周紀東，羅　冬，高　峰

（浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，浙江杭州　310009）

腦保護裝置下支架置入術(shù)治療重度頸動脈狹窄

周紀東，羅冬，高峰*

（浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，浙江杭州310009）

目的探討腦保護裝置下行頸動脈支架置入術(shù)（CAS）治療重度頸動脈狹窄的近期療效和安全性。方法回顧性分析2013年10月—2014年12月收治的48例接受CAS治療的重度頸動脈狹窄患者臨床資料，術(shù)后隨訪觀察支架內(nèi)再狹窄、短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）、腦卒中及死亡事件的發(fā)生率。結(jié)果48例患者均CAS成功，術(shù)前平均狹窄率為（85.27±11.52）%，術(shù)后殘余狹窄率為（18.12±3.36）%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。術(shù)后隨訪無新發(fā)TIA、腦梗死及死亡患者，但3例患者出現(xiàn)支架內(nèi)重度再狹窄。結(jié)論支架置入術(shù)治療重度頸動脈狹窄是安全、有效的，但遠期療效有待觀察。

頸動脈狹窄；支架；腦保護裝置

腦卒中是當今世界第三大死亡原因，僅次于心血管病和腫瘤，在中國已成為第1位致死性疾?。?］，缺血性腦卒中約占腦卒中的80%［2］。在成年人中，大約30%［3］的缺血性腦卒中是由頸動脈狹窄引起的。頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（carotid endarterectomy，CEA）是治療頸動脈狹窄的國際金標準，而頸動脈支架置入術(shù)（carotid angioplasty and stenting，CAS）是一種新興的、創(chuàng)傷較小的治療方式，已逐漸成為治療缺血性腦血管病的重要方法之一［4-5］。本研究對我院接受CAS治療的重度頸動脈狹窄患者臨床資料進行回顧性分析，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料收集2013年10月—2014年12月收治的重度頸動脈狹窄48例，其中男39例，女9例，年齡48～83歲，中位年齡67.5歲。伴高血壓36例，糖尿病19例，高脂血癥11例，高同型半胱氨酸血癥9例，有吸煙史28例。臨床表現(xiàn)為短暫性腦缺血發(fā)作（transient ischemic attack，TIA）13例，頭暈伴肢體活動障礙9例，肢體活動障礙、麻木25例，乏力1例。所有患者均接受頸動脈超聲、頸部CTA或DSA檢查，根據(jù)北美癥狀性頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)試驗（North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial，NASCET）法［6］計算頸動脈狹窄率。

1.2儀器與方法術(shù)前完成血生化、凝血譜、心電圖、頸動脈超聲、頸部CTA、頭顱MRI及MRA等檢查；口服阿司匹林腸溶片（每天100 mg）和硫酸氫氯吡格雷片（每天75 mg）至少3天，術(shù)前6 h禁食和禁水。所有患者均采用Seldinger's技術(shù)穿刺股動脈，全身肝素化后在路圖引導下于頸動脈狹窄病變遠端放置腦保護裝置（Abbott5、Abbott7，美國），行球囊預擴張，將自膨式支架輸送至頸動脈狹窄段，在準確定位后緩慢釋放支架，立即行正位、側(cè)位造影評估狹窄改善程度和支架的位置、形態(tài)，確保殘余狹窄＜30%；術(shù)后用血管縫合裝置（Perclose，Abbott，美國）封閉股動脈穿刺點并加壓包扎，術(shù)后24 h嚴密觀察患者意識，監(jiān)測血氧飽和度、血壓及心電圖，嚴格控制收縮壓≤130 mmHg （1 mmHg=0.133 kPa）；繼續(xù)術(shù)前口服藥物，3個月后改為阿司匹林腸溶片（每天100 mg）或硫酸氫氯吡格雷片（每天75 mg），長期服藥并隨訪。

1.3術(shù)后隨訪CAS術(shù)后3個月內(nèi)門診隨訪：有無新發(fā)TIA、腦梗死及死亡情況，復查頸動脈超聲或頸部CTA；長期隨訪（至病例收集截止時間）：通過入院或電話隨訪，每3～6個月復查頸部CTA或DSA，并觀察癥狀改善情況。

1.4統(tǒng)計學分析采用SPSS 19.0統(tǒng)計分析軟件。以自身配對t檢驗比較患者手術(shù)前后頸動脈狹窄率。P ＜0.01為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結(jié)果

48例患者術(shù)前頸動脈狹窄率為 70.00% ～99.00%，平均狹窄率為（85.27±11.52）%，均成功實施了頸動脈狹窄處支架置入術(shù)，支架位置、形態(tài)均良好，術(shù)后殘余狹窄率均＜30.00%，平均殘余狹窄率為（18.12±3.36）%，手術(shù)前后狹窄率比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），技術(shù)成功率100%（圖1）。

在球囊擴張或支架釋放過程中5例患者心率＜45 次/分，給予阿托品0.5～1.0 mg靜脈推注后心率恢復正常，術(shù)中未出現(xiàn)意識喪失或肢體抽搐。所有患者均使用腦保護裝置，并均成功撤回?；颊咝g(shù)中無TIA和急性腦梗死發(fā)生。術(shù)后24 h內(nèi)積極控制血壓，患者未出現(xiàn)頭痛、頭暈等過度灌注表現(xiàn)。所患者均使用血管縫合裝置封閉股動脈穿刺點，無穿刺點出血事件發(fā)生。

術(shù)后隨訪無新發(fā)TIA、腦梗死患者，無死亡患者。12例TIA患者未再發(fā)作，1例TIA患者仍有發(fā)作但發(fā)作頻率明顯減少且持續(xù)時間較術(shù)前縮短。3例患者出現(xiàn)支架內(nèi)重度再狹窄，其中1例狹窄率達94.36%，行支架內(nèi)球囊擴張后狹窄明顯緩解（殘余狹窄＜30.00%），繼續(xù)隨訪；2例再狹窄率分別為70.12%和77.89%，未接受相應(yīng)治療，繼續(xù)隨訪，此3例患者均無臨床癥狀。1例患者術(shù)后12個月復查頸部CTA發(fā)現(xiàn)支架斷裂（圖2），繼續(xù)隨訪未見明顯支架內(nèi)再狹窄。所有患者均未出現(xiàn)出血性事件。

圖1　患者女，67歲　A.造影見右頸內(nèi)動脈起始部重度狹窄（箭）；B.CAS術(shù)后狹窄明顯改善（箭）

3　討論

頸動脈狹窄的主要病因是動脈粥樣硬化。頸動脈粥樣硬化斑塊多產(chǎn)生于頸動脈球部，因為此處血管壁受到的切應(yīng)力最大。頸動脈狹窄后出現(xiàn)的神經(jīng)功能癥狀與以下因素有關(guān)：①側(cè)支循環(huán)代償不足導致患側(cè)腦組織低灌注；②閉塞遠端血栓形成，栓子脫落。積極治療頸動脈狹窄可降低卒中的發(fā)生風險或與卒中相關(guān)的死亡率。頸動脈狹窄的主要治療方法包括藥物治療、CEA、CAS。

目前，CEA依然是頸動脈狹窄治療的國際金標準。但CEA需全麻，創(chuàng)傷較大，老年人心肺功能差，常難以耐受手術(shù)；當狹窄的部位接近顱底或位于頸動脈起始部時，CEA相對困難。而CAS具有相對優(yōu)勢，可到達CEA無法企及的解剖部位且能克服部分外科手術(shù)相關(guān)的風險，避免手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，如顱神經(jīng)損傷、切口感染、切口出血、心肌梗死等。Almekhlafi等［7］認為對于高外科手術(shù)風險的癥狀性頸動脈狹窄患者，CAS具有更高的性價比。Cao等［8］進行的301例次CAS中，除12例次改行CEA手術(shù)外，僅3例次術(shù)后殘余狹窄＞30.00%，其余殘余狹窄均＜30.00%；李慎茂等［9］進行355例 CAS手術(shù)，術(shù)后所有病例殘余狹窄均 ＜15.00%。因此，CAS手術(shù)能夠明顯增大頸動脈狹窄部血管內(nèi)徑、減輕血管狹窄率。目前CAS已成為治療頸動脈狹窄預防腦卒中復發(fā)的重要手段［10］。本研究48例患者，術(shù)前狹窄率為70.00%～99.00%，術(shù)后殘余狹窄率均＜30.00%，證明CAS能有效改善血管狹窄程度。

圖2　患者男，55歲　A.造影可見右頸內(nèi)動脈起始部重度狹窄（箭）；B.CAS術(shù)后狹窄明顯改善（箭）；C.術(shù)后12個月CTA示支架斷裂（箭），短箭示頸總動脈

CAS術(shù)后出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙可能與球囊擴張和支架置入過程中，頸動脈斑塊釋放的栓子顆粒有關(guān)。Al-Mubarak等［11］報道在頸動脈粥樣硬化性狹窄的CAS治療術(shù)中，以經(jīng)顱多普勒（transcranial doppler，TCD）監(jiān)測大腦中動脈微栓子，發(fā)現(xiàn)在操作中每個步驟都會引起斑塊碎片的脫落。如果沒有抗栓保護裝置，整個術(shù)程中均可探測到微栓子信號，主要集中在3個階段：支架釋放、預擴病變、后擴張，其中支架釋放期栓子釋放最多，特征是微栓子簇。腦保護裝置的出現(xiàn)是CAS革命性的改變。Kastrup等［12］單中心的CAS系統(tǒng)性回顧研究中，用腦保護裝置組839例，未用組2 357例，結(jié)果發(fā)現(xiàn)腦保護裝置可降低CAS術(shù)中栓塞的發(fā)生率，30天累積卒中死亡率腦保護裝置組為1.8%，未用組為5.5%（P＜0.01）。本研究采用遠端濾器保護裝置，濾器放置技術(shù)成功率100%，術(shù)中、術(shù)后未發(fā)生栓塞事件。我們使用遠端濾器保護裝置的經(jīng)驗是：在濾器通過病變時推進要緩慢，動作要輕柔，若濾器不能通過病變狹窄部位，可以行微球囊預擴張病變，但擴張幅度不宜太大，估計能通過保護裝置即可，以避免過度擴張引起斑塊大量脫落和內(nèi)膜撕裂；濾器通過狹窄病變、釋放貼壁后，盡量避免濾器在血管內(nèi)上下滑動，以免引起血管痙攣或夾層。

穿刺部位的并發(fā)癥主要有穿刺部位血腫、股動脈夾層、遠端血管栓塞、動靜脈瘺、腹膜后血腫等。本研究對48例患者均采用Seldinger's技術(shù)穿刺股動脈，未發(fā)生上述并發(fā)癥。預防穿刺并發(fā)癥的有效方法是掌握穿刺點部位的解剖特點和嚴格按照正確步驟穿刺。

頸動脈竇反應(yīng)是圍手術(shù)期常見表現(xiàn)，其機制是球囊擴張或釋放支架時頸動脈竇壓力感受器受到外向壓力后引起迷走神經(jīng)興奮而導致，一般持續(xù)時間短暫，球囊去充盈后或者給予阿托品處理后可快速恢復。本研究48例患者中5例在球囊擴張或支架釋放過程中出現(xiàn)心率減慢（＜45次/分），給予阿托品0.5～1.0 mg靜脈推注后心率恢復正常，術(shù)中未出現(xiàn)意識喪失或肢體抽搐。我們的經(jīng)驗是為保證治療的安全性，切勿盲目追求影像學完美，盡量少做支架后再次球囊擴張。

腦過度灌注綜合征（hyperfusion syndrome，HPS）最早出現(xiàn)于CEA術(shù)后，發(fā)生率為0.3%～2.7%。其發(fā)生機制為術(shù)前腦組織長期低灌注，顱內(nèi)微循環(huán)系統(tǒng)自動調(diào)節(jié)功能受損，當術(shù)后高壓血流通過時顱內(nèi)小血管不能相應(yīng)收縮，使同側(cè)腦組織呈高灌注狀態(tài)，擴張的小血管床滲漏大量血漿成分，形成血管源性腦水腫。HPS的臨床表現(xiàn)為同側(cè)頭痛、惡心、嘔吐、局灶性癲癇、不同程度的意識改變，通常與血壓明顯升高有關(guān)。本研究48例患者術(shù)后嚴密監(jiān)測血壓，并使用血管活性藥物嚴格控制收縮壓≤130 mmHg，無患者出現(xiàn)HPS。

目前關(guān)于頸內(nèi)動脈支架斷裂僅有個案報道或小樣本回顧性研究［13-15］，支架斷裂的原因或機制可能與以下因素有關(guān)［15-18］：①成角，②斑塊鈣化，③支架物理性質(zhì)，④支架重疊，⑤支架長度。支架斷裂后的治療方式取決于支架斷裂的程度及導致的臨床后果，對臨床無癥狀且無明顯狹窄者可長期密切隨訪；對再狹窄或血栓形成引起明顯缺血癥狀者可選擇再次支架置入術(shù)。本研究1例患者在術(shù)后12個月復查CTA發(fā)現(xiàn)支架斷裂（圖2），無臨床癥狀且無明顯狹窄，繼續(xù)隨訪6個月未見明顯支架內(nèi)再狹窄。

總之，本研究通過對48例CAS治療重度頸動脈狹窄的臨床資料進行分析，認為頸動脈支架置入術(shù)能明顯改善頸動脈狹窄患者的血管狹窄程度，明顯緩解臨床癥狀，降低TIA、腦卒中的再發(fā)率。因此，頸動脈支架置入術(shù)治療頸動脈狹窄短期是安全、有效的，遠期療效有待進一步觀察。

［1］ 中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會腦血管病學組缺血性腦卒中二級預防指南撰寫組.中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預防指南2010.中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）：154-160.

［2］ 劉新峰.腦血管病的介入治療-從指南到實踐.中國神經(jīng)免疫學和神經(jīng)病學雜志，2011，18（3）：154-156.

［3］ Roger VL，Go AS，Uoyd-Jones DM，et al.Heart disease and stroke statistics-2011 update：A report from the American Heart Association. Circulation，2011，123（4）：e18-e209.

［4］ 王大明，王利軍.腦血管病的介入雜志.中國神經(jīng)免疫學和神經(jīng)病學雜志，2011，18（3）：153-154.

［5］ Radak D，Tanaskovic S，Sagic D，et al.Carotid angioplasty and stenting is safe and effective for treatment of recurrent stenosis after eversion endarterectomy.J Vascu Surg，2014，60（3）：645-651.

［6］ s.n.North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial. Methods，patient characteristics，and progress.Stroke，1991，22（6）：711-720.

［7］ Almekhlafi MA，Hill MD，Wiebe S，et al.When is carotid angioplasty and stenting the cost-effective alternative for revascularization of symptomatic carotid stenosis？A Canadian health system perspective.AJNR Am J Neuroradiol，2014，35（2）：327-332.

［8］ Cao P，De Rango P，Verzini F，et al.Outcome of carotid stenting versus endarterectomy：A case-control study.Stroke，2006，37（5）：1221-1227.

［9］ 李慎茂，朱風水，繆中榮，等.頸動脈狹窄355例的血管內(nèi)支架治療.中華醫(yī)學雜志，2004，84（10）：803-807.

［10］ International Carotid Stenting Study investigators，Ederle J，Dobson J，et al.Carotid artery stenting compared with endarterectomy in patients with symptomatic carotid stenosis（International Carotid Stenting Study）：An interim analysis of randomised controlled trial.Lancet，2010，375（9719）：985-997.

［11］ Al-Mubarak N，Vitek JJ，Iyer S，et al.Embolization via collateral circulation during carotid stenting with the distal balloon protection system.J Endovasc Ther，2001，8（4）：354-361.

［12］ Kastrup A，Gr?schel K，Krapf H，et al.Early outcome of carotid angioplasty and stenting with and without cerebral protection devices：A systematic review of the literature.Stroke，2003，343（3）：813-819.

［13］ Valibhoy AR，Mwipatayi BP，Sieunarine K.Fracture of a carotid stent：An unexpected complication.J Vasc Surg，2007，45（3）：603-606.

［14］ Boehm G，Gschwendtner M，Schillinger M.Carotid stent fracture：Diagnosis and management.Catheter Cardiovasc Interv，2009，74 （2）：273-277.

［15］ Coppi G，Moratto R，Veronesi J，et al.Carotid artery stent fracture identification and clinical relevance.J Vasc Surg，2010，51（6）：1397-1405.

［16］ Kuramitsu S，Iwabuchi M，Haraguchi T，et al.Incidence and clinical impact of stent fracture after everolimus-eluting stent implantation.Circ Cardiovasc Interv，2012，5（5）：663-671.

［17］ Sfyroeras GS，Koutsiaris A，Karathanos C，et al.Clinical relevance and treatment of carotid stent fracture.J Vasc Surg，2010，51（5）：1280-1285.

［18］ Park SM，Kim JY，Hong BK，et al.Predictors of stent fracture in patients treated with closed-cell design stents：Sirolimus-eluting stent and its bare-metal counterpart，the BX velocity stent.Coron Artery Dis，2011，22（1）：40-44.

Carotid angioplasty and stenting with cerebral protection device in treatment of severe carotid stenosis

ZHOU Jidong，LUO Dong，GAO Feng*
（Department of Neurology，the Second Affiliated Hospital，School of Medicine，Zhejiang University，Hangzhou 310009，China）

ObjectiveTo evaluate the short-term efficacy and safety of carotid angioplasty and stenting（CAS）with cerebral protection device in treatment of patients with severe carotid stenosis.MethodsClinical data of 48 patients received CAS during October 2013 to December 2014 were analyzed retrospectivly.Incidence of in-stent restenosis，transient ischemic attack（TIA），stroke and death rate were followed up after operation.ResultsAll 48 patients had successfully finished CAS.The preoperative stenosis rate was（85.27±11.52）%and postoperative stenosis rate was（18.12±3.36）% （P＜0.01）.No new TIA，cerebral ischemia and patient death occurred in the following up，but the severe stent restenosis were observed in 3 patients.Conclusion CAS in treatment of severe carotid artery stenosis is safe and effective，but the long-term effecacy needs to be proved in future.

Carotid stenosis；Stents；Cerebral protection device

R543.4；R743.3

A

1672-8475（2016）08-0464-04

10.13929/j.1672-8475.2016.08.003

周紀東（1981—），男，浙江奉化人，本科，主治醫(yī)師。研究方向：腦血管病的診治。E-mail：14150584@qq.com。

高峰，浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，310009。E-mail：gaofeng7607@sina.com

2016-04-17

2016-05-19