胡育斌，林海瀾，郝明志，余文昌，張孔志，陳起忠，陳示光，林　麗

（福建省腫瘤醫(yī)院介入治療科，福建福州　350014）

臨床研究

DSA引導(dǎo)下植入式靜脈輸液港在惡性腫瘤患者中的應(yīng)用

胡育斌，林海瀾*，郝明志，余文昌，張孔志，陳起忠，陳示光，林麗

（福建省腫瘤醫(yī)院介入治療科，福建福州350014）

目的探討DSA引導(dǎo)下植入式靜脈輸液港在惡性腫瘤患者中的應(yīng)用。方法隨訪分析2013年4月—2016 年3月在DSA引導(dǎo)下植入靜脈輸液港的惡性腫瘤患者的病例資料，觀察并記錄輸液港植入的過程、并發(fā)癥的發(fā)生及處理方法。結(jié)果83例惡性腫瘤患者完成靜脈輸液港植入術(shù)，其中經(jīng)鎖骨下靜脈入路75例，右頸內(nèi)靜脈入路7例，右股靜脈入路1例。操作成功率100%，其中一次性靜脈穿刺成功率為93.98%（78/83）。圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率為1.20%（1/ 83），表現(xiàn)為輸液不暢。遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生率為7.23%（6/83），包括術(shù)后局部皮膚感染1例，發(fā)生在術(shù)后第10個(gè)月，經(jīng)抗感染治療后治愈；導(dǎo)管血栓形成1例，發(fā)生在術(shù)后第8個(gè)月，經(jīng)抗凝處理后取出輸液港；導(dǎo)管堵塞1例，證實(shí)纖維蛋白鞘形成，經(jīng)尿激酶處理無效后取出輸液港；導(dǎo)管夾閉綜合征3例，其中1例在術(shù)后第22個(gè)月導(dǎo)管斷裂進(jìn)入左肺動(dòng)脈，通過抓捕器經(jīng)右股靜脈入路取出，1例在術(shù)后16個(gè)月因輸液后肩膀酸痛拆除輸液港，1例患者表現(xiàn)為輸液不暢，植入輸液港后6個(gè)月死于晚期肺癌。結(jié)論DSA引導(dǎo)下植入靜脈輸液港操作簡(jiǎn)單、可視、定位準(zhǔn)確，并發(fā)癥少，可為惡性腫瘤提供長(zhǎng)期、安全、方便的靜脈通道，值得臨床推廣。

植入式輸液港；放射學(xué)，介入性；血管造影術(shù)，數(shù)字減影

惡性腫瘤是我國(guó)主要的公共健康問題，惡性腫瘤導(dǎo)致的死亡是我國(guó)全部死亡原因的1/4［1］。惡性腫瘤患者治療期間常需多周期、頻繁輸液治療，特別是靜脈化療，需要良好的輸液通道以保障治療的順利完成。植入式靜脈輸液港（implantable venous access port，IVAP）由供穿刺的注射座體及其連接的靜脈導(dǎo)管組成，其作為一種完全植入皮下并可長(zhǎng)期留置在人體內(nèi)的中心靜脈通道在國(guó)外已得到廣泛應(yīng)用［2-3］。目前國(guó)內(nèi)外植入IVAP的方式大多是盲穿或切開靜脈，無影像設(shè)備引導(dǎo)和定位，增加了并發(fā)癥的發(fā)生率，影響其應(yīng)用價(jià)值［4］。目前鮮見DSA引導(dǎo)下植入IVAP的報(bào)道。我科自2013開始在DSA引導(dǎo)下植入IVAP，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料收集2013年4—2016年3月在我院介入科行DSA引導(dǎo)下IVAP植入術(shù)的惡性腫瘤患者83例，其中男44例，女39例，年齡15～78歲，中位年齡48歲。所有患者均經(jīng)病理證實(shí)為惡性腫瘤，其中鼻咽癌34例、乳腺癌17例、肺癌7例、腸癌7例、胃癌4例、淋巴瘤3例、食道癌2例、肝癌1例、喉咽鱗癌1例、腮腺癌1例、腎癌1例、腦膠質(zhì)瘤1例、小腦髓母細(xì)胞瘤1例、卵巢癌1例、喉癌1例、陰莖癌1例。所有患者術(shù)前穿刺部位均無皮膚軟組織感染，凝血功能正常。

1.2材料與方法65例采用Bard公司生產(chǎn)的配有三向瓣膜式導(dǎo)管的IVAP，18例采用Medcomp公司生產(chǎn)的耐高壓注射IVAP?；颊咴贒SA引導(dǎo)下分別采用3種深靜脈入路方式：鎖骨下靜脈入路75例，其中右鎖骨下靜脈入路70例、左鎖骨下靜脈入路5例，右頸內(nèi)靜脈入路7例，右股靜脈入路1例?；颊咝g(shù)前、術(shù)后均未常規(guī)應(yīng)用抗生素。術(shù)后每3天更換一次傷口敷料，7 ～l0天傷口拆線。

鎖骨下靜脈入路：患者仰臥DSA床上，肩部墊高，頭向后仰并轉(zhuǎn)向?qū)?cè)。以鎖骨下方約2橫指、鎖骨中外1/3為穿刺點(diǎn)，常規(guī)消毒、鋪巾，以2%利多卡因局部麻醉后，用穿刺針自穿刺點(diǎn)進(jìn)針，邊進(jìn)針邊抽回血，見靜脈血后迅速置入導(dǎo)絲約20 cm。DSA透視明確導(dǎo)絲的走形，若導(dǎo)絲進(jìn)入非常規(guī)靜脈內(nèi)，立即調(diào)整導(dǎo)絲，確保導(dǎo)絲經(jīng)鎖骨下靜脈進(jìn)入上腔靜脈。經(jīng)導(dǎo)絲置入擴(kuò)張管及靜脈鞘，置入導(dǎo)管約20 cm。在鎖骨中線外側(cè)約第3肋間隙處，在皮下約0.5～1.5 cm處建立約2 cm×3 cm的囊袋，囊袋大小以可容納注射座為標(biāo)準(zhǔn)，在穿刺點(diǎn)與皮袋間建立皮下隧道，沿皮下隧道牽引導(dǎo)管，再次DSA透視下將導(dǎo)管頭端調(diào)整至上腔靜脈和右心房連接處。剪斷多余導(dǎo)管，將注射座與導(dǎo)管連接，并通過導(dǎo)管鎖固定。穿刺針經(jīng)皮穿刺進(jìn)入注射座，DSA透視下注入適量對(duì)比劑判斷注射座與導(dǎo)管連接處有無對(duì)比劑外溢，了解導(dǎo)管有無扭曲、打折，若正常則脈沖式注入100 U/ml的肝素鹽水封管。逐層縫合切口，無菌紗布包扎（圖1A）。

頸內(nèi)靜脈入路：患者體位同鎖骨下靜脈入路操作，以胸鎖乳突肌三角頂點(diǎn)下方1 cm、頸內(nèi)動(dòng)脈外側(cè)0.5 cm為穿刺點(diǎn)，同上操作經(jīng)穿刺置入導(dǎo)絲后引入導(dǎo)管、建立皮下囊袋，在穿刺點(diǎn)和囊袋間建立跨越鎖骨上方的皮下隧道，導(dǎo)管沿皮下隧道轉(zhuǎn)180°向下走行，余操作同鎖骨下靜脈入路（圖1B）。

右股靜脈入路：患者仰臥位，下肢伸直輕度外展外旋，以右股動(dòng)脈搏動(dòng)最明顯處內(nèi)側(cè)0.5 cm為穿刺點(diǎn)，同上操作經(jīng)穿刺置入導(dǎo)絲后引入導(dǎo)管，在穿刺點(diǎn)下3 cm處建立囊袋，在DSA透視下調(diào)整導(dǎo)管頭端位于下腔靜脈和右心房連接處，余操作同鎖骨下靜脈入路（圖1C）。

1.3觀察指標(biāo)統(tǒng)計(jì)輸液港的操作成功率、一次性靜脈穿刺成功率。隨訪觀察并發(fā)癥：圍手術(shù)期并發(fā)癥，如氣胸、切口皮膚麻木、局部血腫、切口感染等；遠(yuǎn)期并發(fā)癥是指切口拆線后發(fā)生的并發(fā)癥，包括導(dǎo)管相關(guān)感染、導(dǎo)管堵塞、纖維蛋白鞘形成、導(dǎo)管血栓形成、導(dǎo)管夾閉綜合征、導(dǎo)管脫落、導(dǎo)管斷裂、注射座翻轉(zhuǎn)等。記錄并發(fā)癥的處理方法及結(jié)果。

2　結(jié)果

2.1操作成功率83例患者均成功植入靜脈輸液港，操作成功率100%。一次性靜脈穿刺成功率93.98% （78/83），其中1例因第一次穿刺進(jìn)入右鎖骨下靜脈后，DSA提示穿刺方向偏內(nèi)側(cè)，考慮發(fā)生導(dǎo)管夾閉綜合征的風(fēng)險(xiǎn)高，予重新穿刺。

2.2并發(fā)癥

2.2.1圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率為1.20%（1/83），患者術(shù)后第3天出現(xiàn)輸液不暢，表現(xiàn)為右上肢放下時(shí)輸液不暢，而其他體位輸液通暢，DSA提示右上肢放下時(shí)導(dǎo)管局部受壓。無切口感染、局部血腫、氣胸、切口皮膚麻木等其他圍術(shù)期并發(fā)癥。

圖1　輸液港入路途徑　A.右鎖骨下靜脈入路；B.右頸內(nèi)靜脈入路；C.右股靜脈入路

2.2.2遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率為7.23%（6/83），包括輸液港上方局部皮膚感染1例，發(fā)生在術(shù)后第10個(gè)月，予莫西沙星抗感染治療2周后治愈；導(dǎo)管血栓1例，發(fā)生在術(shù)后第8個(gè)月，彩色多普勒超聲證實(shí)右側(cè)頸內(nèi)靜脈與鎖骨下靜脈交匯處導(dǎo)管內(nèi)側(cè)血栓形成，經(jīng)低分子肝素鈣抗凝處理2周后復(fù)查彩色多普勒超聲提示血栓機(jī)化，安全拆除輸液港；導(dǎo)管堵塞1例，回抽無回血，生理鹽水20 ml脈沖式?jīng)_管有阻力，DSA顯示導(dǎo)管頭端位于上腔靜脈遠(yuǎn)心端，注射座與導(dǎo)管未分離，經(jīng)輸液港注入對(duì)比劑10 ml，可見導(dǎo)管呈串珠樣改變，對(duì)比劑沿導(dǎo)管漏出于注射座周圍皮下組織（圖2），由此證實(shí)導(dǎo)管內(nèi)彌漫纖維蛋白鞘形成，用20 ml注射器抽吸2 ml尿激酶（5 000 U/ml）經(jīng)輸液港輕柔注入并保留20 min，每天2次連續(xù)3天，導(dǎo)管仍堵塞故取出輸液港；導(dǎo)管夾閉綜合征3例（圖3），其中1例在植入術(shù)后第22個(gè)月時(shí)導(dǎo)管斷裂進(jìn)入肺動(dòng)脈（圖4），通過抓捕器經(jīng)右股靜脈入路取出，1例在植入術(shù)后16個(gè)月因輸液后右肩酸痛而拆除輸液港，1例患者表現(xiàn)為輸液不暢，植入術(shù)后6個(gè)月死于肺癌晚期。

圖2　導(dǎo)管堵塞　造影示導(dǎo)管內(nèi)彌漫纖維蛋白鞘形成，呈串珠樣改變（箭）

圖3　導(dǎo)管夾閉綜合征　造影示第一肋骨與鎖骨之間導(dǎo)管狹窄（箭）

圖4　導(dǎo)管斷裂　CT示導(dǎo)管斷裂進(jìn)入肺動(dòng)脈主干及左肺動(dòng)脈（箭）

3　討論

本研究操作成功率100%，其中一次性靜脈穿刺成功率高達(dá)93.98%，未發(fā)生穿刺所致血腫、血?dú)庑氐炔l(fā)癥，表明DSA引導(dǎo)下植入IVAP安全、可行，可能與本科室在開展輸液港植入術(shù)前長(zhǎng)期開展中心靜脈穿刺置管術(shù)、積累了大量的操作經(jīng)驗(yàn)有關(guān)。有研究［5］認(rèn)為，超聲引導(dǎo)下行中心靜脈穿刺可明確中心靜脈位置、走行、變異等情況，提高一次性穿刺成功率，有效避免穿刺并發(fā)癥。未來DSA與超聲聯(lián)合引導(dǎo)下行輸液港植入術(shù)可能進(jìn)一步提高穿刺成功率，根本上避免穿刺并發(fā)癥的發(fā)生。

國(guó)外臨床研究［6-8］表明，導(dǎo)管相關(guān)血栓及功能障礙的發(fā)生與導(dǎo)管頭端位置密切相關(guān)，導(dǎo)管頭端越接近右心房則其發(fā)生率越低，位置過深進(jìn)入右心房有可能引起心悸、胸痛等不適，位置過淺會(huì)因血流相對(duì)較慢而增加導(dǎo)管阻塞機(jī)會(huì)。因此在植入靜脈輸液港的過程中準(zhǔn)確定位導(dǎo)管頭端位置至關(guān)重要。若無影像設(shè)備的引導(dǎo)，主要根據(jù)體表測(cè)量后靠經(jīng)驗(yàn)來預(yù)估導(dǎo)管頭端位置（右側(cè)鎖骨下靜脈置管約13～17 cm），常因患者身高、穿刺點(diǎn)位置及進(jìn)針方向的差異，導(dǎo)致估計(jì)有誤，從而導(dǎo)致導(dǎo)管相關(guān)血栓及功能障礙的發(fā)生率升高。本研究采用在DSA引導(dǎo)下并參照體內(nèi)骨性標(biāo)記的方法估計(jì)導(dǎo)管頭端的位置較準(zhǔn)確，一般當(dāng)導(dǎo)管頭端位于氣管分叉下1～2個(gè)椎體水平可造影證實(shí)為上腔靜脈與右心房連接處。本研究1例乳腺癌患者因?qū)Ч芾w維蛋白鞘形成導(dǎo)致導(dǎo)管堵塞，可能與站立位時(shí)乳房下移引起導(dǎo)管回縮，導(dǎo)致頭端未達(dá)上腔靜脈近右心房處有關(guān)。本研究導(dǎo)管血栓、導(dǎo)管纖維蛋白鞘發(fā)生率均為1.20% （1/83），低于研究［9］報(bào)道，顯示DSA引導(dǎo)可減少導(dǎo)管血栓、導(dǎo)管堵塞并發(fā)癥的發(fā)生。

圖5　經(jīng)右鎖骨下靜脈穿刺，導(dǎo)絲誤入頸內(nèi)靜脈

研究［10］表明，深靜脈導(dǎo)管相關(guān)局部感染及其危險(xiǎn)性依次為鎖骨下靜脈＜頸內(nèi)靜脈＜股靜脈，鎖骨下靜脈對(duì)控制感染來說是首選部位。Covey等［11］研究報(bào)道僅0.6%患者在術(shù)后30天出現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)性感染，隨著導(dǎo)管留置時(shí)間的延長(zhǎng)，發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性感染的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，因此認(rèn)為預(yù)防性應(yīng)用抗生素?zé)o必要。本研究未發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)感染，顯示了輸液港的安全性，考慮與以下因素有關(guān)：①由具有豐富深靜脈置管經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師操作；②護(hù)士對(duì)輸液港的規(guī)范維護(hù)；③導(dǎo)管和注射座都埋在皮下，減少了感染的發(fā)生率；④可能病例數(shù)較少，隨訪時(shí)間不夠長(zhǎng)。

惡性腫瘤患者?？砂轭i部、鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，導(dǎo)致鄰近頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈受壓、移位，導(dǎo)致穿刺困難；同時(shí)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移區(qū)可能需放射治療而不適合植入輸液港。本研究1例淋巴瘤患者，因雙側(cè)頸部、鎖骨上多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，為放射治療區(qū)域，故行右股靜脈穿刺入路，通過DSA引導(dǎo)將導(dǎo)管頭端精確置于下腔靜脈近右心房處。股靜脈入路植入輸液港時(shí)，因下肢活動(dòng)度大可能會(huì)增加導(dǎo)管從注射座連接處脫落的風(fēng)險(xiǎn)，建議囊袋應(yīng)位于穿刺點(diǎn)下方2 cm以上，同時(shí)囑患者避免下肢過伸過曲運(yùn)動(dòng)。本研究顯示在DSA引導(dǎo)下可通過多種深靜脈入路準(zhǔn)確放置輸液港，從而為各種惡性腫瘤患者提供輸液通路，擴(kuò)大了輸液港的應(yīng)用范圍。

經(jīng)頸內(nèi)靜脈穿刺入路植入輸液港時(shí)，由于注射座埋植在上胸壁，導(dǎo)管要轉(zhuǎn)180°向下走行并從上方跨越鎖骨，皮下隧道長(zhǎng)，易造成導(dǎo)管成角、扭曲、打折，從而導(dǎo)致輸液不暢，部分患者術(shù)后頸部牽拉感明顯，影響生活質(zhì)量［4，12］，故本研究對(duì)大部分患者采用右鎖骨下靜脈入路。國(guó)內(nèi)研究［13］顯示，鎖骨下靜脈置管誤入同側(cè)頸內(nèi)靜脈的發(fā)生率為16.29%，這也提高了導(dǎo)管相關(guān)血栓及功能障礙的發(fā)生率。本研究83例患者中2例穿刺右鎖骨下靜脈后，DSA提示導(dǎo)絲進(jìn)入同側(cè)頸內(nèi)靜脈（圖5），及時(shí)調(diào)整后導(dǎo)絲進(jìn)入上腔靜脈，因此DSA引導(dǎo)下可完全避免導(dǎo)管異位的發(fā)生。

第一肋骨與鎖骨之間有一向前的夾角，鎖骨下靜脈穿刺時(shí)，若穿刺點(diǎn)接近或超過鎖骨中線內(nèi)側(cè)，導(dǎo)管在進(jìn)入靜脈前通過該夾角，可能引起夾閉綜合征，導(dǎo)致導(dǎo)管受壓引起輸液不暢、導(dǎo)管破裂甚至斷裂移位造成肺動(dòng)脈栓塞［14］。導(dǎo)管斷裂是靜脈輸液港植入術(shù)后罕見但嚴(yán)重的并發(fā)癥，其主要原因是夾閉綜合征，有研究［15］報(bào)道其發(fā)生率為0.24%，本研究導(dǎo)管夾閉綜合征發(fā)生率為3.61%（3/83），導(dǎo)管斷裂發(fā)生率為1.20% （1/83）。該3例患者均發(fā)生在早期開展輸液港植入術(shù)時(shí)，考慮可能與早期經(jīng)驗(yàn)不足，穿刺進(jìn)針方向偏內(nèi)側(cè)有關(guān)。目前經(jīng)鎖骨下靜脈穿刺進(jìn)入導(dǎo)絲后，均先行DSA以了解導(dǎo)絲與鎖骨及第一肋骨關(guān)系，若導(dǎo)管夾閉綜合征的風(fēng)險(xiǎn)高，應(yīng)立即重新穿刺，同時(shí)強(qiáng)調(diào)術(shù)后避免輸液港同側(cè)手臂作引體向上、托舉啞鈴等活動(dòng)，目前隨訪其余患者尚未發(fā)生夾閉綜合征。

輸液港穿刺隔膜能讓22G無損傷針穿2 000次，理論上可以使用38.5年，但是相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生明顯縮短了其使用時(shí)間［16］。因此只有盡可能減少輸液港并發(fā)癥的發(fā)生，才能使輸液港成為“永久性”靜脈輸液通道。本研究顯示惡性腫瘤患者在DSA引導(dǎo)下植入靜脈輸液港，操作簡(jiǎn)單、可視、定位準(zhǔn)確，并發(fā)癥少，可為惡性腫瘤提供長(zhǎng)期、安全、方便的靜脈通路，值得臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

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Application of DSA-guided implantable venous access port in cancer patients

HU Yubin，LIN Hailan*，HAO Mingzhi，YU Wenchang，ZHANG Kongzhi，
CHEN Qizhong，CHEN Shiguang，LIN Li
（Department of Interventional Radiology，F(xiàn)ujian Provincial Cancer Hospital，F(xiàn)uzhou 350014，China）

ObjectiveTo explore the application of implantable venous access port（IVAP）under DSA guidance in cancer patients.MethodsCancer patients who were used IVAP under DSA guidance from April 2013 to March 2016 were observed and the operation process，the occurrence and treatment of complications in IVAP were recorded.ResultsTotally 83 cancer patients in which 75 cases by subclavian vein approach，7 cases by the right internal jugular vein approach and 1 case by the right femoral vein approach were implemented IVAP.Operation success rate was 100%，with the success rate of 93.98% （78/83）on first attempt.The overall incidence of postoperative complication was 1.20%（1/83），which showed poor transfusion.Long-term complication rate was 7.23% （6/83）.One case of postoperative local skin infections occurred in the tenth month after operation，finally was cured via anti-infection treatment；Catheter thrombosis in one case occurred in the eighth month after operation，taking out of the IVAP after Anticoagulation；Catheter occlusion was in one case and fibrin sheath formed，ineffective treatment by urokinase to demolish the port；Catheter pinch-off syndrome were found in 3 cases，including one case breaking into the left pulmonary artery in twenty-two months later after operation and removing via the right femoral vein approach by arresting device，one case removing the IVAP because of shoulder pain after infusion，one patient poor transfusion，death of advanced lung cancer half year later after operation.ConclusionIVAP under DSA guidance is simple，visual，accurate positioning and fewer complications，which can provide long-term，safe and convenient venous access for cancer patients，worthy of promotion.

Implantable venous access port；Radiology，interventional；Angiography，digital subtraction

R826.26；R814.3

A

1672-8475（2016）08-0455-05

10.13929/j.1672-8475.2016.08.001

福建省衛(wèi)生計(jì)生委青年科研課題（2014-2-7）、國(guó)家臨床重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)項(xiàng)目（2013）。

胡育斌（1983—），男，福建永定人，碩士，主治醫(yī)師。研究方向：腫瘤介入治療。E-mail：187353724@qq.com

林海瀾，福建省腫瘤醫(yī)院介入治療科，350014。E-mail：fjzljr@gmail.com

2016-04-09

2016-06-15