石瑞芳，王國玉，王想福甘肅省中醫(yī)院，甘肅 蘭州 730050；蘭州中醫(yī)骨傷科醫(yī)院

中醫(yī)護(hù)理干預(yù)預(yù)防髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)下肢深靜脈血栓的臨床觀察

石瑞芳1，王國玉2，王想福1
1甘肅省中醫(yī)院，甘肅 蘭州 730050；2蘭州中醫(yī)骨傷科醫(yī)院

目的：觀察中醫(yī)護(hù)理干預(yù)預(yù)防髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓的臨床療效。方法：將126例患者隨機(jī)分為觀察組、對(duì)照組各63例。對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理，觀察組在對(duì)照組護(hù)理基礎(chǔ)上給予中醫(yī)護(hù)理干預(yù)。觀察2組術(shù)前、術(shù)后第1日、術(shù)后第3日、術(shù)后1周、術(shù)后2周各時(shí)間點(diǎn)下肢靜脈血栓及下肢腫脹情況、肢體溫度、肢體Human征及Nenhof征。結(jié)果：觀察組發(fā)生下肢靜脈血栓0例，發(fā)生下肢腫脹2例（3.17%）；對(duì)照組發(fā)生下肢靜脈血栓8例（12.7%），發(fā)生下肢腫脹10例（15.9%）。下肢深靜脈血栓及下肢腫脹發(fā)生率2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）?；贾w表溫度2組術(shù)前比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后各相同時(shí)間點(diǎn)觀察組均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05）。觀察組Human征陽性12例 （19.04%），Nenhof征陽性10例（15.69%）；對(duì)照組Human征陽性36例（57.14%），Nenhof征陽性32例（50.79%）。Human征陽性率及Nenhof征陽性率2組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：早期進(jìn)行中醫(yī)護(hù)理干預(yù)能有效降低髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，有利于恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能。

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后；深靜脈血栓；中醫(yī)護(hù)理

隨著社會(huì)老齡化程度的加劇、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)（tota l h i p re p l ace m e n t，T H R）的推廣和人們對(duì)生活質(zhì)量要求的提高，接受人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的高齡患者越來越多。T H R能有效解除患者關(guān)節(jié)的疼痛，最大限度地恢復(fù)其關(guān)節(jié)功能，提高患者的生活質(zhì)量［1］。但是，人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后易發(fā)生深靜脈血栓（dee p v e n o u s t h ro m bos i s，D V T），老年患者大多合并有內(nèi)科疾病，活動(dòng)能力低下，所以術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)更高。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后D V T的發(fā)生率可高達(dá)40%～60%［2］。近年來，筆者將按中醫(yī)特色護(hù)理模式制定的預(yù)防D V T的早期運(yùn)動(dòng)方案應(yīng)用于63例髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下：

1　資料與方法

1.1臨床資料將2012年12月至2015年8月在甘肅省中醫(yī)院就診的126例髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者，按照就診順序隨機(jī)分為2組。觀察組63例，其中男21例，女42例；年齡51～75歲，平均（67.9± 4.2）歲；發(fā)病情況：髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎9例，股骨頭無菌性壞死12例，股骨頸骨折38例，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎4例。對(duì)照組63例，其中男27例，女36例；年齡48～77歲，平均（69.1±4.6）歲；發(fā)病情況：髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎8例，股骨頭無菌性壞死6例，股骨頸骨折41例，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎8例。2組患者性別、年齡、發(fā)病情況等臨床資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)納入：1）符合診斷標(biāo)準(zhǔn)者；2）首次實(shí)施全髖關(guān)節(jié)置換或全膝關(guān)節(jié)置換者；3）年齡50～80歲，男女不限；4）病情平穩(wěn)，神志清楚，能夠配合術(shù)后早期活動(dòng)者；5）符合知情同意原則，志愿受試。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn)排除：1）不符合上述納入標(biāo)準(zhǔn)者；2）不能配合治療方案及相關(guān)要求者；3）術(shù)前已診斷為D V T者，以及半年內(nèi)有D V T病史者；4）有嚴(yán)重心腦血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等疾病及精神病者；5）有凝血機(jī)制障礙或有出血傾向者；6）正在接受自身其他疾病治療者；7）術(shù)后病情危重者。

1.4護(hù)理方法

1.4.1對(duì)照組術(shù)后抬高患肢，避免在腘窩或小腿下單獨(dú)墊枕，以免影響小腿深靜脈回流；術(shù)后第l天開始進(jìn)行踝關(guān)節(jié)的自主背伸和跖屈運(yùn)動(dòng)，3次/d，30下/次；術(shù)后護(hù)理人員應(yīng)指導(dǎo)患者主動(dòng)行股四頭肌及小腿肌肉等長(zhǎng)收縮運(yùn)動(dòng)，每天至少500次；并鼓勵(lì)患者多作深呼吸及咳嗽動(dòng)作；如患者全身及局部條件允許，在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下，在步行器幫助下早期下床活動(dòng)。

1.4.2觀察組

1.4.2.1中醫(yī)康復(fù)訓(xùn)練1）術(shù)后第1天：患側(cè)腿外展位，避免內(nèi)收、內(nèi)旋、外旋。半臥位時(shí)，髖屈曲＜45度。鼓勵(lì)患者深呼吸練習(xí)，每組10次，每天3組。患側(cè)踝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸練習(xí)：屈踝保持5秒，放松3秒，然后伸踝保持5秒，放松3秒（重復(fù)10～20次/組，2～3組/天）?；紓?cè)股四頭肌等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練：仰臥位，主動(dòng)下壓膝關(guān)節(jié)，同時(shí)保持大腿前肌肉收縮狀態(tài)5秒，然后放松3秒（重復(fù)10～ 20次/組，2～3組/天）。除患側(cè)肢以外的其余各關(guān)節(jié)每天活動(dòng)3～4次，每次10～15分鐘。以上護(hù)理措施均由受過統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)的護(hù)士完成。2）術(shù)后第2天：重復(fù)第1天鍛煉內(nèi)容。并進(jìn)行髂腰肌等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練和臀大肌等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練，即髂腰肌、臀大肌分別收縮保持5秒，然后放松3秒（重復(fù)10～20次/組，2～3組/天）。3）術(shù)后第3～5天：重復(fù)第2天鍛煉內(nèi)容，并進(jìn)行髖、膝關(guān)節(jié)屈伸主動(dòng)訓(xùn)練，即患者仰臥位，緩慢將患側(cè)腿足跟沿床面向臀部滑動(dòng)，使髖膝屈曲，足尖保持向前，然后回到原位（重復(fù)10～20次/組，2～3組/天）。4）術(shù)后第6～7天：重復(fù)上述練習(xí)，并進(jìn)行髖外展訓(xùn)練、直腿抬高訓(xùn)練、站立位平衡訓(xùn)練及站立位后伸訓(xùn)練。

1.4.2.2情志調(diào)護(hù)情志調(diào)護(hù)貫穿干預(yù)始終，主要包括：信息支持、情感支持、人際支持。告訴患者功能鍛煉對(duì)術(shù)后康復(fù)的重要意義，并通過電話隨訪及家庭訪視等渠道了解患者的鍛煉依從性，對(duì)于依從性差的患者延長(zhǎng)訪視時(shí)間，加強(qiáng)家庭訪視數(shù)和電話隨訪次數(shù)，并給予耐心解釋，強(qiáng)化其對(duì)鍛煉重要性的認(rèn)識(shí)，鼓勵(lì)患者積極地參與功能鍛煉，并持之以恒。向患者介紹成功病例，幫助其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，增加其主觀能動(dòng)性。了解患者情緒狀態(tài)，對(duì)抑郁程度重者延長(zhǎng)訪視時(shí)間、加強(qiáng)家庭訪視和電話隨訪次數(shù)。鼓勵(lì)患者家屬參與到患者鍛煉過程中來，并盡可能給予患者更多的心理支持，以促進(jìn)患者堅(jiān)持鍛煉。

1.5觀察指標(biāo)觀察干預(yù)前后2組患者患肢腫脹程度、體表溫度、H u m a n征及N e n h o f征的變化情況?；贾[脹：患者仰臥，在髕上10c m、髕下10c m、腳踝上10 c m處測(cè)量肢體周徑。患肢體表溫度：測(cè)量髕下10 c m處的肢體溫度。H u m a n征：患者仰臥，輕按壓膝關(guān)節(jié)并屈膝，以踝關(guān)節(jié)急速背曲時(shí)出現(xiàn)腘窩部、腓腸肌疼痛為陽性。N e n h o f征：患者仰臥位，按壓腓腸肌，以出現(xiàn)疼痛為陽性。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法所有數(shù)據(jù)均經(jīng)SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料用（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1術(shù)后下肢深靜脈血栓及下肢腫脹發(fā)生情況觀察組發(fā)生下肢深靜脈血栓0例，發(fā)生下肢腫脹2例（3.17%）；觀察組發(fā)生下肢深靜脈血栓8例（12.6%），發(fā)生下肢腫脹10例（15.9%）。下肢深靜脈血栓及下肢腫脹發(fā)生率2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2患肢體表溫度患肢體表溫度2組術(shù)前比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后各相同時(shí)間點(diǎn)觀察組均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1　2組患肢體表溫度比較（±s）　℃

表1　2組患肢體表溫度比較（±s）　℃

組別　例數(shù)　術(shù)前　術(shù)后1天　術(shù)后3天　術(shù)后1周　術(shù)后2周觀察組　63　34.47±1.03　34.98±1.24　34.96±0.97　35.03±1.01　35.25±0.95對(duì)照組　63　34.56±0.94　35.49±1.06　36.02±0.88　36.25±0.92　36.37±0.93

2.3Human征及Nenhof征觀察組H u m a n征陽性12例（19.05%），N e n h o f征陽性10例（15.87%）；對(duì)照組H u m a n征陽性36例（57.14%），N e n h o f征陽性32例（50.79%）。H u m a n征陽性率及N e n h o f征陽性率2組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3　討論

T H R是用人工關(guān)節(jié)置換部分或全部髖關(guān)節(jié)以重建關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能的一種修復(fù)手術(shù)，是近代骨科領(lǐng)域里最為成功的手術(shù)之一［3-4］，是目前治療股骨頸骨折與髖關(guān)節(jié)病變的主要方法。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是一種成熟、有效、恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能的手術(shù)方法［5］。術(shù)后護(hù)理方法不當(dāng)易引起多種并發(fā)癥，人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的康復(fù)護(hù)理對(duì)預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥至關(guān)重要。

靜脈血流滯緩、靜脈壁損傷和血液高凝狀態(tài)是目前公認(rèn)的形成深靜脈血栓的3大因素［6-7］。其主要臨床表現(xiàn)為疼痛、腫脹、淺靜脈曲張、皮溫皮色變化、體溫升高、脈率增快、白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高等血栓綜合征［8-9］。臨床研究表明，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后D V T發(fā)生的高峰期為術(shù)后第1～4天。所以術(shù)后早期預(yù)防非常重要，應(yīng)鼓勵(lì)患者早期進(jìn)行雙下肢的主動(dòng)、被動(dòng)活動(dòng)，因?yàn)橥炔考∪庥绕涫潜饶眶~肌和腓腸肌存在許多靜脈竇，這些靜脈內(nèi)的血液絕大部分依靠肌肉泵的作用才能向心回流，仰臥時(shí)這種情況更為突出，易發(fā)生D V T。所以早期活動(dòng)，增強(qiáng)肌肉力量，有利于靜脈的回流。術(shù)后雙下肢恢復(fù)知覺后，指導(dǎo)患者行股四頭肌等長(zhǎng)收縮鍛煉，足的背伸、跖屈、足趾活動(dòng)。鍛煉時(shí)應(yīng)保持患肢外展中立位，以防髖關(guān)節(jié)內(nèi)收、外旋使切口張力增大而致假體脫出。術(shù)后應(yīng)抬高患肢20°～30°，下肢遠(yuǎn)端高于近端。盡量避免膝下墊枕，過度屈髖，影響靜脈回流。對(duì)患者和家屬進(jìn)行疾病知識(shí)宣教，減輕患者的思想負(fù)擔(dān)，提高護(hù)理依從性，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心，促進(jìn)身體的康復(fù)。另外，指導(dǎo)患者多飲水可降低血液黏稠度，促進(jìn)血液循環(huán)。

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后，患者由于長(zhǎng)期臥床，缺乏相應(yīng)的鍛煉，身體肌肉和功能開始下降，對(duì)患者積極進(jìn)行綜合中醫(yī)護(hù)理干預(yù)措施，能有效地降低深靜脈血栓的發(fā)生率。本研究結(jié)果表明，觀察組下肢深靜脈血栓發(fā)生率和下肢腫脹發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，術(shù)后肢體體溫顯著低于對(duì)照組，H u m a n征和N e n h o f征的發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

綜上所述，早期進(jìn)行中醫(yī)護(hù)理干預(yù)，能有效降低并發(fā)癥發(fā)生率，盡早恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能，提高患者生活質(zhì)量和護(hù)理滿意率，值得臨床推廣。

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ClinicalObservation on TCM Nursing Intervention in Preventing Deep Venous Throm bosis of Lower Lim bsof the Patientsafter TotalH ip Rep lacem ent

SHIRuifang1，WANG Guoyu2，WANG Xiangfu1
1 Gansu Provincial Hospital of Traditional Chinese Medicine，Lanzhou 730050，China；2 Lanzhou TCM Orthopedic Hospital

Objective：To observe curative effects of TCM nursing intervention in preventing deep venous thrombosis of the patients underwent total hip replacement.Methods：A ll 126 patients were random ized into the observation group and the control group，63 cases each group.The control group adopted routine care，and the observation group TCM nursing intervention on the foundation of nursing the control group accepted.Venous thrombosis of lower limbs and the swelling of lower limbs，limb temperature，limb Human sign and Nenhof sign in both groupswere observed before the operation，at the first day，the third day，the firstweek and the second week after the operation.Results：There was zero case suffering from deep venous thrombosis of lower limb，and two casesw ith lower limb swelling（3.17%）in the observation group；therewere eightcasesw ith deep venous thrombosis of lower limb（12.7%），and ten casesw ith lower limb swelling（15.9%）in the control group.The difference had statisticalmeaning in the comparison of the incidencesof lower limb deep venous thrombosisand swelling（P＜0.05）. The difference had no statisticalmeaning in the comparison of the affected limbs temperature before the surgery between both groups（P＞0.05）；the observation group was lower than the controlgroup in different times after the operation，and the difference had statisticalmeaning（P＜0.05）.There were 12 cases w ith positive Human sign （19.04%）and ten casesw ith positive Nenhof sign（15.69%）；36 casesw ith positive Human sign（57.14%）and 32 cases w ith positive Nenhof sign（50.79%）.The difference had statisticalmeaning in the comparison of positive incidences of Human sign and Nenhof sign between both groups（P＜0.05）.Conclusion：Early TCM nursing intervention could effectively decrease the incidence of the complicationsafter the surgery ofhip replacement，which ishelpful to hip joint function recovery.

after totalhip replacement；deep venous thrombosis；TCM nursing

R543.6

B

1004-6852（2016）04-0121-03

2015-12-05

石瑞芳（1977—），女，副主任護(hù)師。研究方向：中醫(yī)護(hù)理及護(hù)理管理。