何麗丹，陳麗紅，吳建波，胡繼芬*，陳一平

（1.福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院婦產(chǎn)科，2.介入科，福建福州　350005）

子宮動脈插管化療栓塞術(shù)治療產(chǎn)后胎盤植入伴感染

何麗丹1，陳麗紅1，吳建波1，胡繼芬1*，陳一平2

（1.福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院婦產(chǎn)科，2.介入科，福建福州350005）

目的探討子宮動脈插管化療栓塞術(shù)（UACE）治療產(chǎn)后胎盤植入伴感染的臨床療效。方法采用UACE治療12例產(chǎn)后胎盤植入伴感染的患者，并評價治療效果。結(jié)果12例患者均順利完成手術(shù)，術(shù)后彩色多普勒超聲檢查示胎盤植入?yún)^(qū)域血流灌注明顯減少甚至消失，人絨毛膜促性腺激素（HCG）較入院時有顯著下降（P＜0.002），其中6例患者7天內(nèi)胎盤組織自行排出，5例患者接受輔助清宮術(shù)。術(shù)后隨訪3～34個月，所有患者均未出現(xiàn)介入治療相關(guān)的遠期并發(fā)癥，患者均月經(jīng)復(fù)潮，其中1例患者再次妊娠。結(jié)論UACE是治療產(chǎn)后胎盤植入伴感染的一種微創(chuàng)有效的治療方法。

化學(xué)栓塞，治療性；胎盤，侵入性；感染；絨毛膜促性腺激素；微創(chuàng)治療

胎盤植入產(chǎn)前診斷困難，是一種威脅產(chǎn)婦生命和預(yù)后的疾病。胎盤植入常導(dǎo)致分娩時或分娩后大出血、失血性休克、彌散性血管內(nèi)凝血、多器官衰竭等并發(fā)癥［1］，甚至導(dǎo)致產(chǎn)婦死亡。既往胎盤植入治療多以子宮切除為主，導(dǎo)致孕婦失去再次生育的能力。近年，隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，介入技術(shù)越來越多地應(yīng)用在產(chǎn)科出血性疾病的治療中［2］，其中子宮動脈插管化療栓塞術(shù)（uterine artery chemoembolization，UACE）逐漸成為治療產(chǎn)后胎盤植入的有效手段。本研究回顧性分析12例產(chǎn)后胎盤植入伴感染患者的相關(guān)資料，評估UACE治療產(chǎn)后胎盤植入伴感染的臨床療效。

1　資料與方法

1.1一般資料收集2013年1月—2015年10月我院產(chǎn)科收治外院轉(zhuǎn)診的產(chǎn)后胎盤植入伴感染患者12例，均接受UACE治療。患者年齡24～41歲，平均（33.0±6.2）歲，終止妊娠時孕周16+1～41+3周，平均（31+4±7+2）周，均有人工流產(chǎn)史，平均1.8次/人，其中剖宮產(chǎn)史8例。外院處理情況為促宮縮，徒手剝離胎盤或超聲引導(dǎo)下清宮術(shù)，個別患者口服米非司酮或肌注甲氨蝶呤（methotrexate，MTX）。入院時患者臨床表現(xiàn)為引產(chǎn)或順產(chǎn)后胎盤未娩出或娩出不全，伴發(fā)熱或腹痛等癥狀，宮體壓痛明顯，彩色多普勒超聲均可見宮腔內(nèi)實性占位，探及豐富血流信號，與子宮壁分界模糊（圖1）；人絨毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，HCG）值203.56～18 646.00 IU/L。見表1。

表1　12例患者的臨床資料

圖1　產(chǎn)后胎盤植入聲像圖　A.胎盤位于右側(cè)壁及前壁，大小14.20 cm×12.80 cm×5.10 cm，內(nèi)部回聲不均，前壁胎盤部分與宮壁回聲分界不清，漿膜層尚完整；B.CDFI示胎盤內(nèi)探及較豐富的血流信號，以靜脈樣頻譜為主

1.2治療方法采用Toshiba DSA系統(tǒng)引導(dǎo)下雙側(cè)UACE。患者取平臥位，建立靜脈通道，留置尿管，常規(guī)消毒鋪巾后，采用5 ml的1%利多卡因在右股動脈周圍行局部麻醉，按Seldinger技術(shù)行右側(cè)股動脈穿刺，成功后引入5F Yashiro導(dǎo)管，在泥鰍導(dǎo)絲的配合下，先分別進行雙側(cè)髂動脈及超選擇雙側(cè)子宮動脈DSA造影（對比劑采用320 mgI/ ml碘海醇），觀察子宮動脈顯影的情況，根據(jù)顯影情況采用導(dǎo)管或微導(dǎo)管分別超選擇插入雙側(cè)子宮動脈；經(jīng)導(dǎo)管或微導(dǎo)管將MTX 50 mg低壓、緩慢注入雙側(cè)子宮動脈，總量100 mg；再用明膠海綿顆粒（直徑350～560 μm或560～700 μm）或明膠海綿細條（大小2 mm×2 mm×10 mm）栓塞雙側(cè)子宮動脈，造影復(fù)查見雙側(cè)子宮動脈大部分分支不再顯示（即異常染色消失，供血動脈分支閉塞未見顯示）后保留主干（圖2）；術(shù)畢拔管壓迫止血、包扎。

1.3術(shù)后處理囑患者平臥，右下肢制動24 h，觀察患者生命體征、穿刺部位有無出血或血腫、雙下肢的足背動脈搏動和皮溫、陰道出血、胎盤排出等情況。術(shù)后采用靜脈營養(yǎng)支持及抗感染、促宮縮等治療。定期復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能和HCG。術(shù)后第7～14天行彩色多普勒超聲檢查，如有胎盤殘留則在B超引導(dǎo)下行清宮術(shù)。

1.4統(tǒng)計學(xué)分析采用SPSS 18.0統(tǒng)計分析軟件。入院前、后HCG水平的比較采用Wilcoxon符號秩檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1治療效果12例患者均栓塞成功，術(shù)中造影顯示雙側(cè)子宮動脈大部分分支不再顯示，主干保留。手術(shù)時間40～90 min，平均（60.52±15.31）min，無子宮切除手術(shù)。6例患者7天內(nèi)自發(fā)出現(xiàn)規(guī)則宮縮，自行排出組織；其中4例復(fù)查超聲未見殘留，定期復(fù)查HCG下降；1例有殘留患者，制定個體化清宮方案，在超聲引導(dǎo)下行清宮術(shù)；1例有殘留患者拒絕清宮出院后自行排出組織。另6例患者1周內(nèi)無宮縮，復(fù)查彩色多普勒超聲示胎盤植入?yún)^(qū)域血流灌注明顯減少甚至消失，其中4例感染控制后制定個體化清宮方案，在超聲引導(dǎo)下行清宮術(shù)；1例因HCG下降明顯，患者拒絕清宮；1例因?qū)m腔感染嚴(yán)重并發(fā)敗血癥，未行清宮，兩者出院后均自行排出組織（表1）。

2.2并發(fā)癥所有患者術(shù)后均未出現(xiàn)器官局部缺血壞死、神經(jīng)損傷，假性動脈瘤、動脈夾層、血栓等嚴(yán)重并發(fā)癥。1例患者栓塞術(shù)后出現(xiàn)下肢酸脹、沉重感，行下肢彩色多普勒超聲未見血栓，后癥狀緩解。由于12例患者中，6例排出組織后體溫下降、腹痛緩解，4例清宮后癥狀緩解，故考慮患者發(fā)熱、下腹痛可能為感染所致，但不排除栓塞后綜合征可能，對癥處理后好轉(zhuǎn)。12例患者均未出現(xiàn)肝腎功能損害、脫發(fā)等化療不良反應(yīng)。2.3隨訪隨訪3～34個月，均未發(fā)現(xiàn)閉經(jīng)、子宮卵巢壞死、輸尿管損傷、下肢壞死等遠期并發(fā)癥。12例患者栓塞術(shù)后，HCG均較入院時下降顯著，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.002），術(shù)后患者均月經(jīng)復(fù)潮，月經(jīng)復(fù)潮時間2～10個月，平均（5.00±2.63）個月，其中1例患者隨訪時已妊娠5個月。

圖2　患者女，31歲，產(chǎn)后胎盤植入　A、B.栓塞前左右側(cè)子宮動脈側(cè)支豐富，成“抱球樣”改變；C、D.栓塞后左右側(cè)子宮動脈呈“殘根樣”改變，大部分分支均未顯示

3　討論

產(chǎn)后胎盤植入由于胎盤絨毛組織侵入子宮肌層形成植入性附著，在分娩或引產(chǎn)后胎盤無法自行脫落，徒手剝離困難或不全，剝離面出血、粗糙；鉗夾或清宮術(shù)后仍有宮腔殘留等；超聲表現(xiàn)為胎盤附著處子宮肌層變薄或消失，胎盤后間隙消失，植入處見豐富彩色血流信號［3］。MRI多提示子宮腔內(nèi)殘留胎盤組織與子宮肌層分界不清，可見血管腔影。可能與子宮內(nèi)膜創(chuàng)傷性損傷、胎盤附著處異常、孕婦高齡、子宮內(nèi)膜先天發(fā)育不良、產(chǎn)褥期感染等因素有關(guān)［4］。本組12例患者中，8例有剖宮產(chǎn)史，均有流產(chǎn)清宮史（1.80次/人），故推斷胎盤植入可能與宮腔操作、子宮內(nèi)膜不同程度損傷有關(guān)。由于胎盤組織侵入子宮肌層，清宮或剝離胎盤可能導(dǎo)致子宮穿孔或致命性大出血，最終切除子宮。

1979年子宮動脈栓塞術(shù)開始用于治療產(chǎn)后大出血［5］。近年來UACE治療產(chǎn)后胎盤植入逐漸增多，并取得滿意效果［6-7］。在子宮動脈栓塞的同時使用MTX化療灌注治療產(chǎn)后胎盤植入伴感染，其優(yōu)勢在于：①相對于MTX全身給藥，子宮動脈MTX局部給藥可顯著提高病灶處的藥物濃度，減少藥物用量及不良反應(yīng)，術(shù)后恢復(fù)快，還可以加速胎盤絨毛的壞死脫落。②胎盤和植入性胎盤的主要血供均源于子宮動脈，故UACE可迅速終止胎盤從子宮獲取營養(yǎng)，促進胎盤組織與子宮壁逐漸分離并排出［8］。③明膠海綿僅栓塞末梢動脈，子宮可通過毛細血管前動脈和毛細血管網(wǎng)等獲得血供，不會出現(xiàn)壞死；采用可降解栓塞顆粒，一般2周左右被栓塞的血管復(fù)通，子宮恢復(fù)血供，故對于術(shù)后無法自行排出組織者制定個體化清宮方案后行清宮術(shù)，可大大減少術(shù)中大出血的發(fā)生率［9］。④對于植入性胎盤滯留時間長且合并感染者，若直接宮腔操作極易導(dǎo)致感染擴散，故此時超聲聚焦法［10］、胎盤局部注射MTX［11］、宮腔鏡下電切術(shù)［12］等均不可取，而UACE加術(shù)后靜脈營養(yǎng)支持及抗感染、促宮縮等對癥治療，一方面可促進胎盤變性、壞死后自行排出，另一方面對于胎盤未自然脫落等待行清宮術(shù)的患者，爭取了清宮術(shù)前抗感染的時間。

盡管本組研究病例少，隨訪時間短，僅1例患者再次妊娠，無法全面了解UACE術(shù)后患者的子宮內(nèi)膜、卵巢功能及再次妊娠情況，但從術(shù)后治療效果分析，UACE是治療產(chǎn)后胎盤植入伴感染的一種安全、微創(chuàng)且有效的方法。在充分了解病情影響因素的情況下，制定個性化的治療方案，能有效促進產(chǎn)后植入性胎盤脫落和排出，降低清宮時大出血及感染擴散的風(fēng)險，避免切除子宮［13］。

［1］ 何麗丹，陳麗紅，胡繼芬，等.胎盤植入患者剖宮產(chǎn)術(shù)前腹主動脈球囊預(yù)置阻斷術(shù)的療效.中國介入影像與治療學(xué)，2015，12（6）：323-326.

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Uterine artery chemoembolization in treatment of patients with postpartum placenta implantation and infection

HE Lidan1，CHEN Lihong1，WU Jianbo1，HU Jifen1*，CHEN Yiping2
（1.Department of Obstetrics and Gynecology，2.Department of Interventional Radiology，the First Affiliated Hospital of Fujian Medical University，F(xiàn)uzhou 350005，China）

ObjectiveTo explore the clinical effect of uterine artery chemoembolization（UACE）in treatment of patients with postpartum placenta implantation and infection.MethodsTotally 12 patients with postpartum placenta implantation and infection in patients underwent UACE，and therapeutic effect were evaluated.ResultsAll of 12 patients were successfully completed surgery.Color doppler ultrasound showed perfusion was significantly reduced or even disappear in placenta increta region.Postoperative human chorionic gonadotropin（HCG）decreased significantly，compared with preoperative HCG（P＜0.002）.Placenta tissue spontaneously discharged in 6 patients within 7 days and 5 patients underwent curettage of uterus.Following up 3—34 months，all patients were not present intervention related to long-term complications and had restored menstruation including 1 case of pregnancy again.ConclusionUACE in treatment of postpartum placenta implantation and infection is a minimally invasive and effective.

Chemoembolization，therapeutic；Placenta accerta；Infection；Chorionic gonadotropin；Minimally invasive treatment

R714.46；R816.91

A

1672-8475（2016）08-0468-04

10.13929/j.1672-8475.2016.08.004

何麗丹（1983—），女，福建建甌人，碩士，主治醫(yī)師。研究方向：圍生醫(yī)學(xué)、危重癥產(chǎn)科醫(yī)學(xué)。E-mail：doctor.helidan@163.com

胡繼芬，福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院婦產(chǎn)科，350005。

E-mail：hujifenwy@163.com

2016-04-28

2016-06-13