江雪峰， 徐晨歌， 周雨， 查文金， 張承志

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·病例報(bào)道·

絨毛膜癌骨骼肌轉(zhuǎn)移一例

江雪峰， 徐晨歌， 周雨， 查文金， 張承志

絨毛膜癌； 骨轉(zhuǎn)移； 磁共振成像

絨毛膜癌簡稱絨癌，是一種多發(fā)于育齡期婦女的惡性滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤，其轉(zhuǎn)移途徑主要為血行轉(zhuǎn)移，肺組織為最常見的轉(zhuǎn)移部位且具有一定的特征性，轉(zhuǎn)移至肌肉組織的絨癌非常罕見[1-3]，本文報(bào)道1例如下。

病例資料患者，女，20歲，左臀部及右側(cè)大腿不適兩月余，可觸及包塊，兩周前出現(xiàn)疼痛，呈跳痛，持續(xù)不緩解，伴包塊明顯增大，局部發(fā)硬，活動(dòng)后疼痛可加重，并出現(xiàn)干咳，無活動(dòng)受限、活動(dòng)后呼吸困難等癥狀，于2014年12月入院。患者有乙肝病史一年余，曾于2013年7月行剖腹產(chǎn)手術(shù)，為足月產(chǎn)，產(chǎn)后月經(jīng)不規(guī)律，月經(jīng)量較多，產(chǎn)后至今未有外傷史。

入院查體：左側(cè)臀部包塊大小約10 cm×10 cm，邊界清晰，有壓痛，局部皮溫較高，表面無色素沉著，無局部破潰，右側(cè)大腿包塊處可見暗紅色出血點(diǎn)，余未見明顯異常，血HCG 833586 mIU/mL。

盆腔MRI平掃+增強(qiáng)：子宮增大，大小約5.0 cm×5.1 cm×5.7 cm，子宮內(nèi)膜不規(guī)則，增強(qiáng)掃描可見蜂窩狀強(qiáng)化，子宮肌層未見明顯侵犯征象。左臀區(qū)肌肉及皮下可見多發(fā)大小不等稍短T1、長T2信號影，其內(nèi)可見長T1、短T2片狀影，周圍見斑片狀長T1、長T2信號，病灶侵犯皮下淺筋膜及脂肪組織，并沿肌間隔生長，增強(qiáng)掃描病灶呈明顯不規(guī)則斑片狀、環(huán)狀強(qiáng)化，其內(nèi)可見分隔；左側(cè)髂骨體信號異常，增強(qiáng)掃描強(qiáng)化方式與臀肌區(qū)病灶一致，考慮為腫瘤侵犯所致；雙側(cè)腹股溝區(qū)見多發(fā)淋巴結(jié)腫大(圖1a～d)。胸部X線示雙肺散在多發(fā)棉花球狀軟組織影(圖1e)?；颊咝杏掖笸劝鼔K穿刺活檢，病理證實(shí)為絨毛膜癌(圖1f)?；颊卟∏檩^重，檢查配合不佳，T2WI圖像偽影較重，因欲轉(zhuǎn)上級醫(yī)院進(jìn)行治療而拒行盆腔B超及右側(cè)股骨MRI檢查。

討論絨毛膜癌的病理改變及影像學(xué)特征:絨毛膜癌在MRI圖像上可表現(xiàn)為“血管流空征”，即在瘤灶周圍及子宮肌層出現(xiàn)大量增粗、紆曲的血管流空信號，這與絨毛膜癌腫瘤細(xì)胞侵犯子宮動(dòng)脈及其各級分支的病理改變相符合[4]。有文獻(xiàn)報(bào)道，在惡性滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤中并非100%出現(xiàn)此征象，且絨毛膜癌更不易出現(xiàn)此征象[5]。絨毛膜癌轉(zhuǎn)移早，常見轉(zhuǎn)移部位為肺，多表現(xiàn)為單發(fā)或多發(fā)的棉花球狀軟組織影。本例患者的MRI、X線表現(xiàn)及穿刺病理學(xué)結(jié)果均與文獻(xiàn)報(bào)道相符[6]。

絨毛膜癌肌轉(zhuǎn)移原因分析：絨毛膜癌骨骼肌轉(zhuǎn)移臨床上較罕見，多考慮血行轉(zhuǎn)移所致。有研究通過盆腔血管造影與子宮血管鑄型表明，子宮壁的血管數(shù)目的多寡及其血管形態(tài)、走行是否異常，與腫瘤惡性程度及體內(nèi)β-HCG水平的高低呈正相關(guān)[7]。正是因?yàn)檫@一特性，可在MRI增強(qiáng)掃描圖像上看到多發(fā)的增粗、紆曲血管，并且利用這一特性對鄰近組織進(jìn)行侵犯，甚至出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。子宮的供血?jiǎng)用}主要來源于髂內(nèi)動(dòng)脈，而臀部肌群的供血?jiǎng)用}主要來源于髂外動(dòng)脈，筆者認(rèn)為此病例通過血行轉(zhuǎn)移，先經(jīng)靜脈回流入心，后經(jīng)肺循環(huán)轉(zhuǎn)移至肺，再經(jīng)體循環(huán)通過髂外動(dòng)脈轉(zhuǎn)移至臀部肌群。

根據(jù)多位學(xué)者的調(diào)查研究，器官微環(huán)境對癌細(xì)胞血行轉(zhuǎn)移的影響可大致分為以下3個(gè)方面：①器官微血管對瘤細(xì)胞粘附所產(chǎn)生的影響；②內(nèi)皮下基質(zhì)對腫瘤細(xì)胞出血管過程的影響；③器官實(shí)質(zhì)細(xì)胞旁分泌對腫瘤細(xì)胞生長的影響。其中最重要的環(huán)節(jié)是腫瘤細(xì)胞與微血管內(nèi)皮細(xì)胞的粘附，而這種粘附是通過內(nèi)皮細(xì)胞粘附分子的表達(dá)所介導(dǎo)的[8]。有實(shí)驗(yàn)表明當(dāng)腫瘤同時(shí)發(fā)生瘤細(xì)胞在骨骼肌與肺微血管內(nèi)滯留時(shí)，內(nèi)皮細(xì)胞粘附分子陽性率的變化趨勢及數(shù)值并無差異，那為什么臨床上骨骼肌轉(zhuǎn)移卻比肺內(nèi)少得多？筆者認(rèn)為單一地通過內(nèi)皮細(xì)胞粘附分子的表達(dá)來解釋是不夠的，同時(shí)也應(yīng)該把骨骼肌的機(jī)械收縮作用及骨骼肌細(xì)胞旁分泌抑制也考慮進(jìn)去，可以說是多因素相互影響、相互促進(jìn)的結(jié)果[9]。

鑒別診斷：常見的惡性軟組織細(xì)胞腫瘤如橫紋肌肉瘤、脂肪肉瘤、滑膜肉瘤等在臨床表現(xiàn)及影像學(xué)特征上各有特點(diǎn)，易與絨毛膜癌骨骼肌轉(zhuǎn)移相鑒別；唯有惡性纖維細(xì)胞瘤難與其相鑒別，均可表現(xiàn)為深處組織(肌肉內(nèi))內(nèi)結(jié)節(jié)狀腫塊，其MRI信號強(qiáng)度常不一，T1WI呈等或低信號，T2WI以組織細(xì)胞為主的呈高信號，以纖維成分為主的呈等信號，增強(qiáng)掃描強(qiáng)化程度與組織成分有關(guān)，呈不規(guī)則強(qiáng)化，同時(shí)還需結(jié)合病理、B超、血清HCG等檢查來幫助鑒別。

總之，雖然絨毛膜癌骨骼肌轉(zhuǎn)移臨床上罕見，但是MRI檢查對其有獨(dú)特的優(yōu)勢，結(jié)合其他檢查如B超、CT、血清HCG檢查等，對于其早期診斷及隨訪觀察有重要意義，且可通過對子宮肌層變化情況的研究來指導(dǎo)臨床用藥并進(jìn)行治療、預(yù)后評估。

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671000云南，大理州大理大學(xué)附屬醫(yī)院放射科

江雪峰(1989-)，男，湖南長沙人，碩士研究生，主要從事神經(jīng)系統(tǒng)與頭頸部影像診斷工作。

國家科學(xué)自然基金(81060225)

R738.6; R445.2

D

1000-0313(2016)05-0470-02

10.13609/j.cnki.1000-0313.2016.05.023

2015-06-23

2015-07-20)