董萬(wàn)斌　喬海平　席江偉　劉　斌　羅冰清　蘇心鏡

針刺與中藥灌腸治療術(shù)后胃癱綜合征患者26例

董萬(wàn)斌喬海平席江偉劉斌羅冰清蘇心鏡

目的 觀察針刺與中藥灌腸對(duì)術(shù)后胃癱綜合征患者臨床癥狀及療效的影響。方法選擇臨床確診的腹部手術(shù)后胃癱綜合征（postsurgical gastroparesis sydrome，PGS）患者52例，將患者隨機(jī)分為兩組，每組26例。中西結(jié)合組為常規(guī)治療配合針刺與中藥灌腸，針刺1次/d，一周為1療程，共治療3個(gè)療程；灌腸配方采用自擬攻里通下湯加減，2次/d，每次75 mL，共治療3個(gè)療程。對(duì)照組為常規(guī)治療。結(jié)果 兩組胃腸減壓引流量、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、恢復(fù)排氣與排便時(shí)間、拔除胃管時(shí)間、上消化道造影劑（泛影葡胺）排空時(shí)間、惡心嘔吐、腹脹療效比較，中西醫(yī)結(jié)合組療效優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 手術(shù)后胃癱綜合征在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上配合針刺與中藥灌腸，能顯著改善臨床癥狀并縮短療程。

胃癱綜合征； 針刺療法； 中藥灌腸； 臨床效果

手術(shù)后胃癱綜合征（postsurgical gastroparesis syndrome，PGS）系指腹部手術(shù)后繼發(fā)的非機(jī)械性梗阻因素引起的以胃排空障礙為主要征象的胃動(dòng)力紊亂綜合征，尤其是上腹部手術(shù)后較常出現(xiàn)的近期并發(fā)癥［1］，其發(fā)生率約為0.47%～2.40%［2］。PGS的發(fā)生可導(dǎo)致患者術(shù)后營(yíng)養(yǎng)攝取障礙及電解質(zhì)紊亂，這對(duì)患者的術(shù)后康復(fù)和生活質(zhì)量均會(huì)造成嚴(yán)重影響。因此，采取行之有效的方法治療PGS就顯得尤為重要。目前，關(guān)于PGS的發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，外科醫(yī)生往往無(wú)有效的治療手段［3］。近幾年來(lái)，有關(guān)中西醫(yī)結(jié)合治療PGS屢見(jiàn)報(bào)道，且成為治療PGS的重要方法。自2006年1月至2013年12月間，筆者在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，配合針刺與中藥灌腸治療胃部手術(shù)后胃癱綜合征患者26例，取得了顯著的臨床療效，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1　對(duì)象與方法

1.1對(duì)象

選擇本院2006年1月至2013年12月臨床確診的PGS患者52例，其中胃大部切除術(shù)19例，胃癌根治術(shù)23例，胃穿孔修補(bǔ)術(shù)10例。將患者隨機(jī)分為兩組，每組26例。中西結(jié)合組（常規(guī)治療配合針刺與中藥灌腸）男16例，女10例，年齡43～76歲，平均（58.1±4.7）歲；發(fā)病時(shí)間（7.1± 2.2）天。對(duì)照組（常規(guī)治療）男14例，女12例，年齡45～77歲，平均（56.9±4.5）歲；發(fā)病時(shí)間（6.8±2.5）天。兩組患者性別、年齡、發(fā)病時(shí)間及病種比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)

本組病例全部符合國(guó)內(nèi)手術(shù)后胃癱診斷標(biāo)準(zhǔn)（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)）［4］：（1）胃腸減壓引流量＞600～800 mL/d，持續(xù)時(shí)間＞10天以上；（2）1項(xiàng)或多項(xiàng)檢查提示無(wú)胃流出機(jī)械性梗阻；（3）胃腸蠕動(dòng)減弱或消失；（4）行腹部手術(shù)后，在胃腸功能逐漸恢復(fù)期間出現(xiàn)腹痛、腹脹、惡心，甚至嘔吐，進(jìn)食后加重；（5）上消化道造影或胃鏡證實(shí)排除機(jī)械性梗阻，吻合口通暢，胃內(nèi)有多量潴留液，胃蠕動(dòng)消失。

1.3納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）符合臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）均為胃部手術(shù)后患者；（3）無(wú)明顯水電解質(zhì)及酸堿失衡；（4）未應(yīng)用影響胃腸平滑肌收縮的藥物；（5）一般體質(zhì)情況尚可，基本生活尚能自理者；（6）能堅(jiān)持完成全程治療者；（7）患者及家屬自愿接受本研究治療方法，并簽署知情同意書(shū)。

1.4排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）排除其他手術(shù)、糖尿病、結(jié)締組織疾病導(dǎo)致的胃癱者；（2）除胃癱外，合并有嚴(yán)重的心肺肝腎功能障礙者；（3）針刺部位感染、腫塊及皮膚??；（5）患者依從性差，不能配合或堅(jiān)持治療者。

1.5治療方法

1.5.1常規(guī)治療 兩組PGS患者均給予同樣的常規(guī)治療，包括禁食禁水、持續(xù)胃腸減壓、胃動(dòng)力藥物（包括小劑量紅霉素靜脈緩慢滴注）應(yīng)用、維持水電解質(zhì)酸堿平衡、營(yíng)養(yǎng)支持、維生素及微量元素的補(bǔ)充等。

1.5.2針刺療法 （1）穴位選擇：經(jīng)過(guò)臨床篩選，選取治療六腑病證專(zhuān)司通降之足陽(yáng)明胃經(jīng)及足太陰脾經(jīng)下合穴：足三里、解溪、上巨虛、下巨虛、三陰交、陰陵泉；（2）方法：常規(guī)消毒針刺穴位局部皮膚，足三里、三陰交用提插捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法，余穴平補(bǔ)平瀉。當(dāng)獲得滿意針感后，留針30分鐘，1次/d，一周為1療程，共治療3個(gè)療程。

1.5.3中藥灌腸法 灌腸配方采用自擬攻里通下湯，其基礎(chǔ)方劑為大黃15 g、枳實(shí)15 g、厚樸20 g、芒硝10 g、連翹15 g、赤芍15 g、炒萊菔子25 g、川楝子15 g、桃仁15 g、大腹皮15 g。痰盛加半夏9 g、陳皮12 g、白術(shù)12 g；脾虛加黨參20 g、黃芪20 g；陰虛加麥冬10 g、石斛10 g。方法：用第一、第二煎混合藥液150 mL作保留灌腸用，2次/d，每次75 mL，共治療2個(gè)療程。藥液溫度以39～41℃為宜。操作時(shí)，肛管插入深度一般為15～20 cm，藥液灌完后囑患者翻轉(zhuǎn)體位，使藥液均勻地涂布于腸腔黏膜，保留1小時(shí)以上，以利于藥液充分吸收。

1.6臨床觀察項(xiàng)目及療效判定

根據(jù)PGS患者的臨床癥狀將胃腸減壓引流量（mL）、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間（天）、恢復(fù)排氣及排便時(shí)間（天）、拔除胃管時(shí)間（天）、上消造影劑排空時(shí)間（小時(shí)）五項(xiàng)癥狀作為觀察項(xiàng)目，以此判斷臨床效果。治愈：患者臨床癥狀消失，胃腸減壓引流量<50 mL/d，拔出胃管24小時(shí)后患者無(wú)不適反應(yīng)，實(shí)施上消化道造影結(jié)果顯示胃腸蠕動(dòng)良好，造影劑排空時(shí)間<2小時(shí)；有效：胃腸減壓引流量<150 mL/d，拔出胃管24小時(shí)后患者有輕微的腹脹，實(shí)施上消化道造影結(jié)果顯示腸蠕動(dòng)較弱，造影劑排空時(shí)間<5小時(shí)；無(wú)效：患者臨床癥狀改善不明顯，拔出胃管6小時(shí)后患者有惡心、腹脹、嘔吐等情況?？傆行?治愈率+有效率。

1.7統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 17.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，本研究計(jì)量資料均為正態(tài)分布，故兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)治療前后比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料（臨床有效率）采用 X2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組觀察指標(biāo)比較

中西醫(yī)結(jié)合組與對(duì)照組胃腸減壓引流量、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、排氣排便時(shí)間、拔出胃管時(shí)間、造影劑排空時(shí)間經(jīng)獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，t值分別為-35.169、-9.482、-11.926、-7.270、-11.859，P值均為0.000，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

表1　兩組患者治療后臨床觀察指標(biāo)比較（x±s）

2.2兩組患者臨床療效比較

中西結(jié)合組總有效率100.00%（26例），對(duì)照組總有效率為84.62%（22例），經(jīng) X2檢驗(yàn)，X2=6.163，P=0.046< 0.05，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表2。

表2　兩組患者治療后臨床療效比較（%）

3　討論

近年來(lái)，由于胃腸手術(shù)患者特別是老年患者的增多，其發(fā)病率還有逐年上升的趨勢(shì)［5］。PGS的發(fā)病機(jī)制目前尚未完全明確。針對(duì)可能原因引起的PGS，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療包括禁食水、持續(xù)胃腸減壓、維持水電解質(zhì)酸堿平衡、營(yíng)養(yǎng)支持、促胃動(dòng)力藥物應(yīng)用、維生素及微量元素的補(bǔ)充等，但經(jīng)臨床觀察，單獨(dú)采用上述方法其療效欠佳且耗時(shí)較長(zhǎng)。因此，另辟蹊徑治療PGS成為迫切的要求，在臨床研究和實(shí)踐中，筆者選擇采用針刺足陽(yáng)明胃經(jīng)及足太陰脾經(jīng)之下合穴，并配合自擬方攻里通下湯灌腸，針?biāo)廄R下，中西結(jié)合，在促進(jìn)術(shù)后胃癱病人的胃腸蠕動(dòng)和胃腸的功能恢復(fù)方面取得了良好的療效。

根據(jù)中醫(yī)針灸醫(yī)學(xué)的理論，針刺胃、脾、心包經(jīng)的遠(yuǎn)端穴及募穴可以改善胃腸血液循環(huán)、促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，對(duì)胃腸道神經(jīng)具有良性調(diào)節(jié)作用，同時(shí)還能調(diào)控胃泌素和胃動(dòng)素分泌水平，從而增加胃黏膜血流量，減輕局部炎性水腫［6］。本研究通過(guò)選用遠(yuǎn)道腧穴，如針刺胃經(jīng)之合穴足三里，可影響胃肌電活動(dòng)，改善胃腸動(dòng)力，對(duì)胃黏膜具有保護(hù)作用，同時(shí)對(duì)胃腸道生理活動(dòng)具有雙向調(diào)節(jié)的效果；解溪穴以清瀉陽(yáng)熱，通降胃腸積滯［7］；大腸之下合穴上巨虛、小腸之下合穴下巨虛以調(diào)理胃腸道之氣；足太陰脾經(jīng)之三陰交、陰陵泉具有健脾益氣養(yǎng)陰等功效［8］。針刺這些穴位避開(kāi)了手術(shù)切口，減輕了患者的局部不適感。

中醫(yī)認(rèn)為胃癱系脾胃瘀滯，濁氣上逆，屬中醫(yī)學(xué)“痞滿”“嘔吐”范疇，主要表現(xiàn)為肝脾不和、脾濕不運(yùn)。其病機(jī)為通降失司，治療宜以通為主，本虛者通補(bǔ)兼施，恢復(fù)胃之通降［9］。自擬攻里通下湯君藥為大黃，具有瀉熱通便、蕩滌胃腸實(shí)熱積滯之功；枳實(shí)、厚樸寬中理氣、除中散滿；赤芍、桃仁活血行瘀；萊菔子降氣消食；芒硝軟堅(jiān)通便，諸藥調(diào)和共起通里降逆、散滿寬中之功效［10］?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究證實(shí)，大黃有效成分為蕃瀉苷，在胃腸道細(xì)菌的作用下代謝為大黃酸蒽酮，其不僅可抑制腸平滑肌上Na+-K+-ATP酶，從而阻斷Na+從腸腔向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，使腸腔內(nèi)滲透壓升高、水分增多，機(jī)械刺激腸壁、使腸蠕動(dòng)增強(qiáng)，而且具有膽堿樣作用，使平滑肌上M膽堿受體興奮從而發(fā)揮促進(jìn)腸道蠕動(dòng)的作用［11］；黨參、白術(shù)可調(diào)節(jié)胃腸蠕動(dòng)增加胃動(dòng)力，枳實(shí)、陳皮對(duì)胃腸運(yùn)動(dòng)有興奮作用，可使胃腸收縮節(jié)律增加。中藥湯劑口服易使患者上腹飽脹、惡心、嘔吐等癥狀加重，對(duì)吻合口的愈合也不利。據(jù)“急則治標(biāo)”的原則，本方案以治標(biāo)為先，采用中藥煎劑灌腸，藥物利用度較高，避免了肝臟的首過(guò)效應(yīng)，有效成分吸收較快，顯效迅速，與中藥口服具有同等療效，可隨癥加減，更具靈活性。另外，部分藥物存在于直腸及結(jié)腸內(nèi)，可直接作用于腸黏膜，影響胃腸道神經(jīng)系統(tǒng)的物理和化學(xué)感受器，對(duì)結(jié)腸肌產(chǎn)生直接的調(diào)控作用，促使腸道蠕動(dòng)而產(chǎn)生自主性排氣、排便反應(yīng)，故以攻里通下湯為主方灌腸可通腑行氣并寓“上病下治之意”［12］。

本研究結(jié)果顯示兩組患者治療前與治療后臨床效果比較具有顯著性差異，進(jìn)一步證實(shí)了中、西醫(yī)結(jié)合治療PGS療效顯著，雖然研究樣本偏小，有待于進(jìn)一步深入研究，但為中西醫(yī)結(jié)合治療PGS提供了新方法、新思路。因此，筆者認(rèn)為中西醫(yī)結(jié)合具有協(xié)同性，既能結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)重視局部、定量準(zhǔn)確的特點(diǎn)，又能發(fā)揮中醫(yī)重視整體、辨證論治的特色，標(biāo)本兼顧、相輔相成，提高了術(shù)后胃癱的治療效果，而且操作安全、經(jīng)濟(jì)、簡(jiǎn)便易行，易于被患者接受，值得在臨床推廣使用。

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（本文編輯：董歷華）

R245.3

A

10.3969/j.issn.1674-1749.2016.06.030

2015年度河北省醫(yī)學(xué)科學(xué)研究重點(diǎn)課題計(jì)劃（20150464）

075100 宣化，河北北方學(xué)院附屬第二醫(yī)院普外科（董萬(wàn)斌、席江偉、劉斌、羅冰清），麻醉科（蘇心鏡），中醫(yī)科（喬海平）

董萬(wàn)斌（1971-），本科，副主任醫(yī)師。研究方向：胃腸動(dòng)力學(xué)研究。E-mail：652830251@qq.com

2015-11-22）