管斯琪,朱星瑜,丁彩飛

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針?biāo)幒嫌脤Ω髂挲g段體外受精-胚胎移植術(shù)后妊娠率的影響

管斯琪1,朱星瑜1,丁彩飛2

(1.浙江中醫(yī)藥大學(xué),杭州 310053;2.浙江省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院,杭州 310003)

目的 比較中藥、針灸聯(lián)合西藥治療對不同年齡階段體外受精-胚胎移植(IVF-ET)術(shù)后妊娠成功率的影響。方法 收集2010年1月1日至2013年12月31日符合納入標(biāo)準(zhǔn)的IVF-ET術(shù)后患者810例,按年齡分成20～29歲、30～39歲、40～49歲3組,比較各組的妊娠成功率,并統(tǒng)計(jì)中西醫(yī)結(jié)合治療后的胚胎移植術(shù)后妊娠成功率。結(jié)果 20～29歲組妊娠成功率為54.3%,30～39歲組妊娠成功率為46.4%,40～49歲組妊娠成功率為26.0%,全科所有IVF-ET術(shù)后患者妊娠成功率為47.2%。結(jié)論 年齡越小,IVF-ET術(shù)后妊娠成功率越高,輔助生殖技術(shù)后進(jìn)行中醫(yī)藥干預(yù)治療,能提高IVF-ET妊娠成功率。

體外受精-胚胎移植;年齡因素;針?biāo)幉⒂?穴位貼敷法;中醫(yī)藥療法;妊娠成功率

近年來,人類輔助生殖技術(shù)(ART)被越來越廣泛地應(yīng)用于不孕癥夫婦,約1.3%～4.2%的不孕癥夫婦通過體外受精-胚胎移植(in vitro fertilization-embryo transfer,IVF-ET)治療獲得妊娠[1]。目前無各個(gè)年齡組段IVF-ET術(shù)后經(jīng)中醫(yī)藥治療后的妊娠率的相關(guān)報(bào)道。本研究對本生殖中心近4年來810例IVF-ET術(shù)后住院患者進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,比較不同年齡階段術(shù)后妊娠成功率的差異及中藥針灸綜合療法的術(shù)后妊娠率。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選擇2010年1月1日至2013年12月31日于各生殖中心行標(biāo)準(zhǔn)長方案降調(diào)節(jié)超促排卵方案IVF-ET術(shù)后能全程配合中藥及針灸治療的患者810例作為研究對象。所有患者均為已婚婦女,根據(jù)年齡將研究對象分為A、B、C3組,分別對應(yīng)20～29歲、30～39歲、40～49歲。3組患者身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、胚胎質(zhì)量、子宮內(nèi)膜容受性[2]、不孕的病程經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05),具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

IVF-ET入選參考《衛(wèi)生部關(guān)于修訂人類輔助生殖技術(shù)與人類精子庫相關(guān)技術(shù)規(guī)范、基本標(biāo)準(zhǔn)和倫理原則》(衛(wèi)科教發(fā)2003-176號)。中醫(yī)診斷與辨證分型參考第9版《中醫(yī)婦科學(xué)》[3]。

2 治療方法

2.1 基礎(chǔ)治療

所有病例入院后均進(jìn)行患者健康教育,包括正常作息,規(guī)律飲食,戒酒、茶、咖啡,戒煙,適當(dāng)運(yùn)動(dòng),并予以個(gè)體心理安慰及鼓勵(lì),排除心理因素的干擾[4]。

2.2 西藥治療

與西醫(yī)院的常規(guī)治療方法一致。胚胎移植后各組均常規(guī)使用黃體酮注射液40 mg肌肉注射,每日2次,支持黃體功能;戊酸雌二醇片(拜耳醫(yī)藥保健有限公司廣州分公司生產(chǎn),每片1 mg)3 mg口服,每日2次,改善子宮內(nèi)膜。合并慢性盆腔炎或輸卵管積水病史者,因妊娠后母體抵抗力下降,長時(shí)間出血容易引起生殖道炎癥復(fù)發(fā),必要時(shí)應(yīng)行婦科檢查明確出血部位,口服或靜滴抗生素預(yù)防宮內(nèi)感染。合并多囊卵巢綜合征病史者應(yīng)警惕妊娠黃體功能不良,可予黃體酮補(bǔ)充妊娠黃體功能[5]。低流量吸氧藥物治療同時(shí)輔以低流量吸氧能改善子宮與胎盤血液循環(huán),促進(jìn)胎兒發(fā)育。

2.3 中醫(yī)藥治療

2.3.1 中藥內(nèi)服

所有患者根據(jù)中醫(yī)辨證論治,分為腎虛血熱證、脾腎兩虛證和瘀血內(nèi)阻證3個(gè)證型[6]。腎虛血熱證者予益腎安宮1號方加減。處方組成為生地黃15 g,麥冬10 g,北沙參15 g,玉竹10 g,石斛(特優(yōu))12 g,金銀花15 g,炒白術(shù)15 g,杜仲15 g,槲寄生15 g,阿膠珠15 g,黃芩炭10 g,苧麻根炭15 g,甘草5 g。熱盛者加側(cè)柏炭10 g,地榆炭10 g,旱蓮草15 g;嘔吐酸水者加淡竹茹10 g,蘇梗10 g。脾腎兩虛證者予益腎安宮2號方加減。處方組成為太子參15 g,炒白芍15 g,炒白術(shù)15 g,懷山藥20 g,仙靈脾9 g,茯苓15 g,炒川斷15 g,槲寄生15 g,菟絲子15 g,枸杞子15 g,阿膠珠12 g,苧麻根15 g,炙甘草5 g。痰濕重者加炒蒼術(shù)9 g,砂仁6 g,雞內(nèi)金9 g;水濕泛濫者加車前子10 g,薏苡仁30 g,生姜皮9 g。瘀血內(nèi)阻證者予壽胎丸合桂枝茯苓丸加減。處方組成為炒黨參15 g,炒白術(shù)15 g,炒川斷15 g,槲寄生15 g,菟絲子30 g,炒白芍15 g,炒赤芍15 g,丹皮10 g,茯苓15 g,甘草5 g。出血多者加苧麻根10 g,地榆10 g,阿膠6 g;腰酸明顯者加萸肉10 g,川牛膝10 g,杜仲10 g。自入院起各患者口服個(gè)體化制定的中藥,每日1劑,分兩次服。每服完7劑后根據(jù)癥狀的變化通過中醫(yī)辨證論治修改處方,直至移植后28 d。中藥均由本院提供中藥房代煎。

2.3.2 中藥單方

有下列癥狀者,需于中藥復(fù)方中輔以單方。陰道出血者,予白芨粉3 g,吞服,每日2次;出血量多加予3年以上陳阿膠6 g,烊服,每日2次;宮腔內(nèi)有積液者,予三七粉3 g,吞服,每日1次;素體虛弱者,予野山參切片燉服,每日3次。

2.3.3 針灸治療

所有患者均行針灸治療。取內(nèi)關(guān)、足三里、公孫。內(nèi)關(guān)、公孫分別以0.30 mm×40 mm毫針,無痛刺入,進(jìn)針0.5～0.8寸,分別進(jìn)行均勻捻轉(zhuǎn)、提插,捻轉(zhuǎn)角度90°,提插幅度2 mm,每分鐘行針60～100次,每穴行針30 s。留針30 min[7]。隔日1次。

2.3.4 穴位貼敷

嘔惡頻作,厭食,甚者惡聞食氣,食入即吐者,予中脘、內(nèi)關(guān)(雙側(cè))、足三里(雙側(cè))5處穴位貼敷。藥物組成為姜半夏、姜竹茹、砂仁、陳皮,按3:3:1:3的比例制成。

2.3.5 助眠香囊

情緒緊張、焦慮、寢食難安者,予以心理疏導(dǎo),并于患者床頭放置助眠香囊2個(gè),以疏肝解郁、安神助眠。藥物組成為玫瑰花6 g,合歡皮12 g,桃仁5 g,制遠(yuǎn)志10 g,木香6 g。

3 治療效果

3.1 監(jiān)測及檢測指標(biāo)

胚胎移植后28 d陰道B超監(jiān)測到胎心、孕囊及胚胎發(fā)育者,確診為臨床妊娠[8]。臨床妊娠率=臨床妊娠例數(shù)/各組總例數(shù)。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析,計(jì)量資料均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,采用配對檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。以＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3 治療結(jié)果

810例IVF-ET術(shù)后患者成功妊娠382例,失敗428例,妊娠率為47.2%。A組妊娠率為54.3%,B組妊娠率為46.4%,C組妊娠率為26.0%。A組妊娠率高于B組,經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05);B組妊娠率高于C組,差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.01)。詳見表1。

表1 3組患者妊娠率比較

注:與B組比較1)＜0.05,2)＜0.01

4 討論

影響臨床妊娠率的因素有許多,目前國內(nèi)外大部分的研究認(rèn)為女方年齡是影響妊娠成功率的主要因素[9-10]。Moolenaar LM等[11]甚至指出女性年齡是唯一能夠顯著預(yù)測卵巢反應(yīng)不佳和臨床妊娠率的因素。

本科室810例IVF-ET術(shù)后患者中年齡最小22歲,年最大49歲。本研究將810位患者分為A、B、C組3個(gè)年齡階段,分別為20～29歲組,30～39歲組和40～49歲組,對各組妊娠率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,A組妊娠率高于B組,B組妊娠率顯著高于C組。由此可見年齡與妊娠成功率顯著相關(guān)。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,腎藏精,主生殖,為天癸之源、沖任之本、氣血之根,腎系胞胎,能調(diào)節(jié)胞宮的功能,故有“腎以載胎”之說。腎氣不足,則沖任失養(yǎng),血海不能按時(shí)滿溢,則影響胞宮的發(fā)育。同時(shí)腎氣虛弱,無力推動(dòng)血行,造成胞脈瘀阻,也會(huì)導(dǎo)致胞宮失養(yǎng)。因此,腎虛和血瘀乃女性不孕的一個(gè)重要病機(jī)。脾為后天之本,氣血生化之源,胎元之載養(yǎng)全賴于先天之腎氣與后天之脾氣的相互協(xié)調(diào),兩者共同維系著正常的妊娠過程。故在臨證治療中,當(dāng)以補(bǔ)腎活血為主,輔以健脾固沖安胎中藥,可提高胚胎的種植率及臨床妊娠率。在IVF期間,子宮內(nèi)膜缺乏anb3整合素的表達(dá)與不良的妊娠結(jié)局相關(guān)[12]。補(bǔ)腎活血方中藥能明顯改善胚泡著床障礙大鼠子宮內(nèi)膜表面胞飲突的發(fā)育,并顯著提高子宮內(nèi)膜整合素anb3mRNA的表達(dá),有助于子宮內(nèi)膜容受性的建立,從而最終提高胚泡的著床率[13]。中藥補(bǔ)腎助孕方通過促進(jìn)子宮內(nèi)膜的生長、促進(jìn)子宮內(nèi)膜腺體的發(fā)育,使腺體和間質(zhì)發(fā)育同步;促進(jìn)卵巢黃體細(xì)胞的增生和改善黃體細(xì)胞的結(jié)構(gòu),從而提高子宮內(nèi)膜的容受性,提高黃體功能,有利于胚胎著床和發(fā)育[14]。補(bǔ)腎益氣和血中藥能增強(qiáng)外源性激素的反應(yīng),與外源性激素有互補(bǔ)作用[15]。此外,還能改善患者內(nèi)膜腺體的增殖和分泌活性以及子官內(nèi)膜厚度[16],從而提高胚胎著床率和妊娠率。

我科將胚胎移植后患者分為腎虛血熱型、脾腎兩虛型和瘀血內(nèi)阻型3個(gè)證型,辨證施治。分別應(yīng)用益腎安宮1號方、益腎安宮2號方和壽胎丸合桂枝茯苓丸加減。益腎安宮1號方中炒川斷、寄生補(bǔ)腎固沖,熟地黃、阿膠珠補(bǔ)血養(yǎng)陰,黃芩清熱安胎,生地清熱涼血,旱蓮草滋補(bǔ)肝腎,山藥健脾養(yǎng)胃,白芍養(yǎng)血斂陰,甘草調(diào)和諸藥,全方共奏益腎養(yǎng)陰、涼血固沖安胎之功。益腎安宮2號方中杜仲、炒川斷、寄生、菟絲子補(bǔ)腎益精,炒黨參、炒白術(shù)、茯苓健脾益氣,熟地、阿膠珠補(bǔ)血養(yǎng)陰,炒白芍養(yǎng)血斂陰,甘草調(diào)和諸藥,全方共奏補(bǔ)腎健脾、益氣養(yǎng)血、固沖安胎之效。

查閱諸多文獻(xiàn),2010年至2013年無中醫(yī)藥干預(yù)的IVF-ET妊娠率大約在40%上下[17-21]。我科總?cè)焉锫?7.2%,高于同期西醫(yī)院IVF-ET后單純西醫(yī)治療的妊娠率。但由于納入的研究缺乏嚴(yán)格隨機(jī)對照試驗(yàn)的評價(jià),缺乏國際認(rèn)同的研究手段和規(guī)范化的療效判斷標(biāo)準(zhǔn),本系統(tǒng)評價(jià)還不能對中西醫(yī)結(jié)合治療能顯著提高IVF-ET術(shù)后的妊娠率做出確切的結(jié)論,有必要通過高質(zhì)量的研究提供更多更好的證據(jù)。今后的研究可以從更多客觀的指標(biāo)來研究中西醫(yī)結(jié)合治療IVF-ET術(shù)后的優(yōu)勢并客觀評價(jià)其不良反應(yīng),提高中醫(yī)藥臨床評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的可靠性。

綜上所述,中藥結(jié)合針刺治療可能通過改善卵巢功能,改善子宮容受性,調(diào)節(jié)內(nèi)分泌等方面,有利于胚胎的種植與著床,提高妊娠率。因此在輔助生殖技術(shù)后進(jìn)行中醫(yī)藥干預(yù)治療,是解決目前IVF-ET成功率不令人滿意的有效方法,具有較好的優(yōu)勢和良好的前景,值得臨床使用。

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Effect of Acupuncture plus Medication on Pregnancy Rate After IVF in Different Age Groups

-1,-1,-2.

1.,310053,; 2.,310003,

Objective To observe the effect of Chinese medication and acupuncture-moxibustion plus Western medication on the pregnancy rate after in-vitro-fertilization and embryo transfer (IVF-ET) in different age groups. Method Totally 810 eligible patients enrolled between 1st January 2010 and 31st December 2013 from the Reproduction and Infertility Department were categorized into 3 groups according to the age, respectively 20-29 years old, 30-39 years old, and 40-49 years old. The pregnancy rates of the three groups were compared, and the pregnancy rate of IVF-ET after the treatment of the integrated treatment of Chinese and Western medicine was also statistically analyzed. Result The pregnancy rate was 54.3% in the group of 20-29 years old, versus 46.4% in the group of 30-39 years old and 26.0% in the group of 40-49 years old, and the total pregnancy rate of IVF-ET was 47.2%. Conclusion The younger, the higher the pregnancy rate of IVF-ET, and intervention of traditional Chinese medicine following the assisted reproductive technique can enhance the pregnancy rate of IVF-ET.

IVF-ET; Age factor; Acupuncture medication combined; Acupoint sticking therapy; Traditional Chinese medicine therapy; Pregnancy rate

R246.3

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2016.08.0955

2015-12-30

國家臨床重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)項(xiàng)目(國衛(wèi)醫(yī)發(fā)2013-42號);國家中醫(yī)藥管理局“十二五”中醫(yī)藥重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)項(xiàng)目[國中醫(yī)藥發(fā)(2007)57號]

管斯琪(1990 - ),女,2014級碩士生