管斯琪,朱星瑜,丁彩飛

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針藥合用對各年齡段體外受精-胚胎移植術后妊娠率的影響

管斯琪1,朱星瑜1,丁彩飛2

(1.浙江中醫(yī)藥大學,杭州 310053;2.浙江省中西醫(yī)結合醫(yī)院,杭州 310003)

目的 比較中藥、針灸聯(lián)合西藥治療對不同年齡階段體外受精-胚胎移植(IVF-ET)術后妊娠成功率的影響。方法 收集2010年1月1日至2013年12月31日符合納入標準的IVF-ET術后患者810例,按年齡分成20～29歲、30～39歲、40～49歲3組,比較各組的妊娠成功率,并統(tǒng)計中西醫(yī)結合治療后的胚胎移植術后妊娠成功率。結果 20～29歲組妊娠成功率為54.3%,30～39歲組妊娠成功率為46.4%,40～49歲組妊娠成功率為26.0%,全科所有IVF-ET術后患者妊娠成功率為47.2%。結論 年齡越小,IVF-ET術后妊娠成功率越高,輔助生殖技術后進行中醫(yī)藥干預治療,能提高IVF-ET妊娠成功率。

體外受精-胚胎移植;年齡因素;針藥并用;穴位貼敷法;中醫(yī)藥療法;妊娠成功率

近年來,人類輔助生殖技術(ART)被越來越廣泛地應用于不孕癥夫婦,約1.3%～4.2%的不孕癥夫婦通過體外受精-胚胎移植(in vitro fertilization-embryo transfer,IVF-ET)治療獲得妊娠[1]。目前無各個年齡組段IVF-ET術后經(jīng)中醫(yī)藥治療后的妊娠率的相關報道。本研究對本生殖中心近4年來810例IVF-ET術后住院患者進行統(tǒng)計學分析,比較不同年齡階段術后妊娠成功率的差異及中藥針灸綜合療法的術后妊娠率。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選擇2010年1月1日至2013年12月31日于各生殖中心行標準長方案降調(diào)節(jié)超促排卵方案IVF-ET術后能全程配合中藥及針灸治療的患者810例作為研究對象。所有患者均為已婚婦女,根據(jù)年齡將研究對象分為A、B、C3組,分別對應20～29歲、30～39歲、40～49歲。3組患者身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、胚胎質(zhì)量、子宮內(nèi)膜容受性[2]、不孕的病程經(jīng)統(tǒng)計學分析,差異無統(tǒng)計學意義(＞0.05),具有可比性。

1.2 診斷標準

IVF-ET入選參考《衛(wèi)生部關于修訂人類輔助生殖技術與人類精子庫相關技術規(guī)范、基本標準和倫理原則》(衛(wèi)科教發(fā)2003-176號)。中醫(yī)診斷與辨證分型參考第9版《中醫(yī)婦科學》[3]。

2 治療方法

2.1 基礎治療

所有病例入院后均進行患者健康教育,包括正常作息,規(guī)律飲食,戒酒、茶、咖啡,戒煙,適當運動,并予以個體心理安慰及鼓勵,排除心理因素的干擾[4]。

2.2 西藥治療

與西醫(yī)院的常規(guī)治療方法一致。胚胎移植后各組均常規(guī)使用黃體酮注射液40 mg肌肉注射,每日2次,支持黃體功能;戊酸雌二醇片(拜耳醫(yī)藥保健有限公司廣州分公司生產(chǎn),每片1 mg)3 mg口服,每日2次,改善子宮內(nèi)膜。合并慢性盆腔炎或輸卵管積水病史者,因妊娠后母體抵抗力下降,長時間出血容易引起生殖道炎癥復發(fā),必要時應行婦科檢查明確出血部位,口服或靜滴抗生素預防宮內(nèi)感染。合并多囊卵巢綜合征病史者應警惕妊娠黃體功能不良,可予黃體酮補充妊娠黃體功能[5]。低流量吸氧藥物治療同時輔以低流量吸氧能改善子宮與胎盤血液循環(huán),促進胎兒發(fā)育。

2.3 中醫(yī)藥治療

2.3.1 中藥內(nèi)服

所有患者根據(jù)中醫(yī)辨證論治,分為腎虛血熱證、脾腎兩虛證和瘀血內(nèi)阻證3個證型[6]。腎虛血熱證者予益腎安宮1號方加減。處方組成為生地黃15 g,麥冬10 g,北沙參15 g,玉竹10 g,石斛(特優(yōu))12 g,金銀花15 g,炒白術15 g,杜仲15 g,槲寄生15 g,阿膠珠15 g,黃芩炭10 g,苧麻根炭15 g,甘草5 g。熱盛者加側柏炭10 g,地榆炭10 g,旱蓮草15 g;嘔吐酸水者加淡竹茹10 g,蘇梗10 g。脾腎兩虛證者予益腎安宮2號方加減。處方組成為太子參15 g,炒白芍15 g,炒白術15 g,懷山藥20 g,仙靈脾9 g,茯苓15 g,炒川斷15 g,槲寄生15 g,菟絲子15 g,枸杞子15 g,阿膠珠12 g,苧麻根15 g,炙甘草5 g。痰濕重者加炒蒼術9 g,砂仁6 g,雞內(nèi)金9 g;水濕泛濫者加車前子10 g,薏苡仁30 g,生姜皮9 g。瘀血內(nèi)阻證者予壽胎丸合桂枝茯苓丸加減。處方組成為炒黨參15 g,炒白術15 g,炒川斷15 g,槲寄生15 g,菟絲子30 g,炒白芍15 g,炒赤芍15 g,丹皮10 g,茯苓15 g,甘草5 g。出血多者加苧麻根10 g,地榆10 g,阿膠6 g;腰酸明顯者加萸肉10 g,川牛膝10 g,杜仲10 g。自入院起各患者口服個體化制定的中藥,每日1劑,分兩次服。每服完7劑后根據(jù)癥狀的變化通過中醫(yī)辨證論治修改處方,直至移植后28 d。中藥均由本院提供中藥房代煎。

2.3.2 中藥單方

有下列癥狀者,需于中藥復方中輔以單方。陰道出血者,予白芨粉3 g,吞服,每日2次;出血量多加予3年以上陳阿膠6 g,烊服,每日2次;宮腔內(nèi)有積液者,予三七粉3 g,吞服,每日1次;素體虛弱者,予野山參切片燉服,每日3次。

2.3.3 針灸治療

所有患者均行針灸治療。取內(nèi)關、足三里、公孫。內(nèi)關、公孫分別以0.30 mm×40 mm毫針,無痛刺入,進針0.5～0.8寸,分別進行均勻捻轉(zhuǎn)、提插,捻轉(zhuǎn)角度90°,提插幅度2 mm,每分鐘行針60～100次,每穴行針30 s。留針30 min[7]。隔日1次。

2.3.4 穴位貼敷

嘔惡頻作,厭食,甚者惡聞食氣,食入即吐者,予中脘、內(nèi)關(雙側)、足三里(雙側)5處穴位貼敷。藥物組成為姜半夏、姜竹茹、砂仁、陳皮,按3:3:1:3的比例制成。

2.3.5 助眠香囊

情緒緊張、焦慮、寢食難安者,予以心理疏導,并于患者床頭放置助眠香囊2個,以疏肝解郁、安神助眠。藥物組成為玫瑰花6 g,合歡皮12 g,桃仁5 g,制遠志10 g,木香6 g。

3 治療效果

3.1 監(jiān)測及檢測指標

胚胎移植后28 d陰道B超監(jiān)測到胎心、孕囊及胚胎發(fā)育者,確診為臨床妊娠[8]。臨床妊娠率=臨床妊娠例數(shù)/各組總例數(shù)。

3.2 統(tǒng)計學方法

應用SPSS17.0軟件進行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析,計量資料均數(shù)±標準差表示,采用配對檢驗;計數(shù)資料采用卡方檢驗。以＜0.05為有統(tǒng)計學意義。

3.3 治療結果

810例IVF-ET術后患者成功妊娠382例,失敗428例,妊娠率為47.2%。A組妊娠率為54.3%,B組妊娠率為46.4%,C組妊娠率為26.0%。A組妊娠率高于B組,經(jīng)統(tǒng)計學分析,差異有統(tǒng)計學意義(＜0.05);B組妊娠率高于C組,差異有顯著統(tǒng)計學意義(＜0.01)。詳見表1。

表1 3組患者妊娠率比較

注:與B組比較1)＜0.05,2)＜0.01

4 討論

影響臨床妊娠率的因素有許多,目前國內(nèi)外大部分的研究認為女方年齡是影響妊娠成功率的主要因素[9-10]。Moolenaar LM等[11]甚至指出女性年齡是唯一能夠顯著預測卵巢反應不佳和臨床妊娠率的因素。

本科室810例IVF-ET術后患者中年齡最小22歲,年最大49歲。本研究將810位患者分為A、B、C組3個年齡階段,分別為20～29歲組,30～39歲組和40～49歲組,對各組妊娠率進行統(tǒng)計學分析,A組妊娠率高于B組,B組妊娠率顯著高于C組。由此可見年齡與妊娠成功率顯著相關。

中醫(yī)學認為,腎藏精,主生殖,為天癸之源、沖任之本、氣血之根,腎系胞胎,能調(diào)節(jié)胞宮的功能,故有“腎以載胎”之說。腎氣不足,則沖任失養(yǎng),血海不能按時滿溢,則影響胞宮的發(fā)育。同時腎氣虛弱,無力推動血行,造成胞脈瘀阻,也會導致胞宮失養(yǎng)。因此,腎虛和血瘀乃女性不孕的一個重要病機。脾為后天之本,氣血生化之源,胎元之載養(yǎng)全賴于先天之腎氣與后天之脾氣的相互協(xié)調(diào),兩者共同維系著正常的妊娠過程。故在臨證治療中,當以補腎活血為主,輔以健脾固沖安胎中藥,可提高胚胎的種植率及臨床妊娠率。在IVF期間,子宮內(nèi)膜缺乏anb3整合素的表達與不良的妊娠結局相關[12]。補腎活血方中藥能明顯改善胚泡著床障礙大鼠子宮內(nèi)膜表面胞飲突的發(fā)育,并顯著提高子宮內(nèi)膜整合素anb3mRNA的表達,有助于子宮內(nèi)膜容受性的建立,從而最終提高胚泡的著床率[13]。中藥補腎助孕方通過促進子宮內(nèi)膜的生長、促進子宮內(nèi)膜腺體的發(fā)育,使腺體和間質(zhì)發(fā)育同步;促進卵巢黃體細胞的增生和改善黃體細胞的結構,從而提高子宮內(nèi)膜的容受性,提高黃體功能,有利于胚胎著床和發(fā)育[14]。補腎益氣和血中藥能增強外源性激素的反應,與外源性激素有互補作用[15]。此外,還能改善患者內(nèi)膜腺體的增殖和分泌活性以及子官內(nèi)膜厚度[16],從而提高胚胎著床率和妊娠率。

我科將胚胎移植后患者分為腎虛血熱型、脾腎兩虛型和瘀血內(nèi)阻型3個證型,辨證施治。分別應用益腎安宮1號方、益腎安宮2號方和壽胎丸合桂枝茯苓丸加減。益腎安宮1號方中炒川斷、寄生補腎固沖,熟地黃、阿膠珠補血養(yǎng)陰,黃芩清熱安胎,生地清熱涼血,旱蓮草滋補肝腎,山藥健脾養(yǎng)胃,白芍養(yǎng)血斂陰,甘草調(diào)和諸藥,全方共奏益腎養(yǎng)陰、涼血固沖安胎之功。益腎安宮2號方中杜仲、炒川斷、寄生、菟絲子補腎益精,炒黨參、炒白術、茯苓健脾益氣,熟地、阿膠珠補血養(yǎng)陰,炒白芍養(yǎng)血斂陰,甘草調(diào)和諸藥,全方共奏補腎健脾、益氣養(yǎng)血、固沖安胎之效。

查閱諸多文獻,2010年至2013年無中醫(yī)藥干預的IVF-ET妊娠率大約在40%上下[17-21]。我科總妊娠率47.2%,高于同期西醫(yī)院IVF-ET后單純西醫(yī)治療的妊娠率。但由于納入的研究缺乏嚴格隨機對照試驗的評價,缺乏國際認同的研究手段和規(guī)范化的療效判斷標準,本系統(tǒng)評價還不能對中西醫(yī)結合治療能顯著提高IVF-ET術后的妊娠率做出確切的結論,有必要通過高質(zhì)量的研究提供更多更好的證據(jù)。今后的研究可以從更多客觀的指標來研究中西醫(yī)結合治療IVF-ET術后的優(yōu)勢并客觀評價其不良反應,提高中醫(yī)藥臨床評價標準的可靠性。

綜上所述,中藥結合針刺治療可能通過改善卵巢功能,改善子宮容受性,調(diào)節(jié)內(nèi)分泌等方面,有利于胚胎的種植與著床,提高妊娠率。因此在輔助生殖技術后進行中醫(yī)藥干預治療,是解決目前IVF-ET成功率不令人滿意的有效方法,具有較好的優(yōu)勢和良好的前景,值得臨床使用。

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Effect of Acupuncture plus Medication on Pregnancy Rate After IVF in Different Age Groups

-1,-1,-2.

1.,310053,; 2.,310003,

Objective To observe the effect of Chinese medication and acupuncture-moxibustion plus Western medication on the pregnancy rate after in-vitro-fertilization and embryo transfer (IVF-ET) in different age groups. Method Totally 810 eligible patients enrolled between 1st January 2010 and 31st December 2013 from the Reproduction and Infertility Department were categorized into 3 groups according to the age, respectively 20-29 years old, 30-39 years old, and 40-49 years old. The pregnancy rates of the three groups were compared, and the pregnancy rate of IVF-ET after the treatment of the integrated treatment of Chinese and Western medicine was also statistically analyzed. Result The pregnancy rate was 54.3% in the group of 20-29 years old, versus 46.4% in the group of 30-39 years old and 26.0% in the group of 40-49 years old, and the total pregnancy rate of IVF-ET was 47.2%. Conclusion The younger, the higher the pregnancy rate of IVF-ET, and intervention of traditional Chinese medicine following the assisted reproductive technique can enhance the pregnancy rate of IVF-ET.

IVF-ET; Age factor; Acupuncture medication combined; Acupoint sticking therapy; Traditional Chinese medicine therapy; Pregnancy rate

R246.3

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2016.08.0955

2015-12-30

國家臨床重點?？平ㄔO項目(國衛(wèi)醫(yī)發(fā)2013-42號);國家中醫(yī)藥管理局“十二五”中醫(yī)藥重點專科建設項目[國中醫(yī)藥發(fā)(2007)57號]

管斯琪(1990 - ),女,2014級碩士生