秦秀虹，邵明陽，任秀玉，范松濤

(大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 眼科，遼寧 大連 116011)

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鼻咽癌放療后致放射狀視網(wǎng)膜病變1例

秦秀虹，邵明陽，任秀玉，范松濤

(大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 眼科，遼寧 大連 116011)

放射狀視網(wǎng)膜病變；放療；鼻咽癌

[引用本文]秦秀虹，邵明陽，任秀玉，等.鼻咽癌放療后致放射狀視網(wǎng)膜病變1例[J].大連醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2016,38(4)：415-416.

1　臨床資料

患者，女，32歲。因雙眼視物模糊2個(gè)月，于2015年3月5日就診于大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院眼科。眼部檢查：裸眼視力：右眼0.6，左眼0.4。非接觸眼壓計(jì)測眼壓：右眼15 mmHg，左眼16 mmHg。雙眼前節(jié)未見異常。雙眼對光反射正常。雙眼玻璃體混濁。雙眼眼底視盤邊界可，杯盤比(C/D)為0.3，視網(wǎng)膜血管走形正常，后極部視網(wǎng)膜可見散在片狀出血及棉絨斑，黃斑區(qū)水腫，中心凹反射消失。B超結(jié)果顯示雙眼玻璃體混濁。熒光素眼底血管造影(fundus fluorescein angiography, FFA)檢查見雙眼靜脈期視盤界可，后極部及中周部視網(wǎng)膜可見多量微血管瘤，少量出血遮蔽熒光，黃斑區(qū)拱環(huán)破壞，黃斑區(qū)無灌注(non perfusion, NP)區(qū)，并可見毛細(xì)血管擴(kuò)張滲漏熒光素，未見新生血管，造影晚期視盤滲漏，黃斑水腫，左眼較重。見圖1?；颊?年前因鼻咽癌行外照射治療，既往健康，無糖尿病、高血壓病史。結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)及FFA診斷為雙眼放射性視網(wǎng)膜病變。給予甲鈷胺 500 μg 3次/d，銀杏葉片 80 mg 3次/d，致康膠囊 0.9 g 3次/d口服等治療，并給予單次雙眼玻璃體腔注射雷珠單抗0.5 mg。于玻璃體腔注藥術(shù)后1天、1周及1月后復(fù)診，術(shù)后裸眼視力：右眼0.8，左眼0.6，術(shù)后黃斑水腫程度較前改善，視力輕度提高。此病例暫未給予視網(wǎng)膜激光治療。

圖1　眼底照相和眼底熒光血管造影Fig 1 Fundus photography and fundus fluorescein angiography　　A：右眼眼底照相。右眼底視盤邊界可，黃斑區(qū)可見散在棉絨斑和條形出血，并可見微血管瘤;B～C:右眼FFA造影靜脈期。后極部及鼻側(cè)網(wǎng)膜NP區(qū)，微血管瘤，出血遮蔽熒光；D:右眼FFA造影晚期。黃斑彌漫性水腫；E:左眼眼底照相。左眼底黃斑區(qū)可見多量棉絨斑、點(diǎn)片狀出血及微血管瘤，黃斑水腫；F～G:左眼FFA造影靜脈期。黃斑區(qū)及鼻側(cè)網(wǎng)膜NP區(qū)，微血管瘤，出血遮蔽熒光，毛細(xì)血管擴(kuò)張滲漏；H：左眼FFA造影晚期黃斑彌漫性水腫

2　討　論

放射性視網(wǎng)膜病變是一種因放射治療所引起的遲發(fā)性慢性進(jìn)展性血管阻塞性疾病，導(dǎo)致毛細(xì)血管無灌注、大血管阻塞、視網(wǎng)膜血管通透性改變，新生血管形成等[1]。放射性視網(wǎng)膜病變在臨床上是一種相對較為少見的疾病，由于其眼底表現(xiàn)與糖尿病視網(wǎng)膜病變(diabetic retinopathy, DR)非常相似，因此易于與其他常見視網(wǎng)膜血管疾病相混淆。Shields等[2]發(fā)現(xiàn)1106名脈絡(luò)膜黑色素瘤患者經(jīng)放療5年后有34%者視力下降至0.1或以下，10年后則有68%的患者視力下降至0.1或以下。頭部或鼻咽部腫瘤放療后數(shù)月至數(shù)年內(nèi)一眼出現(xiàn)視力無痛性急劇下降，多在放療后3年內(nèi)發(fā)生，1～1.5年為發(fā)病高峰。與放療相關(guān)的黃斑水腫是導(dǎo)致視力下降的主要原因之一[3]。放射性視網(wǎng)膜病變主要損傷視網(wǎng)膜血管的內(nèi)皮細(xì)胞，導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞連續(xù)性破壞，功能障礙，最終導(dǎo)致視網(wǎng)膜組織缺血、缺氧，主要發(fā)生于黃斑區(qū)，最終導(dǎo)致黃斑缺血、水腫等。放療可增加缺血視網(wǎng)膜組織的VEGF表達(dá)，并導(dǎo)致一系列病理過程的發(fā)生。本病例患者具有1年鼻部放療史，病史明確，眼底后極部視網(wǎng)膜可見散在片狀出血及棉絨斑，黃斑區(qū)水腫，中心凹反射消失，F(xiàn)FA可見后極部及中周部視網(wǎng)膜可見多量微血管瘤，少量出血遮蔽熒光，黃斑區(qū)拱環(huán)破壞及NP區(qū)，毛細(xì)血管擴(kuò)張滲漏熒光素，晚期黃斑水腫。根據(jù)病史和臨床表現(xiàn)等診斷為：“雙眼放射性視網(wǎng)膜病變”。本病與DR相近，僅從眼底表現(xiàn)無法鑒別，需行FFA檢查，鑒別關(guān)鍵在眼部或鄰近區(qū)域有無放射治療史，其次DR有更多的微動脈瘤，因此，根據(jù)放療史和FFA可排除DR的診斷。目前國外已有文獻(xiàn)報(bào)道玻璃體腔注射抗VEGF治療可有效治療放射性視網(wǎng)膜病黃斑水腫[4]，放療可損傷視網(wǎng)膜血管內(nèi)皮細(xì)胞，導(dǎo)致視網(wǎng)膜組織缺血，增加視網(wǎng)膜組織中VEGF的表達(dá)，而雷珠單抗是一種抗VEGF抗體，玻璃體腔注射雷珠單抗不僅可以降低組織VEGF含量，并能改善血管通透性，達(dá)到抑制黃斑水腫的目的，起到治療作用。因此本病例給予單次雙眼玻璃體腔注射雷珠單抗0.5 mg，并輔以血管擴(kuò)張劑、神經(jīng)營養(yǎng)劑及活血化瘀中藥治療，治療后黃斑水腫較前明顯改善，視力較前提高。

[1] 文峰. 眼底病臨床診治精要[M]. 北京: 人民軍醫(yī)出版社, 2011: 1-3.

[2] Shields CL, Shields JA, Cater J, et al. Plaque radiotherapy for uveal melanoma: long-term visual outcome in 1106 consecutive patients[J]. Arch Ophthalmol, 2000,118(9):1219-1228.

[3] Shah SU, Shields CL, Bianciotto CG, et al. Intravitreal bevacizumab at 4-monthintervals forpreventionofmacularedemaafterplaqueradiotherapyofuvealmelanoma[J].Ophthalmology, 2014, 121(1):269-275.

[4] Subrayan V, Khaw KW, Peyman M, et al. Intravitrealbevacizumabforradiation-inducedcystoid macular oedema in patients with nasopharyngeal carcinoma: a clinical series[J]. Ophthalmologica, 2013, 229(4):208-211.

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2016-05-18)