical； Perioperative； Proton pump inhibitor； Evaluation； Drug treatment； Intervention

R975+.2

A

1672 - 8157（2016）04 - 0251 - 04

昌吉州科技局課題項目（2013502-11）

胡秀霞，女，副主任藥師，主要從事臨床藥學(xué)工作。E-mail：hxx09942568010@163.com

王梅，女，副教授，主要從事藥物制劑的研究。E-mail：wm630@163.com

2016-04-12

2016-06-07）