嚴(yán)睿峻,程波,陳麓圣,沈雪勇,宗蕾

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《內(nèi)經(jīng)》恢刺和關(guān)刺法治療中風(fēng)后痙攣性偏癱臨床觀察

嚴(yán)睿峻,程波,陳麓圣,沈雪勇,宗蕾

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽(yáng)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院,上海 200437)

目的 觀察《內(nèi)經(jīng)》恢刺和關(guān)刺法治療中風(fēng)后痙攣性偏癱的臨床療效。方法 將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的121例患者隨機(jī)分為常規(guī)針刺組(61例)和恢關(guān)刺組(60例)。每組治療2星期,每星期5次。用四肢簡(jiǎn)化Fugl-Meyer量表、改良Ashworth量表、Tardieu量表、日常生活活動(dòng)能力量表分別對(duì)兩組患者治療前及治療后下肢痙攣情況進(jìn)行評(píng)估。并且,在常規(guī)針刺組和恢關(guān)刺組中,分別隨機(jī)抽取4例患者,共計(jì)8例,在治療前、治療后進(jìn)行三維步態(tài)分析,選取踝背伸角、踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、足內(nèi)翻角、足跟抬離地面高度進(jìn)行觀察。結(jié)果與結(jié)論 恢關(guān)刺法和常規(guī)針刺法對(duì)中風(fēng)后痙攣性偏癱均有明顯臨床療效?；执毯完P(guān)刺法在對(duì)中風(fēng)后痙攣性偏癱的肢體平衡能力、關(guān)節(jié)活動(dòng)情況、肌張力、下肢陣攣等方面明顯優(yōu)于常規(guī)針刺法。恢刺和關(guān)刺法可能通過(guò)改善中風(fēng)后偏癱的肢體平衡能力、關(guān)節(jié)活動(dòng)情況、肌張力、下肢陣攣而改善患者足內(nèi)翻和偏癱步態(tài)。三維步態(tài)分析踝背伸角、足內(nèi)翻角、足跟抬離地面高度,可用以更為客觀、細(xì)致、精確地評(píng)估中風(fēng)后偏癱的痙攣性步態(tài)的變化情況。

中風(fēng)后遺癥;偏癱;肌痙攣;刺法;三維步態(tài)分析

腦卒中在目前的疾病死亡原因中排入前五,是高死亡率、高致殘率的疾病。腦卒中患者,控制其下行通路的中樞高級(jí)部位受損24星期后,低級(jí)部位的脊髓的“休克期”已過(guò)逐漸恢復(fù)運(yùn)動(dòng)控制,但此時(shí)大腦皮層的病變未愈失去了大部分的抑制作用,因此出現(xiàn)了由脊髓控制的原始反射。主要特點(diǎn)是肌張力增高、陣攣、聯(lián)合反應(yīng)、共同運(yùn)動(dòng)?；颊呒’d攣的程度可隨患者體位變化而起伏[1],多表現(xiàn)為抗重力姿勢(shì)模式,即上肢屈肌痙攣和下肢伸肌痙攣模式。緩解痙攣可在一定程度上幫助從分離運(yùn)動(dòng)到共同運(yùn)動(dòng),從而提高活動(dòng)能力。因此對(duì)中風(fēng)后偏癱的痙攣狀態(tài)的治療是非常有必要性。

目前,西醫(yī)治療腦卒中后肌張力過(guò)高痙攣狀態(tài)的患者除適當(dāng)使用中樞解痙藥或外周肌肉松弛藥之外,并無(wú)其他治療方法,主要以功能鍛煉和康復(fù)訓(xùn)練為主。長(zhǎng)期服用此類藥物副反應(yīng)多,而且存在隨用藥時(shí)間增加療效降低的問(wèn)題[2-3]。

本研究旨在針對(duì)腦卒中痙攣偏癱患肢拘急屈伸不利的特點(diǎn),選用《內(nèi)經(jīng)》恢刺、關(guān)刺法治療,并且運(yùn)用三維步態(tài)分析方法,對(duì)中風(fēng)后偏癱的痙攣性步態(tài)進(jìn)行量化分析,希望能得到更為客觀、精確的數(shù)據(jù),并探討其臨床運(yùn)用價(jià)值。

1 臨床資料

1.1 一般資料

病例主要來(lái)源于2013年9月至2014年12月上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽(yáng)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院針灸科病房和門診。采用隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)(randomized controlled trial,RCT)方法。將納入對(duì)象按入院時(shí)間順序編號(hào),所有入選患者根據(jù)痙攣程度的輕、中、重度分為3層,采用隨機(jī)數(shù)字表法對(duì)其進(jìn)行隨機(jī)分配。試驗(yàn)過(guò)程中遵循隨機(jī)的原則增補(bǔ)相應(yīng)的脫落病例數(shù)。控制脫落病例數(shù)不超過(guò)10%～15%,最大限度利用缺失資料。所有121例入選患者在嚴(yán)格納入標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上,按上述方法隨機(jī)分為常規(guī)針刺組61例和恢關(guān)刺組60例。兩組患者治療前基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05),具有可比性。詳見表1。

表1 兩組患者基線資料比較

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

所有病例經(jīng)臨床和CT或MRI確診為腦血管意外,病情基本穩(wěn)定,神志清楚,符合下述標(biāo)準(zhǔn)者可納入。①年齡30～70歲。②符合腦梗死、腦出血的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn);符合中醫(yī)中風(fēng)病的診斷標(biāo)準(zhǔn),分期標(biāo)準(zhǔn)屬于恢復(fù)期者。③Ashworth痙攣評(píng)定級(jí)＞1級(jí)。④近期未使用肌肉松弛劑。⑤自愿加入試驗(yàn),理解并簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)

①非腦血管意外引起的肌張力障礙者。②心、肺、肝、腎、腦功能衰竭者。③神志異常不合作者。④使用過(guò)其他抗痙攣治療的患者。⑤研究過(guò)程中出現(xiàn)嚴(yán)重的其他并發(fā)疾病。

2 治療方法

兩組相關(guān)的營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、能量支持、抗凝降纖、降壓等對(duì)癥支持治療均相同。

2.1 常規(guī)針刺組

按岳陽(yáng)醫(yī)院中風(fēng)病針灸診療常規(guī)方案(參照新世紀(jì)第2版全國(guó)高等中醫(yī)藥院校規(guī)劃教材《針灸治療學(xué)》),在患者的患側(cè)行針。

主穴取百會(huì)、四神聰、水溝,雙側(cè)風(fēng)池、內(nèi)關(guān)。上肢癱取極泉、尺澤、曲澤、大陵、合谷、后溪等;下肢癱取血海、陽(yáng)陵泉、陰陵泉、足三里、三陰交、懸鐘、昆侖、太溪、解溪等。意識(shí)障礙加神庭透上星,雙太陽(yáng);精神癥狀加神庭透上星,雙曲差透五處,雙本神;頭痛加雙太陽(yáng)透上關(guān),雙風(fēng)池;尿便障礙加四神聰透百會(huì);失語(yǔ)加風(fēng)府透啞門;面癱加地倉(cāng)透頰車,下關(guān);吞咽困難加廉泉、金津、玉液、海泉、風(fēng)府、雙風(fēng)池、雙翳風(fēng)等;癱瘓者,百會(huì)穴透太陽(yáng)穴連線平均分4段,依次分別針4針,首先與皮膚呈30°角刺到帽狀腱膜下,然后與皮膚呈15°角平頭皮下刺入1.0寸;感覺(jué)障礙加絡(luò)卻透承靈透懸厘;眼球運(yùn)動(dòng)障礙加印堂、太陽(yáng)等。

各穴位均采用常規(guī)針刺法,進(jìn)針1～1.5寸,行提插捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法。每日1次,每星期5次,2星期為1個(gè)療程。結(jié)束后1個(gè)月進(jìn)行隨訪。

2.2 恢關(guān)刺組

采用常規(guī)針刺＋恢刺＋關(guān)刺。取穴同常規(guī)針刺組,足下垂足內(nèi)翻的痙攣肌為脛骨后肌,對(duì)應(yīng)穴位為合陽(yáng)與照海,在受試者的這兩個(gè)穴位之間找壓痛點(diǎn)行恢刺法;在昆侖、照海穴行關(guān)刺法。局部常規(guī)消毒后,采用0.35 mm×50 mm華佗牌無(wú)菌不銹鋼毫針在選穴處先直刺或壓痛點(diǎn)旁開1寸直刺,得氣后退至淺層,向旁斜刺入1.5寸,得氣后行捻轉(zhuǎn)手法運(yùn)針1 min,然后將針提至皮下,醫(yī)者用手顧護(hù)針體,隨即令患者配合關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng),逐步增加關(guān)節(jié)的活動(dòng)幅度與范圍,持續(xù)活動(dòng)l min后停止。再將針向另一方向斜刺,如此不斷更換針刺方向,續(xù)前法治療2次后出針。針刺時(shí)應(yīng)注意避免刺激過(guò)強(qiáng)而引起患肢的痙攣性收縮。

昆侖透太溪,用長(zhǎng)40 mm針灸針,直刺一定深度后向太溪方向透刺,進(jìn)針約0.5寸,行提插捻轉(zhuǎn)瀉法,然后提至皮下,再向左右方向透刺提插,同時(shí)被動(dòng)使患者踝關(guān)節(jié)背屈和跖屈,直到患者踝關(guān)節(jié)能完全伸展后留針。

照海透申脈,用長(zhǎng)40 mm針灸針,直刺一定深度后向申脈方向透刺,進(jìn)針約0.5寸,行提插捻轉(zhuǎn)瀉法,然后提至皮下,再向左右方向透刺提插,同時(shí)被動(dòng)活動(dòng)患者踝關(guān)節(jié),直到患者踝關(guān)節(jié)能完全伸展后留針。

配穴同常規(guī)針刺組,各穴位均采用常規(guī)針刺法,進(jìn)針1～1.5寸,行提插捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法。

每日1次,每星期5次,2星期為1個(gè)療程。結(jié)束后1個(gè)月進(jìn)行隨訪。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

四肢簡(jiǎn)化Fugl-Meyer量表,改良Ashworth量表, Tardieu量表,日常生活活動(dòng)能力量表(Barthel Index)。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件,計(jì)量資料先進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)及方差齊性檢驗(yàn),滿足正態(tài)性及方差齊性時(shí),組間比較采用成組檢驗(yàn),組內(nèi)治療前后比較采用配對(duì)檢驗(yàn),數(shù)值變量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示;不滿足正態(tài)性時(shí),則采用非參數(shù)檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn),

等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。

3.3 治療結(jié)果

3.3.1

由表2可知,兩組治療前Tardieu量表痙攣程度比較,經(jīng)秩和檢驗(yàn),差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05),具有可比性。兩組治療后與治療前比較,Tardieu量表痙攣程度均有不同程度的提高,經(jīng)秩和檢驗(yàn),差異均有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.01),說(shuō)明兩組均明顯改善其Tardieu量表評(píng)級(jí)。經(jīng)秩和檢驗(yàn),兩組治療后Tardieu量表痙攣程度比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.01),說(shuō)明恢關(guān)刺組改善患者Tardieu量表評(píng)級(jí)療效優(yōu)于常規(guī)針刺組。

表2 兩組治療前后Tardieu量表變化情況 (例)

由表3可知,兩組治療前Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05),具有可比性。兩組治療后與治療前比較,Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分均有不同程度的提高,差異均有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.01),說(shuō)明兩組均明顯改善其Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分。兩組治療前后差值組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05),說(shuō)明恢關(guān)刺組改善患者Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能療效優(yōu)于常規(guī)針刺組。

表3 兩組治療前后Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分變化情況

組別例數(shù)治療前治療后差值 常規(guī)針刺組6115.95±4.3822.28±4.231)6.33±4.38 恢關(guān)刺組6015.23±5.3323.38±4.911)8.15±3.932)

注:與同組治療前比較1)＜0.01;與常規(guī)針刺組比較2)＜0.05

由表4可知,兩組治療前改良Ashworth量表痙攣程度比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05),具有可比性。兩組治療后與治療前比較,改良Ashworth量表痙攣程度均有不同程度的改善,差異均有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.01),說(shuō)明兩組均明顯改善其改良Ashworth量表痙攣程度。兩組治療后改良Ashworth量表痙攣程度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05),說(shuō)明兩組在改善患者改良Ashworth量表痙攣程度上無(wú)明顯差異。

表4 兩組治療前后改良Ashworth量表變化情況 (例)

由表5可知,兩組治療前日常生活活動(dòng)能力量表積分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05),具有可比性。兩組治療后與治療前比較,日常生活活動(dòng)能力量表積分均有不同程度的提高,差異均有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.01),說(shuō)明兩組均明顯改善其日常生活活動(dòng)能力。兩組治療前后差值組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05),說(shuō)明恢關(guān)刺組改善患者日常生活活動(dòng)能力療效優(yōu)于常規(guī)針刺組。

表5 兩組治療前后日常生活活動(dòng)能力量表變化情況

組別例數(shù)治療前治療后差值 常規(guī)針刺組6164.10±25.2271.15±22.411)7.05±11.60 恢關(guān)刺組6057.00±27.7368.08±23.601)11.08±10.972)

注:與同組治療前比較1)＜0.01;與常規(guī)針刺組比較2)＜0.05

3.3.2 恢刺和關(guān)刺法對(duì)中風(fēng)后偏癱痙攣性步態(tài)的影響

由表6可知,兩組治療前步行時(shí)踝背伸角經(jīng)秩和檢驗(yàn)比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05),具有可比性。兩組治療后與治療前比較,治療組步行時(shí)踝背伸角有輕度的減少,而對(duì)照組反而輕度增加,但經(jīng)秩和檢驗(yàn)比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05),說(shuō)明兩組改善步行時(shí)踝背伸角不明顯。兩組治療前后差值組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05),說(shuō)明恢關(guān)刺組改善患者步行時(shí)踝背伸角療效優(yōu)于常規(guī)針刺組。

表6 兩組治療前后踝背伸角變化情況 (±s,°)

表6 兩組治療前后踝背伸角變化情況 (±s,°)

組別例數(shù)治療前治療后差值 常規(guī)針刺組46.14±5.876.23±6.980.10±1.16 恢關(guān)刺組43.30±3.204.69±3.041.39±0.291)

注:與常規(guī)針刺組比較1)＜0.05

由表7可知,兩組治療前步行時(shí)踝關(guān)節(jié)總體活動(dòng)度經(jīng)秩和檢驗(yàn)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05),具有可比性。兩組治療后與治療前比較,步行時(shí)踝關(guān)節(jié)總體活動(dòng)度均有不同程度的提高,但差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05),說(shuō)明兩組改善步行時(shí)踝關(guān)節(jié)總體活動(dòng)度不明顯。兩組治療前后差值組間比較(＞0.05),說(shuō)明兩組改善患者踝關(guān)節(jié)總體活動(dòng)度療效無(wú)明顯差異。

表7 兩組治療前后踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度變化情況 (±s,°)

表7 兩組治療前后踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度變化情況 (±s,°)

組別例數(shù)治療前治療后差值 常規(guī)針刺組415.01±7.3615.89±4.760.88±3.23 恢關(guān)刺組416.20±6.0818.37±6.142.17±1.11

由表8可知,兩組治療前步行時(shí)足內(nèi)翻角經(jīng)秩和檢驗(yàn)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05),具有可比性。兩組治療后與治療前比較,恢關(guān)刺組步行時(shí)足內(nèi)翻角有輕度的減少,而常規(guī)針刺組反而輕度增加,但經(jīng)秩和檢驗(yàn)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05),說(shuō)明兩組改善步行時(shí)足內(nèi)翻角不明顯。兩組治療前后差值組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05),說(shuō)明恢關(guān)刺組改善患者步行時(shí)足內(nèi)翻角療效優(yōu)于常規(guī)針刺組。

表8 兩組治療前后足內(nèi)翻角變化情況 (±s,°)

表8 兩組治療前后足內(nèi)翻角變化情況 (±s,°)

組別例數(shù)治療前治療后差值 常規(guī)針刺組41.67±1.441.68±1.93﹣0.01±0.67 恢關(guān)刺組42.86±1.381.76±1.101.11±0.431)

注:與常規(guī)針刺組比較1)＜0.05

由表9可知,兩組治療前步行時(shí)足跟抬離地面高度經(jīng)秩和檢驗(yàn)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05),具有可比性。兩組治療后與治療前比較,步行時(shí)足跟抬離地面高度均有不同程度的提高,但差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05),說(shuō)明兩組改善步行時(shí)足跟抬離地面高度不明顯。兩組治療前后差值組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05),說(shuō)明恢關(guān)刺組改善患者步行時(shí)足跟抬離地面高度療效優(yōu)于常規(guī)針刺組。

表9 兩組治療前后足跟抬離地面高度變化情況

組別例數(shù)治療前治療后差值 常規(guī)針刺組431.02±9.4933.60±8.412.58±1.22 恢關(guān)刺組428.46±9.3035.64±6.997.18±2.551)

注:與常規(guī)針刺組比較1)＜0.05

4 討論

統(tǒng)計(jì)結(jié)果分析

Fugl-Meyer是對(duì)肢體平衡能力、關(guān)節(jié)活動(dòng)等情況的評(píng)分,在Fugl-Meyer量表中,無(wú)論是恢關(guān)刺組還是常規(guī)針刺組,在治療前后都發(fā)生了明顯的變化,并具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義上的差異。而且組間治療前后Fugl- Meyer差值比較,具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義上的差異,恢關(guān)刺組評(píng)分明顯高于常規(guī)針刺組。這說(shuō)明恢關(guān)刺和常規(guī)針刺都能改善中風(fēng)后痙攣性偏癱患者下肢關(guān)節(jié)活動(dòng)情況、平衡能力,但是恢刺和關(guān)刺法在治療完成后,患者的關(guān)節(jié)活動(dòng)情況要好于常規(guī)針刺。

改良Ashworth量表主要評(píng)價(jià)肌張力的情況。但該量表對(duì)上肢可信度較高,因評(píng)定內(nèi)容不夠完善,該量表對(duì)下肢痙攣的評(píng)價(jià)可靠性較低。由于本試驗(yàn)所選治療重點(diǎn)主要在下肢,所以在改良Ashworth量表中,恢關(guān)刺組和常規(guī)針刺組的組間比較未見有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義上差異。

Tardieu量表反應(yīng)患者下肢的陣攣情況,恢關(guān)刺組和常規(guī)針刺組治療前后有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。兩組間治療前后差值比較中,恢關(guān)刺組效果比常規(guī)針刺組好。這說(shuō)明恢刺和關(guān)刺法在解除痙攣狀態(tài),甚至陣攣情況,有著明顯的優(yōu)勢(shì)。

日常生活活動(dòng)能力的評(píng)定上,恢關(guān)刺組和常規(guī)針刺組治療前后比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,而且在兩組治療前后差值的比較中,存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。說(shuō)明在對(duì)于生活活動(dòng)能力的恢復(fù),恢關(guān)刺組與常規(guī)針刺組都有改善效果,但恢關(guān)刺組改善患者日常生活活動(dòng)能力療效優(yōu)于常規(guī)針刺組。

患者三維步態(tài)分析結(jié)果顯示,兩組在踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度未見明顯改善,但兩組在踝關(guān)節(jié)背伸角均有所改善,這是可能由于足下垂加重等因素導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)跖屈范圍增大,而踝關(guān)節(jié)雖然背伸改善,造成總體關(guān)節(jié)活動(dòng)度沒(méi)有變小。步行中足內(nèi)翻角及足跟抬離地面高度結(jié)果顯示,恢關(guān)刺組較常規(guī)針刺組有明顯優(yōu)勢(shì)。這與本次研究中恢關(guān)刺選取部位主要在踝關(guān)節(jié)部位,通過(guò)改善踝部相關(guān)肌群痙攣程度,進(jìn)而改善了影響步行的足下垂及足內(nèi)翻。

恢關(guān)刺組步行時(shí)足內(nèi)翻角有輕度的減少,而常規(guī)針刺組反而輕度增加,兩組改善步行時(shí)足內(nèi)翻角不明顯,恢關(guān)刺組改善患者步行時(shí)足內(nèi)翻角療效優(yōu)于常規(guī)針刺組。

兩組治療前后步行時(shí)足跟抬離地面高度經(jīng)比較,步行時(shí)足跟抬離地面高度均有不同程度的提高,改善均不明顯,恢關(guān)刺組改善患者步行時(shí)足跟抬離地面高度療效優(yōu)于常規(guī)針刺組。

綜上所述,無(wú)論是恢關(guān)刺法和常規(guī)針刺法對(duì)改善中風(fēng)后偏癱痙攣的狀態(tài)程度及步態(tài)都有積極作用,并且都是通過(guò)降低下肢肌張力,解除痙攣狀態(tài)實(shí)現(xiàn)的。而恢刺和關(guān)刺法在持續(xù)緩解肌張力的作用上優(yōu)于常規(guī)針刺。

恢關(guān)刺治療中風(fēng)后偏癱的痙攣狀態(tài)理論依據(jù)

《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論》:“病在筋,調(diào)之筋”[4-5]。中風(fēng)后痙攣性偏癱屬于中醫(yī)學(xué)“中風(fēng)”“筋痹”范疇[6-9],而“恢刺”“關(guān)刺”屬于《靈樞·官針》中所提出的一針多向刺治療筋痹的方法[10-12]?！盎执陶?直刺傍之,舉之前后,恢筋急,治筋痹也?！薄瓣P(guān)刺者,直刺左右盡筋上,以取筋痹。”恢刺、關(guān)刺法的刺激量大,針感強(qiáng)烈[13-18],符合經(jīng)筋病灶范圍較大的特點(diǎn),較之常規(guī)針刺得氣快,有較好的舒筋通絡(luò)作用,而且又能調(diào)暢氣血,濡養(yǎng)經(jīng)筋,從而緩解拘攣[19]。

中風(fēng)后痙攣性偏癱,其上肢與下肢呈現(xiàn)完全相反的癥狀表現(xiàn),上肢多為“陽(yáng)緩而陰急”,關(guān)節(jié)向內(nèi)屈曲,上肢屈肌群呈現(xiàn)痙攣狀態(tài),而伸肌群處于痿軟無(wú)力狀態(tài)[20-22]。而下肢則屬于“陰緩而陽(yáng)急”,下肢關(guān)節(jié)過(guò)伸,下肢伸肌群處于痙攣狀態(tài),而屈肌群呈現(xiàn)痿廢不用的情況[23-25]?；凇皬年幰?yáng),從陽(yáng)引陰”理論選用兩經(jīng)配對(duì)取穴,選手厥陰之內(nèi)關(guān)配少陽(yáng)外關(guān),皆在腕橫紋腕背橫紋上2寸,可疏通腕關(guān)節(jié)之經(jīng)絡(luò),外關(guān)屬三焦之絡(luò),三焦主筋,近道治療上肢腕關(guān)節(jié)之拘攣[26-28];血海和梁丘濡養(yǎng)筋脈、活血通絡(luò),近道治療膝關(guān)節(jié)之拘攣[29-33];陰陵泉配陽(yáng)陵泉、懸鐘配三陰交、申脈配照海

都是八脈交會(huì)穴,又通陰陽(yáng)蹺脈,具和陰陽(yáng)、調(diào)運(yùn)動(dòng)、利關(guān)節(jié)之效。所選用的幾組穴位分布陰陽(yáng)兩側(cè),而且均在肘、腕、膝、踝各個(gè)關(guān)節(jié)附近,從陽(yáng)引陰,從陰引陽(yáng),使陰平陽(yáng)秘,氣血暢達(dá),解痙止痛,糾正上肢陽(yáng)緩陰急、下肢陰緩陽(yáng)急之狀。

針刺拮抗肌通過(guò)刺激劣勢(shì)肌群肌張力的提高,從而有效對(duì)抗痙攣的優(yōu)勢(shì)肌群[34-37]。針刺劣勢(shì)肌群引起的牽張反射通過(guò)通路反饋到高級(jí)中樞[38-39],其傳入促通信號(hào),可刺激腦神經(jīng)細(xì)胞完成側(cè)路形成,進(jìn)而實(shí)現(xiàn)功能再塑,恢復(fù)對(duì)低級(jí)中樞控制,實(shí)現(xiàn)由高級(jí)中樞控制的運(yùn)動(dòng)。從神經(jīng)生理學(xué)基礎(chǔ)理論角度,針刺療法與運(yùn)動(dòng)療法存在共通,針刺改善痙攣的療效取決于通過(guò)刺激將信號(hào)有效由外周傳入到本體感受器,并聯(lián)系與之相關(guān)功能的突觸。由此,理論上如果用毫針深刺與痙攣肌相拮抗的下肢穴位,那么針刺效果會(huì)直接刺激本體感受器,使之發(fā)生牽張反射,并增強(qiáng)拮抗肌的收縮運(yùn)動(dòng),將拮抗肌與痙攣肌達(dá)到一個(gè)相對(duì)平衡狀態(tài),從而抑制痙攣肌肉的肌張力增高。

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Clinical Observation of Relaxing Needling plus Joint Needling from the Internal Medicine for Post-stroke Spastic Hemiplegia

-,,-,-,.

,,200437,

Objective To observe the clinical efficacy of relaxing needling plus joint needling from the Internal Medicine in treating post-stroke spastic hemiplegia. Method Totally 121 eligible subjects were randomized into an ordinary acupuncture group (61 cases) and a relaxing-joint needling group (60 cases). The two groups were treated for 2 weeks, 5 sessions each week. The spasm of the lower limb was evaluated by using Fugl-Meyer Assessment Scale (FMA), modified Ashworth Scale (MAS), Tardieu Scale, and Activities of Daily Living (ADL) before and after treatment. Besides, 4 patients from each group were randomly selected for the three-dimensional gait analysis, and the dorsi-extension, range of motion (ROM) of ankle, strephenopodia, and heel-raising height were observed. Result and Conclusion Relaxing-joint needling and ordinary acupuncture both can produce significant efficacies in treating post-stroke spastic hemiplegia. The relaxing-joint needling produced more significant efficacies in improving the body balance, ROM, muscular tension, and lower limb spasticity compared to ordinary acupuncture. It’s plausible that relaxing-joint needling improves the strephenopodia and hemiplagia gait through renovating body balance, ROM, muscular tension, and lower limb spasticity. Since the three-dimensional gait analysis can analyze the dorsi-extension, strephenopodia, and heel-raising height, thus it can be used to evaluate the change of the spastic gait of post-stroke hemiplegia in a more objective, elaborate, and correct way.

Post-stroke sequelae; Hemiplegia; Spasm; Needling methods; Three-dimensional gait analysis

R246.6

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2016.08.0930

2015-12-30

國(guó)家自然科學(xué)基金項(xiàng)目(81320108028);國(guó)家重點(diǎn)基礎(chǔ)研究發(fā)展計(jì)劃(2015CB554505);國(guó)家中醫(yī)藥管理局重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)項(xiàng)目(ZYSNXD-CC-ZDXK-07);上海高校工程研究中心建設(shè)項(xiàng)目(GCZX14013)

嚴(yán)睿峻(1975 - ),女,住院醫(yī)師,博士

程波(1984 - ),男,主治醫(yī)師