羅俊杰,田學(xué)成,曲新國,戴永建

(湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬人民醫(yī)院,湖北 十堰 442000)

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高血壓性腦出血患者血腫擴大與血壓關(guān)系研究

羅俊杰,田學(xué)成,曲新國,戴永建

(湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬人民醫(yī)院,湖北 十堰 442000)

目的探討高血壓性腦出血患者血腫擴大情況，分析血腫擴大與舒張壓、收縮壓以及血壓變異之間的關(guān)聯(lián)。方法收集182例高血壓性腦出血患者作為觀察對象，根據(jù)患者情況早期使用烏拉地爾泵入降壓治療，防止血腫擴大。依據(jù)住院前與入院后24 h CT變化情況將患者分成血腫擴大組26例與血腫未擴大組156例。在患者入院后24 h監(jiān)測舒張壓、收縮壓、動態(tài)血壓及血壓變異情況，分析血壓與血腫擴大的關(guān)系。結(jié)果2組最大舒張壓、舒張壓標(biāo)準(zhǔn)差、平均舒張壓、收縮壓標(biāo)準(zhǔn)差比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，2組最大收縮壓、平均收縮壓比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)。2組24 h收縮壓與舒張壓變異比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。結(jié)論高血壓性腦出血血腫擴大24 h內(nèi)與平均收縮壓、最大收縮壓有密切關(guān)系，舒張壓影響較小，與血壓變異關(guān)系較小，這可能與早期用藥有關(guān)。

血腫擴大；高血壓性腦出血；收縮壓；舒張壓

腦出血是一種腦實質(zhì)性出血，屬原發(fā)性,在腦卒中占10%～30%，臨床主要表現(xiàn)為肢體偏癱、嘔吐、突然性頭痛、失語、眩暈嚴(yán)重有意識障礙[1]。對于出血體積小的患者，臨床主要以保守治療為主，若出血量較大，就需要及時予以手術(shù)清除血腫，因為該病的高致殘率與致死率及高發(fā)病率，因此需要予以高度的重視。有前瞻性研究已經(jīng)證實，早期血腫擴大發(fā)生率為38%[2-3]。腦出血后出現(xiàn)神經(jīng)功能惡化的一個重要因素就是早期血腫擴大，與臨床轉(zhuǎn)歸有密切關(guān)系。此外研究顯示在患者發(fā)病1 h，通過CT掃描證實血腫擴大的患者，其格拉斯哥轉(zhuǎn)歸評分下降，而美國國立衛(wèi)生院卒中量表(NIHSS)評分有顯著升高，患者的病死率也顯著升高[4]。筆者對本研究患者早期予以降壓治療，防治血腫擴大，同時觀察24 h內(nèi)患者血腫擴大與最大收縮壓、最大舒張壓、平均收縮壓、平均舒張壓及血壓變異的關(guān)系，旨在為臨床治療提供有力的科學(xué)依據(jù)?，F(xiàn)報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料選擇2014年7月—2015年10月本院神經(jīng)科收治的住院高血壓性腦出血患者182例，均符合全國第四次腦血管病會議(1995年)制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5],并經(jīng)CT檢查確診?；颊甙l(fā)病時間不超過6 h；年齡<80歲；均有既往高血壓病史。排除非高血壓性腦出血如腦外傷、顱內(nèi)動脈瘤、混合性卒中、腦動靜脈畸形、血凝障礙或者瘤卒中者；無法應(yīng)用降壓治療者，如有嚴(yán)重休克、頭頸部大動脈狹窄病患者；住院時間過短無法滿足觀察時間范圍者；腦出血已經(jīng)破入腦脊液循環(huán)中，小腦出血量超過10 mL，腦干出血超過5 mL，基底節(jié)出血超過30 mL，丘腦出血超過15 mL者；在住院期無法進(jìn)行腦CT動態(tài)監(jiān)測者；未簽署知情同意書者。根據(jù)CT檢查血腫大小將患者分成血腫擴大組(26例)與血腫未擴大組(156例)。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。見表1。

表1　2組一般資料比較

1.2治療方法2組均統(tǒng)一使用心電監(jiān)護(hù)儀(Eagle4000 型，德國)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，并在泵入烏拉地爾開始及之后5 min、10 min及30 min監(jiān)測血壓，泵入速度可依據(jù)血壓的調(diào)整情況來制定，在達(dá)到平均動脈壓110 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)后，需每隔30 min監(jiān)測1次血壓情況，并依據(jù)血壓來調(diào)整泵入用藥，而患者在入院后的第1個24 h，可使用動態(tài)血壓儀進(jìn)行監(jiān)測，其他的基礎(chǔ)性治療包括：腦水腫的減輕、營養(yǎng)神經(jīng)、顱內(nèi)壓的降低、脫水治療、補液支持、抑制胃酸等。對于較難控制的高血壓患者，使用呋塞米及卡托普利，另予以甘露醇脫水與甘油果糖降壓治療。

1.3監(jiān)測指標(biāo)患者入院后應(yīng)用動態(tài)血壓監(jiān)測儀(TM-2430型，日本)24 h動態(tài)監(jiān)測患者的血壓，時間段選擇6：00—22：00，并注意每隔20 min監(jiān)測血壓1次，隨后22：00—次日6：00，每隔1 h監(jiān)測1次血壓變化，最后得出患者的最大舒張壓、最大收縮壓、平均舒張壓、平均收縮壓，隨后分析患者24 h舒張壓與收縮壓的變異指標(biāo)?；颊叩氖状文XCT掃描需要在就診時進(jìn)行，第二次腦CT掃描在24 h后，同時可依據(jù)患者的具體病情變化來實施即時復(fù)查。在患者入院后，要及時抽取其晨起肘靜脈血，檢測指標(biāo)包括電解質(zhì)、心肌酶譜、血凝常規(guī)、肌鈣蛋白、糖化血紅蛋白、腎功能，在第2天囑患者空腹，行血脂與肝功能檢查等。

2　結(jié)　　果

2.12組血壓與血壓變異情況比較2組最大舒張壓、舒張壓標(biāo)準(zhǔn)差、平均舒張壓、收縮壓標(biāo)準(zhǔn)差比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，血腫擴大組最大收縮壓、平均收縮壓均明顯高于血腫未擴大組，2組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)。見表2。

表2　2組血壓與血壓變異情況比較

2.2血腫擴大與血壓水平的相關(guān)性血腫擴大與最大舒張壓、平均舒張壓、舒張壓標(biāo)準(zhǔn)差均無明顯相關(guān)性(r=-0.104，P=0.635；r=-0.225，P=0.288；r=-0.032，P=0.877)，血腫擴大與最大收縮壓，平均收縮壓有明顯相關(guān)性(r=-0.687，P=0.001；r=0.723，P=0.000)，血腫擴大與收縮壓標(biāo)準(zhǔn)差相關(guān)性不明顯(r=0.144，P=0.506)。

3　討　　論

高血壓性腦出血是因小阻力動脈脂質(zhì)變性節(jié)段破裂或者微小動脈瘤破裂所致，是高血壓疾病中最為嚴(yán)重的并發(fā)癥，性別上男性多于女性且老年患者居多，目前隨著生活習(xí)慣的改變，年輕患者的發(fā)病概率也在增加[6]?；颊卟∏榭焖龠M(jìn)展并加重的一個主要因素就是血腫擴大，也是造成神經(jīng)功能缺損加重的因素之一,處理上十分棘手[7]。有報道稱基線出血體積每增加1 mL，死亡危險比就會隨之增加1%，血腫擴大也是高血壓性腦出血預(yù)后差與死亡的決定因素[8]。在腦出血患者中，對血腫擴大患者與非擴大患者進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，血腫擴大者的神經(jīng)功能缺損概率增加了4倍[9]，也因此在早期治療中應(yīng)該把治療目標(biāo)放在控制血腫擴大方面。有研究對107例腦出血患者行腦CT動態(tài)監(jiān)測,發(fā)現(xiàn)大多數(shù)患者血腫擴大會發(fā)作于24 h之內(nèi)，24～48 h后血腫擴大表現(xiàn)不明顯，或者無表現(xiàn)[10]。因此在早期及時控制高血壓，尤其是在24 h內(nèi)的血壓，對于防治血腫擴大有著十分重要的價值和意義，而回顧性分析高血壓性腦出血患者發(fā)現(xiàn)，最大收縮壓是血腫擴大的一個獨立危險性因素，隨著患者血壓的升高，血腫擴大的發(fā)生率也會隨之升高，當(dāng)收縮壓在220～250 mmHg時，血腫擴大的發(fā)生率達(dá)17%，而收縮壓超過250 mmHg時，血腫擴大的發(fā)生率則增加至36%[11]。

目前，高血壓患者血壓變異的增加已經(jīng)得到了醫(yī)學(xué)研究的廣泛認(rèn)可，當(dāng)平均血壓有所升高時，心血管事件也會隨之增加，但諸多研究已經(jīng)表明，血壓的不穩(wěn)定與變異性也是十分重要的。本研究所得到收縮壓與舒張壓變異標(biāo)準(zhǔn)要高于正常參考值，這也符合了血壓變異的規(guī)律。血腫擴大組較血腫未擴大組，血壓變異差異較小，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義，這可能與樣本小以及是在早期選擇的患者有一定關(guān)系。

本研究顯示，血腫擴大與平均收縮壓、最大收縮壓有直接關(guān)系，從而提示在臨床工作中，對早期高血壓性腦出血患者，必須要予以持續(xù)性的血壓監(jiān)測，控制好平均收縮壓，同時還要注意減少對患者情緒的刺激，避免激動情緒還有過度用力等外在因素，從而降低血壓急劇升高的可能性。本研究中24 h的收縮壓變異與舒張壓變異均與高血壓性腦出血血腫擴大無明顯相關(guān)性，這可能是因為腦出血為卒中事件而與血壓變異無直接關(guān)聯(lián)，其次因為在治療中，選擇使用即時降壓藥進(jìn)行調(diào)整，而藥物本身會對血壓變異產(chǎn)生影響。

在本研究中，筆者選擇使用泵入烏拉地爾進(jìn)行防治，作為一種高選擇性α-腎上腺素能受體阻滯劑，其主要的作用是通過對突觸后膜α1-受體產(chǎn)生阻斷，從而解除了血管所受交感神經(jīng)的張力，擴張血管，降低血壓，同時還可以降低中樞交感張力，能夠興奮中樞5-羥色胺-1A受體，還可以對壓力感受器反射產(chǎn)生抑制作用，并在對外周血管阻力產(chǎn)生降低作用時還不會引發(fā)反射性的心率增快[12]。

此外對于一些較難控制的高血壓患者，筆者還選擇使用了呋塞米及卡托普利來加強血壓的控制效果，并予以甘露醇脫水與甘油果糖降壓治療，并注意保持電解質(zhì)的平衡，維持水平衡并抑制胃酸分泌。當(dāng)然這些用藥對于舒張壓、收縮壓、血壓變異以及血腫擴大的影響還沒有做深入性評價，在本研究中樣本量較少,可能會出現(xiàn)一些偏差，因此期待進(jìn)一步的大樣本研究。

總之，在24 h內(nèi)，高血壓性腦出血血腫擴大與最大收縮壓及平均收縮壓有密切關(guān)系，舒張壓、血壓變異對其影響較小，這可能與早期使用降壓藥物有一定關(guān)系。

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田學(xué)成，E-mail:24735923@qq.com

10.3969/j.issn.1008-8849.2016.16.027

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