邵 強(qiáng)

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·適宜技能·

支架置入術(shù)后再次血栓抽吸術(shù)在急性心肌梗死患者急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療中的應(yīng)用效果評(píng)價(jià)

邵 強(qiáng)

目的評(píng)價(jià)支架置入術(shù)后再次血栓抽吸術(shù)在急性心肌梗死患者急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)中的應(yīng)用效果。方法選取2013年11月—2015年11月涼山彝族自治州第二人民醫(yī)院收治的急性心肌梗死患者158例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組和對(duì)照組，每組79例。兩組患者均行急診PCI，確定梗死相關(guān)血管(IRA)后實(shí)施血栓抽吸術(shù)，然后實(shí)施球囊擴(kuò)張術(shù)及支架置入術(shù)，研究組患者在支架置入術(shù)后再次實(shí)施血栓抽吸術(shù)。比較兩組患者支架置入術(shù)后TIMI血流分級(jí)、TIMI心肌灌注(TMP)分級(jí)及研究組患者支架置入術(shù)后和再次血栓抽吸術(shù)后TIMI血流分級(jí)、TMP分級(jí)，比較兩組患者術(shù)后ST段回落指數(shù)，并統(tǒng)計(jì)兩組患者住院期間及出院后隨訪(fǎng)15周不良心血管事件發(fā)生情況。結(jié)果支架置入術(shù)后兩組患者TIMI血流分級(jí)和TMP分級(jí)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(u值分別為0.292、0.208，P>0.05)；研究組患者再次血栓抽吸術(shù)后TIMI血流分級(jí)和TMP分級(jí)優(yōu)于支架置入術(shù)后(u值分別為3.177、3.906，P<0.05)；研究組患者再次血栓抽吸術(shù)后TIMI血流分級(jí)和TMP分級(jí)優(yōu)于對(duì)照組支架置入術(shù)后(u值分別為7.915、3.751，P<0.05)。研究組患者術(shù)后2 h、4 h、8 h ST段回落指數(shù)均高于對(duì)照組(P<0.05)。住院期間，研究組患者不良心血管事件發(fā)生率為0，低于對(duì)照組的8.9%(P<0.05)；出院后隨訪(fǎng)15周，研究組患者不良心血管事件發(fā)生率為0，對(duì)照組為2.5%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論支架置入術(shù)后再次血栓抽吸術(shù)可有效促進(jìn)急性心肌梗死患者急診PCI術(shù)后梗死血管再通，改善梗死區(qū)域心肌灌注，提高臨床療效，降低近期不良心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

心肌梗死；血管成形術(shù)，氣囊，冠狀動(dòng)脈；血栓抽吸術(shù)；支架

邵強(qiáng).支架置入術(shù)后再次血栓抽吸術(shù)在急性心肌梗死患者急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療中的應(yīng)用效果評(píng)價(jià)[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志，2016，24(2)：94-97.[www.syxnf.net]

Shao Q.Application effect of secondary thrombus aspiration after stent implantation in acute myocardial infarction patients treated by emergency PCI[J].Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2016，24(2)：94-97.

隨著我國(guó)心腦血管疾病發(fā)病率升高，心腦血管不良事件發(fā)生率亦逐年升高，而急性心肌梗死是常見(jiàn)的心血管疾病。急性心肌梗死是由于血栓阻塞冠狀動(dòng)脈而引起相關(guān)心肌組織缺血缺氧，進(jìn)而發(fā)展為廣泛性壞死，患者若得不到及時(shí)有效的治療可直接導(dǎo)致死亡。以往臨床常采用藥物溶栓治療急性心肌梗死，其近期療效尚可，但遠(yuǎn)期療效不理想[1-2]。近年來(lái)，隨著介入技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)在心血管疾病領(lǐng)域得到迅速發(fā)展，尤其是對(duì)急性心肌梗死患者，該技術(shù)能迅速打開(kāi)梗死相關(guān)血管(IRA)[3-4]，恢復(fù)梗死心肌組織的血流灌注，從而改善患者的近期及遠(yuǎn)期預(yù)后。急性心肌梗死患者在PCI過(guò)程中首先應(yīng)實(shí)施血栓抽吸術(shù)以降低血栓負(fù)荷，但PCI過(guò)程中諸多斑塊及微小血栓會(huì)游離至血液，可能導(dǎo)致遠(yuǎn)端微循環(huán)梗阻，從而影響IRA灌注效果，甚至威脅患者的生命[5]。本研究在急性心肌梗死患者急診PCI冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)后實(shí)施再次血栓抽吸術(shù)，旨在觀(guān)察其應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2013年11月—2015年11月涼山彝族自治州第二人民醫(yī)院收治的急性心肌梗死患者158例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合急性心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)：持續(xù)胸痛0.5 h以上，心電圖顯示≥2個(gè)相鄰胸導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.2 mV 或肢體導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.1 mV，血清肌鈣蛋白T和/或肌鈣蛋白I呈陽(yáng)性；(2)冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果顯示IRA完全閉塞、梗死灶位于該血管近中段，血栓影明顯；(3)符合PCI指征。排除心源性休克、心力衰竭、心肌組織嚴(yán)重鈣化、風(fēng)濕性心臟病、嚴(yán)重心律失常、有PCI禁忌證患者。將所有患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組和對(duì)照組，每組79例，兩組患者性別、年齡、發(fā)病時(shí)間、就診至梗阻解除時(shí)間、冠心病危險(xiǎn)因素及IRA比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見(jiàn)表1)，具有可比性。本研究獲得涼山彝族自治州第二人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者自愿參與本研究并簽署知情同意書(shū)。

1.2研究方法

1.2.1藥物治療兩組患者PCI術(shù)前均口服阿司匹林300 mg、氯吡格雷300 mg，術(shù)中動(dòng)脈鞘內(nèi)注射肝素100 U/kg，術(shù)后長(zhǎng)期服用阿司匹林(100 mg/d)及氯吡格雷(75 mg/d)。

1.2.2急診PCI兩組患者均行急診PCI，具體如下：首先經(jīng)橈動(dòng)脈/股動(dòng)脈穿刺將6F或7F動(dòng)脈鞘置入相應(yīng)動(dòng)脈內(nèi)，經(jīng)血管通路將動(dòng)脈鞘緩慢置入冠狀動(dòng)脈內(nèi)，并通過(guò)冠狀動(dòng)脈造影鎖定IRA。確定IRA后，將引導(dǎo)管頭部緩慢輸送至IRA開(kāi)口部位，將導(dǎo)絲經(jīng)梗死灶輸送至IRA遠(yuǎn)端。首先實(shí)施血栓抽吸術(shù)，將血栓抽吸導(dǎo)管頭端經(jīng)導(dǎo)絲輸送至梗死灶及其遠(yuǎn)端，體外穿刺孔續(xù)接一個(gè)50 ml注射器以進(jìn)行持續(xù)性負(fù)壓吸引，邊吸引邊將導(dǎo)管后撤，然后實(shí)施球囊擴(kuò)張術(shù)及支架置入術(shù)。研究組患者在支架置入術(shù)后再次實(shí)施血栓抽吸術(shù)，方法同上。

1.3觀(guān)察指標(biāo)采用TIMI血流分級(jí)評(píng)估再通IRA血流情況，采用TIMI心肌灌注(TMP)分級(jí)[6]評(píng)估梗死區(qū)域心肌灌注情況，采用ST段回落指數(shù)[7]評(píng)估心電圖療效。其中ST段回落指數(shù)=(治療前ST段抬高值-治療后ST段抬高值)/治療前ST段抬高值×100%，ST段抬高值即以心電圖T-P段作為等電位線(xiàn)，對(duì)J點(diǎn)20 s后ST段的抬高電壓進(jìn)行記錄，單位為mm。比較兩組患者支架置入術(shù)后TIMI血流分級(jí)、TMP分級(jí)及研究組患者支架置入術(shù)后和再次血栓抽吸術(shù)后TIMI血流分級(jí)、TMP分級(jí)，比較兩組患者術(shù)后ST段回落指數(shù)，并統(tǒng)計(jì)兩組患者住院期間及出院后隨訪(fǎng)15周不良心血管事件發(fā)生情況。

2　結(jié)果

2.1TIMI血流分級(jí)和TMP分級(jí)支架置入術(shù)后兩組患者TIMI血流分級(jí)和TMP分級(jí)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(u值分別為0.292、0.208，P>0.05)；研究組患者再次血栓抽吸術(shù)后TIMI血流分級(jí)和TMP分級(jí)優(yōu)于支架置入術(shù)后，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(u值分別為3.177、3.906，P<0.052)；研究組患者再次血栓抽吸術(shù)后TIMI血流分級(jí)和TMP分級(jí)優(yōu)于對(duì)照組支架置入術(shù)后，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(u值分別為7.915、3.751，P<0.05，見(jiàn)表2)。

2.2兩組患者術(shù)后ST段回落指數(shù)比較研究組患者術(shù)后2h、4h、8hST段回落指數(shù)均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表3)。

Table3ComparisonofST-segmentresolutionindexbetweenthetwogroupafteremergencyPCI

組別例數(shù)術(shù)后2h術(shù)后4h術(shù)后8h對(duì)照組7975.9±4.782.6±5.390.3±2.9研究組7983.1±3.688.1±4.595.2±1.4t值10.817.0313.52P值<0.05<0.05<0.05

表1　兩組患者一般資料比較

注：IRA=梗死相關(guān)血管；a為t值

表2　兩組患者TIMI血流分級(jí)和TMP分級(jí)比較〔n(%)〕

注：TMP=TIMI心肌灌注

2.3不良心血管事件發(fā)生情況住院期間，研究組患者不良心血管事件發(fā)生率為0；對(duì)照組患者發(fā)生心絞痛5例、心肌梗死復(fù)發(fā)2例，不良心血管事件發(fā)生率為8.9%，研究組患者不良心血管事件發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.38，P<0.05)。隨訪(fǎng)15周，研究組患者不良心血管事件發(fā)生率為0，對(duì)照組患者發(fā)生心絞痛1例、心肌梗死復(fù)發(fā)1例，不良心血管事件發(fā)生率為2.5%，兩組患者不良心血管事件發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.51，P>0.05)。

3　討論

急性心肌梗死的發(fā)病機(jī)制為冠狀動(dòng)脈發(fā)生粥樣硬化后脂質(zhì)過(guò)氧化及脂質(zhì)浸潤(rùn)作用同時(shí)誘發(fā)血管內(nèi)皮炎癥，使血小板及纖維蛋白不斷沉積于血管內(nèi)壁而形成穩(wěn)定的動(dòng)脈粥樣硬化斑塊，由于情志異常、勞累、溫度驟變、藥物等[8-9]因素導(dǎo)致血管痙攣或其他因素誘發(fā)穩(wěn)定的動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂，破裂的斑塊脫落形成局部血栓而梗阻血管。目前，臨床上治療急性心肌梗死首選急診PCI，以在最短時(shí)間內(nèi)迅速開(kāi)通IRA，使梗死的冠狀動(dòng)脈恢復(fù)血流，進(jìn)而改善該血管灌注的心肌組織的缺血缺氧狀況，最大限度地保護(hù)患者的心功能。但由于絕大多數(shù)急性心肌梗死患者IRA內(nèi)合并血栓負(fù)荷，因此PCI過(guò)程中要首先實(shí)施血栓抽吸術(shù)，盡量將IRA內(nèi)血栓及碎斑塊抽吸出體外，為冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張術(shù)打下良好基礎(chǔ)。但在PCI操作過(guò)程中因擠壓和摩擦?xí)寡軆?nèi)壁上附著的殘余血栓或微小斑塊脫落，并隨冠狀動(dòng)脈血流移至更狹窄的冠狀動(dòng)脈分支，容易導(dǎo)致下級(jí)分支小血管阻塞，從而影響PCI效果。針對(duì)以上情況，以往臨床上常采用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑或遠(yuǎn)端保護(hù)裝置進(jìn)行預(yù)防性干預(yù)[10-11]，但血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑僅拮抗血小板聚集，而對(duì)冠狀動(dòng)脈分支血管內(nèi)體積較大的斑塊或血栓不產(chǎn)生藥理作用；目前，遠(yuǎn)端保護(hù)裝置的應(yīng)用尚處于試驗(yàn)期，其整體療效尚未得到權(quán)威認(rèn)定，且該操作技術(shù)要求高、材料成本昂貴，因此在臨床應(yīng)用受到極大限制。多項(xiàng)研究指出，對(duì)PCI術(shù)后無(wú)復(fù)流患者實(shí)施再次血栓抽吸術(shù)可提高冠狀動(dòng)脈血流及心肌灌注[12-14]。

本研究對(duì)急性心肌梗死患者急診PCI支架置入術(shù)后實(shí)施再次血栓抽吸術(shù)，結(jié)果顯示，研究組患者再次血栓抽吸術(shù)后TIMI血流分級(jí)和TMP分級(jí)優(yōu)于支架置入術(shù)后及對(duì)照組支架置入術(shù)后；且研究組患者術(shù)后2 h、4 h、8 h ST段回落指數(shù)均高于對(duì)照組，提示急診PCI支架置入術(shù)后實(shí)施再次血栓抽吸術(shù)可改善患者IRA血流及梗死區(qū)域心肌灌注、提高臨床療效。分析原因可能如下：支架置入術(shù)后立即實(shí)施再次血栓抽吸術(shù)可將PCI過(guò)程中血管內(nèi)脫落的微小斑塊及血栓抽吸出體外，梗死灶處蓄積的局部促凝物質(zhì)及高濃度血小板也隨之被清除，從而降低IRA的下級(jí)血管繼發(fā)梗阻的風(fēng)險(xiǎn)，利于心肌血液灌注。本研究進(jìn)一步觀(guān)察了患者的近期及遠(yuǎn)期不良心血管事件發(fā)生情況，結(jié)果顯示，住院期間研究組患者不良心血管事件發(fā)生率低于對(duì)照組，隨訪(fǎng)15周兩組患者不良心血管事件發(fā)生率間無(wú)差異，可能與本研究樣本量小、隨訪(fǎng)時(shí)間短有關(guān)。但需要注意的是，血栓抽吸時(shí)應(yīng)反復(fù)且充分地對(duì)梗死灶進(jìn)行抽吸，以最大限度地清除阻塞物；且實(shí)施再次血栓抽吸時(shí)由于支架已置入，因此抽吸時(shí)操作應(yīng)謹(jǐn)慎輕柔，以免導(dǎo)致支架受損或變形，造成嚴(yán)重后果。

綜上所述，急性心肌梗死患者急診PCI支架置入術(shù)后實(shí)施再次血栓抽吸術(shù)可有效促進(jìn)梗死血管再通，改善梗死區(qū)域心肌灌注，提高臨床療效，降低近期不良心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，具有較高的應(yīng)用價(jià)值。

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(本文編輯：謝武英)

Application Effect of Secondary Thrombus Aspiration After Stent Implantation in Acute Myocardial Infarction Patients Treated by Emergency PCI

SHAOQiang.

DepartmentofCardiovascularMedicine，theSecondPeople′sHospitalofLiangshanYiAutonomousPrefecture，Liangshan615000，China

ObjectiveTo evaluate the application effect of secondary thrombus aspiration after stent implantation in acute myocardial infarction patients treated by emergency PCI.MethodsA total of 158 patients with acute myocardial infarction were selected in the Second People′s Hospital of Liangshan Yi Autonomous Prefecture from November 2013 to November 2015，and they were divided into control group and study group according to random number table，each of 79 cases.Patients of both groups received emergency PCI after admission，and all of them received thrombus aspiration after definition of infarction related artery，after then were given balloon dilatation and stent implantation，while patients of study group were given extra secondary thrombus aspiration after stent implantation.TIMI flow grades and TMP grades after stent implantation and after secondary thrombus aspiration were compared between the two groups，TIMI flow grades and TMP grades of observation group after stent implantation and after secondary thrombus aspiration were compared，too；ST-segment resolution index after emergency PCI were compared between the two groups，while incidence of adverse cardiovascular events during hospitalization and within 15 weeks after discharge were recorded.ResultsNo statistically significant differences of TIMI flow grades or TMP grades was found between the two groups after stent implantation(u=0.292，0.208；P>0.05)；TIMI flow grades and TMP grades of study group after secondary thrombus aspiration were statistically significantly better than those after stent implantation(u=3.177，3.906；P<0.05)，so were statistically significantly better than those of control group after stent implantation(u=7.915，3.751，P<0.05).After 2 hours，4 hours and 8 hours of emergency PCI，ST-segment resolution index of study group was statistically significantly higher than that of control group,respectively(P<0.05).During hospitalization，the incidence of adverse cardiovascular events of sturdy group was 0，was statistically significantly lower than that of control group of 8.9%(P<0.05)；within 15 weeks after discharge,the incidence of adverse cardiovascular events of sturdy group was 0，that of control group was 2.5%，the difference was not statistically significantly different(P>0.05).ConclusionSecondary thrombus aspiration after stent implantation can effectively promote the recanalization of infarction related artery of acute myocardial infarction patients treated by emergency PCI，improve the blood perfusion of ischemic myocardium and clinical effect，reduce the short-term risk of adverse cardiovascular events.

Myocardial infarction；Angioplasty，balloon，coronary；Thrombus aspiration；Stents

615000四川省涼山彝族自治州第二人民醫(yī)院心血管內(nèi)科

R 542.22

B

10.3969/j.issn.1008-5971.2016.02.028

2015-12-03；

2016-02-13)