李一鵬，段曉豐，田玉良，于海泉，胡亞寧，曹　斌，王　猛

(1.河北省石家莊市第一醫(yī)院，河北 石家莊 050011；2.河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院，河北 石家莊 050000)

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臨床研究

臭氧聯(lián)合射頻消融術(shù)治療退行性Ⅰ度滑脫伴腰椎間盤突出療效觀察

李一鵬1，段曉豐2，田玉良1，于海泉1，胡亞寧1，曹斌1，王猛1

(1.河北省石家莊市第一醫(yī)院，河北 石家莊 050011；2.河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院，河北 石家莊 050000)

目的觀察臭氧聯(lián)合射頻消融術(shù)治療退變性Ⅰ度滑脫伴腰椎間盤突出的效果，為老年退行性腰椎疾病治療方式的選擇提供臨床依據(jù)。方法將185例退變性I度滑脫伴腰椎間盤突出患者隨機分成研究組95例和對照組90例，研究組行椎間隙及椎旁注射臭氧聯(lián)合椎間隙射頻消融治療，對照組行單純小切口椎板開窗減壓髓核摘除治療。觀察2組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間及費用。采用腰痛及下肢痛視覺模擬評分(VAS)及日本骨科學(xué)會腰椎JOA 評分對2組入院時、治療后3個月及1年隨訪時的疾病改善情況進行評價。結(jié)果隨訪6～20個月，平均14個月。2組手術(shù)時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，研究組術(shù)中出血量、住院時間及費用均明顯低于對照組(P均<0.05)。術(shù)后3個月2組腰腿痛VAS評分均明顯低于術(shù)前(P均<0.05)，研究組腰痛VAS評分明顯低于對照組(P<0.05)，2組腿痛VAS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后1年，2組腰腿痛VAS評分均明顯低于術(shù)前(P均<0.05)，對照組腰腿痛VAS評分均明顯低于研究組(P均<0.05)。術(shù)后3個月，2組JOA評分優(yōu)良率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后1年，對照組JOA評分優(yōu)良率明顯高于研究組(P<0.05)。結(jié)論2種治療方式治療退變性Ⅰ度滑脫伴腰椎間盤突出早期療效相當(dāng)，臭氧聯(lián)合射頻消融術(shù)對腰痛緩解優(yōu)于單純小切口椎板開窗減壓髓核摘除術(shù)，但單純小切口椎板開窗減壓髓核摘除術(shù)效果更持久。臭氧聯(lián)合射頻消融術(shù)住院時間短、費用少，對于合并較重內(nèi)科疾病、無法接受手術(shù)的退變性Ⅰ度滑脫伴腰椎間盤突出的患者有明顯優(yōu)越性。

退行性Ⅰ度滑脫；腰椎間盤突出；臭氧治療；射頻消融治療；開窗減壓髓核摘除術(shù)

隨著社會醫(yī)療條件進步及人們壽命延長，老年退行性腰椎疾病成為骨科常見病之一，它常引起腰腿痛等不適，嚴(yán)重影響了患者生活質(zhì)量。其中退行性Ⅰ度滑脫伴腰椎間盤突出比較常見，臨床表現(xiàn)以腰部及下肢酸脹、疼痛為主，伴有不同程度間歇性跛行，其發(fā)病原因多為椎間盤水分丟失進而退變，導(dǎo)致關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)增生退變，椎管內(nèi)韌帶增生，椎間盤纖維環(huán)退變髓核失去彈性突出。以臨床癥狀為基礎(chǔ)并結(jié)合腰椎正側(cè)位X射線片及腰椎CT可診斷，必要時可行MRI檢查進一步確診。目前主流治療觀念為椎管切開減壓、復(fù)位、植骨融合、內(nèi)固定手術(shù)。但大多數(shù)患者最初不希望手術(shù)治療，且手術(shù)多需要大范圍剝離脊柱周圍軟組織，創(chuàng)傷相對較大，術(shù)中出血較多，住院時間較長，費用較高。非手術(shù)治療主要包括牽引、推拿按摩、針灸、理療及功能鍛煉等。近年來，臭氧聯(lián)合射頻消融治療逐漸應(yīng)用于臨床。本研究探討了臭氧聯(lián)合射頻消融治療老年退行性Ⅰ度滑脫伴腰椎間盤突出患者的臨床可行性、安全性和療效，旨在為老年退行性腰椎疾病治療方式的選擇提供臨床依據(jù)。

1　臨床資料

1.1一般資料選取2010年6月—2015年6月就診于石家莊市第一醫(yī)院的退變性Ⅰ度滑脫伴腰椎間盤突出患者185例，均符合腰椎退行性Ⅰ度滑脫并椎間盤突出的診斷，主要臨床表現(xiàn)有下腰酸痛不適或伴臀部疼痛，有腰痛伴或下肢放射痛、麻痛，活動及勞累后加重；癥狀重，口服藥物不能控制癥狀；自愿參加實驗，并簽署知情同意書。排除脊柱感染、骨折、腫瘤占位等疾病導(dǎo)致的滑脫并椎間盤突出者；真性滑脫者；合并嚴(yán)重心肺功能障礙者；Ⅱ度(含)以上滑脫者；腰椎間盤脫出者；骨性狹窄嚴(yán)重者。采用數(shù)字表法隨機分為2組：研究組95例，男32例，女63例；年齡55～78歲，平均65歲；L4滑脫58例，L5滑脫37例。對照組90例，男30 例，女60例；年齡50～79歲，平均67歲；L4滑脫55例，L5滑脫35例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法

1.2.1研究組行椎間隙及椎旁注射臭氧聯(lián)合椎間隙射頻消融治療?；颊吒古P位，在CT引導(dǎo)下確定病變間隙，并以記號筆標(biāo)記，常規(guī)皮膚消毒后，0.1%利多卡因局麻，以射頻針穿刺至椎間盤靶點，確認(rèn)無誤后，拔出針芯，回抽無血液或腦脊液，注入60 μg/mL臭氧20 mL，1 min后接射頻儀器，阻抗測試等測試確定周圍無神經(jīng)后，70 ℃ 3 min、80 ℃ 5 min，透視下觸及椎板后，將套在針體上的標(biāo)志固定確認(rèn)后向針柄方向移動1 cm固定，1 min后再次注入60 μg/mL臭氧20 mL。將穿刺針退至皮下，再次CT引導(dǎo)下刺入椎旁間隙內(nèi)，回抽無血、無液后，注氣無阻力，注入40 μg/mL臭氧20 mL。術(shù)后觀察患者無不適后回病房。術(shù)后營養(yǎng)神經(jīng)藥物支持治療。

1.2.2對照組行單純小切口椎板開窗減壓髓核摘除治療?；颊咦倒軆?nèi)麻醉成功后，俯臥位，C臂透視確定病變間隙并標(biāo)記，切開皮膚及皮下，顯露病變間隙上下椎板，建立操作通道，磨鉆在椎板間形成1.5 cm×2 cm骨窗，顯露并保護神經(jīng)根，保留纖維環(huán)，切除髓核，潛行去除增生的黃韌帶，松解神經(jīng)根，沖洗椎間隙，止血并縫合切口，術(shù)畢，術(shù)后常規(guī)補液、消腫及營養(yǎng)神經(jīng)藥物。

1.3觀察指標(biāo)觀察2組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間及費用。采用腰痛及下肢痛視覺模擬評分(VAS)及日本骨科學(xué)會腰椎JOA評分(29分法)對2組患者入院時、治療后3個月及1年隨訪時的疾病改善情況進行評價。其中JOA評分改善率=(治療后評分-治療前評分)/(滿分-治療前評分)×100%。改善率為100%時為優(yōu)，改善率大于60%為良好，25%～60%為有效，小于25%為無效。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 16.0進行計算處理。計數(shù)資料組間比較采用2檢驗；計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差±s)表示，組間比較采用t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)　　果

2.1研究完成情況最后180例患者獲得隨訪，其中研究組91例，對照組89例。隨訪6～20個月，平均14個月。

2.22組術(shù)中出血量、手術(shù)時間、住院時間及住院費用比較2組手術(shù)時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但研究組術(shù)中出血量、住院時間及費用均明顯低于對照組(P均<0.05)。見表1。

表1　2組術(shù)中出血量、手術(shù)時間、住院時間及住院費用比較±s)

注：①與對照組比較，P<0.05。

2.32組術(shù)前及術(shù)后腰腿痛VAS評分比較術(shù)后3個月，2組腰腿痛VAS評分均明顯低于術(shù)前(P均<0.05)，研究組腰痛VAS評分明顯低于對照組(P<0.05)，2組腿痛VAS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后1年，2組腰腿痛VAS評分均明顯低于術(shù)前(P均<0.05)，對照組腰腿痛VAS評分均明顯低于研究組(P均<0.05)。見表2。

2.42組JOA評分優(yōu)良率比較2組術(shù)后3個月JOA評分優(yōu)良率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后1年，對照組JOA評分優(yōu)良率明顯高于研究組(P<0.05)。見表3。

表2　2組術(shù)前及術(shù)后腰腿痛VAS評分比較±s，分)

注：①與術(shù)前比較，P<0.05；②與研究組比較，P<0.05。

表3　2組JOA評分優(yōu)良率比較　例(%)

注：①與研究組比較，P<0.05。

3　討　　論

退變性Ⅰ度滑脫伴腰椎間盤突出是老年中常見病、多發(fā)病，女性發(fā)病多于男性，常見于L4—5及L5—S1節(jié)段，其形成原因比較復(fù)雜，目前認(rèn)為其導(dǎo)致的疼痛原因除了直接壓迫神經(jīng)外，壓迫同時可導(dǎo)致局部血液循環(huán)受阻、組織水腫，并有炎性因子如前列腺素E、白細胞介素及組胺釋放，這些炎性因子刺激周圍神經(jīng)引起疼痛不適[1]。隨著醫(yī)學(xué)的進步，越來越多的脊柱退行性疾病可以通過開放手術(shù)來解決，但是在首次就診的患者中，有意愿直接手術(shù)者較少，因此保守治療成為了治療此種疾病的首選，傳統(tǒng)保守治療包括中藥、針灸、小針刀、按摩等方法[2-3]。當(dāng)前對于手術(shù)治療的學(xué)術(shù)研究較多，比如TLIF與PLIF手術(shù)，即經(jīng)椎間孔椎體間融合椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)與經(jīng)后路椎體間融合椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)，而且療效比較肯定[4-5]。而且多數(shù)學(xué)者認(rèn)為手術(shù)效果好于非手術(shù)[6-7]。但是Herno等[8]進行了一項長達4年的隨訪，結(jié)果顯示手術(shù)減壓治療與非手術(shù)治療臨床效果比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。Amundsen等[9]也進行了一項10年的隨訪研究認(rèn)為非手術(shù)治療的效果仍然值得肯定，并建議非手術(shù)治療為首選療法。

近年來興起了臭氧治療及射頻消融治療退變性Ⅰ度滑脫伴腰椎間盤突出。臭氧作為一種新興手段有其特殊的功效：①臭氧具有消炎、止痛的作用，Paoloni等[10]研究在脊旁肌肉內(nèi)注射臭氧對急性椎間盤突出導(dǎo)致的腰疼有明顯緩解作用。Richelmi等[11]認(rèn)為臭氧能夠緩解由腰肌勞損、腰椎間盤突出癥、肩周炎及各種關(guān)節(jié)痛癥導(dǎo)致的疼痛。②臭氧可以破壞髓核中的膠原蛋白及多糖蛋白，進而減小髓核體積，降低盤內(nèi)壓力。當(dāng)椎間盤突出時，髓核凸向后方椎管內(nèi)，推動變性的纖維環(huán)直接刺激壓迫神經(jīng)，臭氧直接作用于髓核，產(chǎn)生間接作用，減輕對神經(jīng)根的刺激。③臭氧可對抗由于壓迫微循環(huán)缺血所分泌的免疫因子、疼痛因子的釋放，臭氧還可以去除外周的氧自由基，使抑制性中間神經(jīng)元釋放腦啡肽等物質(zhì)，它的鎮(zhèn)痛效果是嗎啡的2～3倍，有較強鎮(zhèn)痛作用[12]。④臭氧在局部分解成氧氣，改善了局部氧供，扭轉(zhuǎn)缺氧時的無氧代謝，達到止痛效果[13]。⑤臭氧可擴張血管，減輕神經(jīng)根附近的水腫。⑥臭氧是一種強氧化劑，適當(dāng)濃度的臭氧能夠調(diào)節(jié)和激活人體的免疫系統(tǒng)，進而增強人體的免疫修復(fù)功能[14]。

射頻消融術(shù)治療機制主要為熱效應(yīng)，本質(zhì)上是一種特定范圍內(nèi)的電磁波。目前醫(yī)用射頻大多采用200～750 kHz的頻率。射頻電流引起的磁場使得細胞內(nèi)的正、負離子快速運動，細胞內(nèi)的分子、離子等的相互摩擦導(dǎo)致局部升溫，進而使組織內(nèi)水分蒸發(fā)、干燥、固縮，從而達到治療的目的。在CT定位下應(yīng)用持續(xù)發(fā)射高頻電流的探針準(zhǔn)確插入椎間盤內(nèi)，通過升高局部溫度使得退變椎間盤凝固變性、脫水并縮小，降低椎間盤內(nèi)壓力，減輕突出的椎間盤對神經(jīng)的壓迫。另外，射頻消融溫?zé)嵝?yīng)對損害的纖維環(huán)、神經(jīng)根有一定的治療作用，并可緩解椎管內(nèi)的炎癥反應(yīng)[15]。最后，射頻消融的靶向性較強，能夠保證精準(zhǔn)治療。郭新軍等[16]認(rèn)為其治療腰椎間盤突出有效率高達80%。根據(jù)脊柱的三柱理論，臭氧和射頻消融對脊柱穩(wěn)定性基本沒有破壞。

小切口減壓髓核摘除術(shù)是一種經(jīng)典術(shù)式，臨床上主要用于單純椎間盤突出患者，雖然大多學(xué)者認(rèn)為單純減壓的中遠期效果不如全椎板減壓而更喜歡PLIF或TLIF術(shù)式[17]。但在本實驗中被用來做對照組，因為其損傷較小，對脊柱穩(wěn)定性影響較全椎板減壓明顯減小，有利于快速恢復(fù)，可早期腰背肌鍛煉，減少肌肉廢用性萎縮。另外它的切口也較小，患者更易于接受。

本研究結(jié)果顯示，在椎間隙及椎旁注射臭氧后，臭氧能夠很好地沿著椎間隙及椎旁各個潛在肌間隙彌散擴張，有效的浸潤韌帶、肌肉、神經(jīng)根、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)等部位，直接作用于上述部位，故研究組治療后3個月時腰痛VAS評分更低，但在1年時，研究組的效果不如對照組，但研究組的手術(shù)出血量、住院時間及住院費用更少，體現(xiàn)了其優(yōu)勢，尤其對于基礎(chǔ)疾病較多的老年患者，首選臭氧聯(lián)合射頻消融是個不錯的方案。2組手術(shù)時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可能與操作不熟練有關(guān)系。 術(shù)后3個月時，2組優(yōu)良率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，術(shù)后1年時，2組較術(shù)前均有下降，但研究組下降更明顯，且對照組優(yōu)良率優(yōu)于研究組，說明單純小切口開窗減壓療效持續(xù)時間長，因為在直視下去除了椎間盤及增生的組織，解除了壓迫。

本實驗隨訪時間最長為20個月，但最后一次對比時間點選擇了術(shù)后1年，對于復(fù)雜的退行性Ⅰ度滑脫伴腰椎間盤突出患者，較長時間的病情發(fā)展可能有進一步的惡化，單純減壓或臭氧聯(lián)合射頻消融均不能達到長期較好的效果。但對于老年患者，即使短時間的療效對其生活質(zhì)量的提高，在協(xié)調(diào)治療高血壓、心臟病等內(nèi)科病的輔助治療上有著重要臨床意義。

總之，在掌握適應(yīng)證、熟練操作技術(shù)的前提下，2種治療方式治療退變性Ⅰ度滑脫伴腰椎間盤突出時早期療效相當(dāng)，臭氧聯(lián)合射頻消融術(shù)對腰疼緩解優(yōu)于單純小切口椎板開窗減壓髓核摘除術(shù)，但單純小切口椎板開窗減壓髓核摘除術(shù)效果相對更持久。臭氧聯(lián)合射頻消融術(shù)住院時間短、費用少，對于合并較重內(nèi)科疾病、無法接受手術(shù)的退變性Ⅰ度滑脫伴腰椎間盤突出的患者有明顯的優(yōu)越性。但對于伴有椎管內(nèi)骨性增生的退變性Ⅰ度滑脫伴腰椎間盤突出患者，如關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)嚴(yán)重增生、后縱韌帶鈣化等，這2種治療方案均有其局限性，所以不論采取哪種方式，選好適應(yīng)證才是最重要的。

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河北省衛(wèi)計委青年科技課題(ZL20140288)

10.3969/j.issn.1008-8849.2016.16.011

R684.7

B

1008-8849(2016)16-1748-03

2015-12-20