孫鑫義，李春英，鄭國(guó)啟，劉晨弟

(河北省滄州市中心醫(yī)院，河北 滄州 061000)

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微生態(tài)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)重癥急性胰腺炎患者腸道免疫功能的影響

孫鑫義，李春英，鄭國(guó)啟，劉晨弟

(河北省滄州市中心醫(yī)院，河北 滄州 061000)

目的探討微生態(tài)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)重癥急性胰腺炎患者腸道免疫功能的影響。方法選擇100例重癥急性胰腺炎患者，按照隨機(jī)數(shù)表法分為觀(guān)察組和對(duì)照組，觀(guān)察組使用微生態(tài)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，對(duì)照組采用普通腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，觀(guān)察2組治療前后T細(xì)胞亞群比值、免疫球蛋白水平以及血清IL-8和TNF-α的變化，比較治療后并發(fā)癥的發(fā)生率及對(duì)2組胃腸功能進(jìn)行評(píng)分。結(jié)果觀(guān)察組CD4+/CD8+水平明顯高于對(duì)照組，觀(guān)察組IgA、IgG、IgM水平明顯高于對(duì)照組，觀(guān)察組血清IL-8、TNF-α水平明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)，2組治療后并發(fā)癥發(fā)生情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，觀(guān)察組治療后胃腸功能評(píng)分明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論對(duì)重癥急性胰腺炎患者采用微生態(tài)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持能夠增強(qiáng)患者的腸道免疫功能，進(jìn)一步促進(jìn)胃腸功能的恢復(fù)，值得在臨床上應(yīng)用推廣。

微生態(tài)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；重癥急性胰腺炎；腸道免疫功能

急性胰腺炎(AP)是多種病因?qū)е乱让柑崆凹せ疃鹨认僮陨硐碌囊认偎[、出血甚至壞死等損傷，并產(chǎn)生大量細(xì)胞因子、炎性遞質(zhì)，引起全身炎癥反應(yīng)綜合征和多臟器功能衰竭的過(guò)程。重癥急性胰腺炎(SAP)的病情十分復(fù)雜而且兇險(xiǎn)，病情進(jìn)展快，病死率較高。患者處于高分解代謝狀態(tài)，對(duì)體內(nèi)的蛋白質(zhì)及熱量的需求量比正常人多，如果沒(méi)有合理的營(yíng)養(yǎng)支持，腸道黏膜屏障及免疫功能將進(jìn)一步嚴(yán)重?fù)p害，發(fā)生細(xì)菌移位，導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)綜合征，使病死率增加。但通過(guò)何種方式進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持仍是該病治療中一個(gè)需要重點(diǎn)探討的問(wèn)題。當(dāng)前多數(shù)研究認(rèn)為，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(EN)優(yōu)于腸外營(yíng)養(yǎng)(PN)[1-4]。1998年國(guó)外學(xué)者提出了生態(tài)免疫營(yíng)養(yǎng)學(xué)的概念[5]。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明，早期腸內(nèi)生態(tài)免疫營(yíng)養(yǎng)能增強(qiáng)對(duì)動(dòng)物SAP模型的免疫功能[6]。近幾年臨床研究認(rèn)為，通過(guò)對(duì)患者使用微生態(tài)營(yíng)養(yǎng)支持可以提高患者體內(nèi)的免疫功能，使胃腸功能得到恢復(fù)[7]。筆者使用微生態(tài)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)重癥急性胰腺炎患者進(jìn)行治療，觀(guān)察對(duì)患者的免疫功能變化以及在胃腸功能方面的影響情況，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料選擇2013年5月—2015年5月滄州市中心醫(yī)院收治的100例重癥急性胰腺炎患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①APACHEⅡ評(píng)分≥25分；②有上腹痛、惡心嘔吐、腸鳴音減弱情況；③血血淀粉酶以及脂肪酶水平高出正常水平3倍以上；④通過(guò)CT檢查Balthazar分級(jí)為D級(jí)和E級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①?lài)?yán)重代謝性疾?。虎谟懈?、腎、肺功能障礙的慢性疾??；③伴有嚴(yán)重心腦血管疾病。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組：觀(guān)察組50例，男24例，女26例；年齡22～70(44.87±6.18)歲。對(duì)照組50例，男27例，女23例；年齡23～72(45.24±6.09)歲。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2方法2組均給予禁食、胃腸減壓、維持水電解質(zhì)平衡、抑制胰腺分泌、抗休克、抗感染及對(duì)癥止痛等常規(guī)治療，并通過(guò)胃鏡引導(dǎo)安置鼻空腸喂養(yǎng)管，在發(fā)病的72 h內(nèi)開(kāi)始進(jìn)行早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療。對(duì)照組在上述常規(guī)治療的基礎(chǔ)上采用普通腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，以百普素(規(guī)格125 g/袋，批號(hào)：20130402，德國(guó)Milupa GmbH公司)為主要支持能源，開(kāi)始治療的第1—2天使用200～500mL(50～125g)，之后逐漸增加劑量到1500～2 000 mL。觀(guān)察組使用微生態(tài)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療。即在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上，再加入谷氨酰胺(江蘇亞邦生緣藥業(yè)有限公司，批號(hào)：20130409，規(guī)格：100 mL∶20 g)0.4 g/(kg·d)，精氨酸(上海信誼金朱藥業(yè)，批號(hào)：20130329，規(guī)格20 mL∶5 g)0.3 g/(kg·d)，三聯(lián)活菌制劑(雙歧三聯(lián)活菌膠囊，晉城海斯藥業(yè)，批號(hào)：20130414，規(guī)格：210 mg)630 mg/次，水化后每天分3次加入營(yíng)養(yǎng)液中補(bǔ)給。

1.3觀(guān)察指標(biāo)①觀(guān)察2組治療前后T細(xì)胞亞群比值、免疫球蛋白水平以及血清IL-8和TNF-α水平。早晨空腹抽取外周靜脈血4 mL，將血清分離后放入-20 ℃的冰箱中以便進(jìn)行相關(guān)指標(biāo)的檢測(cè)。外周血T細(xì)胞亞群的檢測(cè)使用由賽默飛世爾科技公司生產(chǎn)的流式細(xì)胞儀。采用ELISA檢測(cè)免疫球蛋白、血清IL-8及TNF-α水平，試劑盒均由美國(guó)R&D公司提供，使用美國(guó)Beckman公司生產(chǎn)的DXC800全自動(dòng)生化分析儀進(jìn)行檢測(cè)。②比較2組治療后并發(fā)癥發(fā)生率以及2組胃腸功能進(jìn)行評(píng)分。胃腸功能評(píng)分根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行評(píng)定[8]：其中患者胃腸功能恢復(fù)正常，腸鳴音沒(méi)有減弱，平時(shí)排便及消化表現(xiàn)無(wú)障礙記0分；治療后腸鳴音出現(xiàn)減弱和消失，無(wú)法自主排便記1分；服用瀉藥后也無(wú)法自主排便記2分；灌腸后也無(wú)法正常排便記3分；使用多種通便方式仍無(wú)法正常排便記4分。得分越高表明患者的胃腸功能表現(xiàn)越差。

2　結(jié)　　果

2.12組治療前后T細(xì)胞亞群比值變化情況觀(guān)察組治療后CD4+/CD8+水平明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1　2組治療前后T細(xì)胞亞群比值變化情況±s)

2.22組治療前后免疫球蛋白水平變化情況2組IgA、IgG、IgM水平治療后均呈現(xiàn)升高，但觀(guān)察組結(jié)果高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。見(jiàn)表2。

表2　2組治療前后免疫球蛋白水平變化情況±s，g/L)

2.32組治療前后血清IL-8及TNF-α水平比較2組治療后血清IL-8、TNF-α水平均明顯低于治療前(P均<0.05)，且觀(guān)察組明顯低于對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表3。

表3　2組治療前后血漿炎癥遞質(zhì)IL-8及TNF-α水平比較±s)

2.42組治療后并發(fā)癥發(fā)生情況比較2組治療后并發(fā)癥發(fā)生情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表4。

表4　2組治療后并發(fā)癥發(fā)生情況比較　例(%)

2.52組治療前后胃腸功能評(píng)分比較治療后，2組胃腸功能評(píng)分均明顯低于治療前(P<0.05)，且觀(guān)察組明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5　2組治療前后胃腸功能評(píng)分比較±s，分)

3　討　　論

腸道黏膜屏障由機(jī)械屏障、化學(xué)屏障、免疫屏障與生物屏障構(gòu)成，它們之間是相互聯(lián)系、相輔相成的，共同防止腸道內(nèi)有害物質(zhì)和病原體進(jìn)人體，維持患者機(jī)體內(nèi)的環(huán)境穩(wěn)定。大量研究證明[9]，重癥急性胰腺炎極易發(fā)生腸黏膜屏障功能障礙，從而進(jìn)一步繼發(fā)感染，誘發(fā)和加重全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)和多器官功能障礙綜合征(MODS)，這是導(dǎo)致患者病死率高的關(guān)鍵原因。

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)重癥急性胰腺炎具有以下作用：①維持腸黏膜細(xì)胞機(jī)械屏障；②使腸道菌群得到正常生長(zhǎng)，對(duì)腸黏膜的生物屏障進(jìn)行保持；③促進(jìn)腸道細(xì)胞正常分泌SIg-A；④刺激胃酸及胃蛋白酶分泌；⑤刺激消化液和胃腸道激素分泌，促進(jìn)膽囊收縮、胃腸蠕動(dòng)，使內(nèi)臟的血液得到增加，令代謝更符合生理過(guò)程，減少并發(fā)癥。近幾年臨床上有對(duì)患者進(jìn)行微生態(tài)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的研究，證明這種方式不僅能夠有效提高患者體內(nèi)的免疫功能，而且還能建立良好的腸黏膜細(xì)胞結(jié)構(gòu)，減輕內(nèi)毒素血癥及炎癥因子水平，保護(hù)患者胃腸功能的完整性[10-13]。谷氨酰胺是腸道相關(guān)淋巴組織和其他各種免疫細(xì)胞中核酸、蛋白質(zhì)等生物分子合成的主要供氮體和氧化供能物。精氨酸可刺激多種胃腸激素的釋放，而這些激素已證明能促進(jìn)腸黏膜細(xì)菌的增殖分化，從而維護(hù)腸黏膜屏障功能。益生菌可通過(guò)改善腸微生態(tài)環(huán)境紊亂的狀況，減少有害菌的定植和繁殖等，刺激腸道局部免疫，sIgA合成分泌增加。國(guó)內(nèi)Meta分析顯示，益生菌聯(lián)合早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療可降低重癥急性胰腺炎患者的感染和死亡風(fēng)險(xiǎn)，降低住院費(fèi)用，縮短住院時(shí)間[14]。對(duì)患者使用微生態(tài)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持可以對(duì)腸道的有益菌得到有效的補(bǔ)充，促進(jìn)腸道蠕動(dòng)，提高免疫力，減少內(nèi)毒素的發(fā)生。此次筆者使用微生態(tài)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)重癥急性胰腺炎患者進(jìn)行治療，效果令人滿(mǎn)意。

重癥急性胰腺炎患者中反應(yīng)最明顯的炎性遞質(zhì)則是IL-8及TNF-α，這2種因子很容易損傷腸黏膜細(xì)胞，并破壞體內(nèi)的微循環(huán)，引起患者腸黏膜屏障功能受到損傷，降低免疫力。本研究中使用了微生態(tài)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持后成功地降低了患者體內(nèi)的血清IL-8及TNF-α水平。有研究顯示，急性重癥胰腺炎患者最早出現(xiàn)的器官衰竭便是胃腸功能的衰竭，因此對(duì)患者胃腸功能的保護(hù)是極其關(guān)鍵的治療方式[15]。本研究發(fā)現(xiàn)，使用微生態(tài)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)患者進(jìn)行治療，患者的胃腸功能得到了明顯的改善。有研究顯示，CD4+/CD8+水平下降會(huì)使患者體內(nèi)的免疫功能受到破壞，通過(guò)對(duì)CD4+/CD8+進(jìn)行上調(diào)可以在一定程度上增強(qiáng)患者的免疫功能，并且促進(jìn)患者體內(nèi)B細(xì)胞的活化，使患者體內(nèi)的免疫球蛋白IgA、IgG、IgM水平得到升高，增強(qiáng)患者體液的免疫[16-17]。本研究發(fā)現(xiàn)，使用微生態(tài)腸內(nèi)支持的患者CD4+/CD8+低于使用腸外營(yíng)養(yǎng)支持的患者，并且IgA、IgG、IgM也得到了明顯升高。

綜上所述，對(duì)重癥急性胰腺炎患者采用微生態(tài)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持能夠增強(qiáng)患者的腸道黏膜屏障和免疫力，促進(jìn)胃腸功能的恢復(fù)，值得臨床應(yīng)用推廣。

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