王玉宏,趙　飛,劉曉慧,李明輝,岳　峰

(河北省邯鄲市中心醫(yī)院，河北 邯鄲 056001)

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營養(yǎng)支持方式對腸破裂修補(bǔ)術(shù)后合并腹腔感染患者的影響研究

王玉宏,趙飛,劉曉慧,李明輝,岳峰

(河北省邯鄲市中心醫(yī)院，河北 邯鄲 056001)

[提要]目的探討不同營養(yǎng)支持方式對腸破裂修補(bǔ)術(shù)后合并腹腔感染患者腸黏膜屏障以及臟器功能的影響。方法將126例腸破裂修補(bǔ)術(shù)后合并腹腔感染患者隨機(jī)分為3組，每組42例。完全組給予完全腸內(nèi)營養(yǎng)，低量組給予低熱量腸內(nèi)營養(yǎng)，結(jié)合組給予低熱量腸內(nèi)營養(yǎng)+腸外營養(yǎng)，觀察3組治療前及治療后第5天血漿總蛋白、白蛋白、前白蛋白、谷草轉(zhuǎn)氨酶、肌酐、胱抑素C水平及術(shù)后第1，3，5天血清中二胺氧化酶與內(nèi)毒素水平，統(tǒng)計(jì)3組治療過程中惡心、嘔吐、胃潴留、腹脹發(fā)生率。結(jié)果治療后第5天，完全組血漿總蛋白、白蛋白、前白蛋白水平均明顯低于其他2組(P均<0.05)，谷草轉(zhuǎn)氨酶、血肌酐、胱抑素C水平明顯高于其他2組(P均<0.05)；低量組谷草轉(zhuǎn)氨酶、血肌酐、胱抑素C水平與結(jié)合組比較無明顯差異(P均>0.05)，但結(jié)合組血漿總蛋白、白蛋白、前白蛋白水平均明顯高于低量組(P均<0.05)。治療后3組二胺氧化酶與內(nèi)毒素水平呈逐漸下降趨勢，完全組下降幅度明顯小于其他2組(P均<0.05)，低量組與結(jié)合組下降幅度比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。完全組惡心、嘔吐、胃潴留、腹脹發(fā)生率均明顯高于其他2組(P均<0.05)，低量組各指標(biāo)與結(jié)合組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。結(jié)論早期低熱量腸內(nèi)營養(yǎng)+腸外營養(yǎng)結(jié)合支持方式可明顯提高血漿蛋白水平，保護(hù)腸黏膜屏障結(jié)構(gòu)，防治繼發(fā)性臟器功能損傷，最大限度減少胃腸食物不耐受癥狀。

腸內(nèi)營養(yǎng)；腹腔感染；腸破裂

腹腔感染是腸破裂后常見并發(fā)癥，且患者術(shù)后多繼發(fā)不同程度多臟器功能損傷。近年來研究發(fā)現(xiàn)腸破裂后合并腹腔感染患者最易導(dǎo)致胃腸功能損傷，有效防治急性胃腸道功能損傷有助于防止機(jī)體炎性反應(yīng)加重[1-2]。危重患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療有助于防治急性胃腸道損傷，但臨床應(yīng)用方式尚待進(jìn)一步摸索[3]。筆者觀察了早期營養(yǎng)支持方式對腸破裂修補(bǔ)術(shù)后合并腹腔感染患者腸黏膜屏障以及臟器功能的影響，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料選取我院2011年10月—2015年3月收治腸破裂修補(bǔ)術(shù)后合并腹腔感染患者126例，患者均具有明確的腸破裂、腹腔污染病史且經(jīng)手術(shù)證實(shí)，術(shù)后患者存在炎癥反應(yīng)綜合征及膿毒癥表現(xiàn)(炎癥反應(yīng)綜合征、膿毒癥診斷以2012年國際嚴(yán)重膿毒癥及膿毒性休克診療指南為準(zhǔn))。排除器質(zhì)性心臟病合并急慢性心功能不全者，缺血性腸病者，免疫結(jié)締組織疾病伴腸損傷者。隨機(jī)將患者分為3組：完全組42例，男25例，女17例；年齡(58.5±6.5)歲；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)(26.39±2.83)kg/m2；自發(fā)性腸破裂25例(潰瘍穿孔10例，炎癥穿孔6例，梗阻性腸破裂9例)，外傷性腸破裂17例；急性生理學(xué)及慢性健康狀況評分(APACHEⅡ)(24.17±4.90)分。低量組42例，男24例，女18例；年齡(57.8±6.8)歲；BMI(26.70±2.91)kg/m2；自發(fā)性腸破裂24例(潰瘍穿孔9例，炎癥穿孔7例，梗阻性腸破裂8例)，外傷性腸破裂18例；APACHEⅡ評分(25.02±4.56)分。結(jié)合組42例，男27例，女15例；年齡(58.6±6.5)歲；BMI(26.03±2.58)kg/m2；自發(fā)性腸破裂26例(潰瘍穿孔10例，炎癥穿孔6例，梗阻性腸破裂10例)，外傷性腸破裂16例；APACHEⅡ評分(25.82±4.18)分。3組性別、年齡、BMI、損傷原因、APACHEⅡ評分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。本研究得到醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有治療方案獲得患者或者家屬的知情同意。

1.2營養(yǎng)方法3組均在治療感染、對癥保護(hù)重要臟器功能基礎(chǔ)上，早期積極開展?fàn)I養(yǎng)支持治療。腸內(nèi)營養(yǎng)方法采用術(shù)中留置胃空腸營養(yǎng)管，輸液泵控制營養(yǎng)液速度。3組術(shù)后營養(yǎng)熱量按Harris-Benedict公式計(jì)算,氮入量0.2 g/(kg·d),熱氮比100～150 kcal∶1g(1cal=4.2J)。完全組每天熱量25～30 kcal/kg,蛋白質(zhì)1.2～1.6 g/(kg·d)。低量組每天熱量15～20 kcal/kg,蛋白質(zhì)1.0～1.2 g/(kg·d)。結(jié)合組熱量以完全組為準(zhǔn)，其中2/3由腸內(nèi)營養(yǎng)供給，1/3由腸外靜脈給予。腸內(nèi)營養(yǎng)液選用整蛋白型腸內(nèi)全營養(yǎng)乳劑(百普力，無錫紐迪希亞制藥公司)，能量密度1.5 kcal/mL,熱氮比131 kcal∶1 g。

1.3觀察指標(biāo)①3組治療前及治療后第5天血漿總蛋白、白蛋白、前白蛋白、谷草轉(zhuǎn)氨酶、血肌酐、胱抑素C水平，采用羅氏全自動生化分析儀檢測。②3組術(shù)后第1，3，5天血清中二胺氧化酶與內(nèi)毒素水平，其中血清二胺氧化酶水平采用分光光度法測量，內(nèi)毒素水平采用凝膠法測量，試劑盒購自上海齊一生物科技公司，嚴(yán)格按照說明書操作。③3組治療過程中惡心、嘔吐、胃潴留、腹脹發(fā)生率。胃潴留的判定標(biāo)準(zhǔn):通過留置胃管抽吸6 h胃內(nèi)殘留量> 200 mL。嘔吐指腸內(nèi)營養(yǎng)過程中發(fā)生的可見胃內(nèi)容物反流。腹脹指患者癥狀及腹部平片顯示大腸直徑>6 cm,小腸直徑>3 cm[4]。

2　結(jié)　　果

2.1治療前后血漿蛋白及肝腎功能比較治療后第5天，完全組血漿總蛋白、白蛋白、前白蛋白水平均明顯低于其他2組(P均<0.05)，谷草轉(zhuǎn)氨酶、血肌酐、胱抑素C水平明顯高于其他2組(P均<0.05)；低量組與結(jié)合組谷草轉(zhuǎn)氨酶、血肌酐、胱抑素C水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，但血漿總蛋白、白蛋白、前白蛋白水平均明顯低于結(jié)合組(P均<0.05)。見表1。

2.2血清二胺氧化酶及內(nèi)毒素水平比較治療后3組二胺氧化酶與內(nèi)毒素水平呈逐漸下降趨勢，完全組下降幅度明顯小于其他2組(P均<0.05)，低量組下降幅度與結(jié)合組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見表2。

表1　3組治療前后血漿蛋白及肝腎功能比較±s)

注：①與完全組比較，P<0.05；②與結(jié)合組比較，P<0.05。

2.3胃腸食物不耐受指標(biāo)比較完全組惡心、嘔吐、胃潴留、腹脹發(fā)生率均明顯高于其他2組(P均<0.05)，低量組與結(jié)合組各指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見表3。

表2　3組血清二胺氧化酶及內(nèi)毒素水平比較±s)

注：①與術(shù)后第1天比較，P<0.05；②與完全組比較，P<0.05。

表3　3組胃腸食物不耐受指標(biāo)比較　例(%)

注：①與完全組比較，P<0.05。

3　討　　論

腸破裂修補(bǔ)術(shù)后合并腹腔感染的控制問題一直是腹部外科術(shù)后管理重點(diǎn)[5]。自發(fā)性及外傷性原因?qū)е碌奈改c破裂盡管給予及時修補(bǔ)，針對外溢的胃腸內(nèi)容物給予充分的腹腔清洗，但由于毒素的大量吸收,術(shù)后依然存在不同程度的炎癥反應(yīng)綜合征、膿毒癥、嚴(yán)重膿毒癥甚至膿毒癥性休克表現(xiàn)[6-7]。對于此類患者，既往關(guān)注重點(diǎn)主要在肝、腎、肺功能急性損傷的防治[8-9]。隨著研究的深入，人們逐漸認(rèn)識到此類患者病情加重的原因可能不僅與腹腔毒素的吸收、炎性遞質(zhì)的爆發(fā)有關(guān)，術(shù)后繼發(fā)性腸道功能的損傷、腸壁通透性增加、黏膜屏障破壞、腸內(nèi)菌群移位也可能是重要的原因[10]。危重患者急性胃腸損傷不僅導(dǎo)致營養(yǎng)吸收不良，細(xì)胞能量供應(yīng)不足，而且損傷的腸壁黏膜結(jié)構(gòu)破壞及功能下降還可以導(dǎo)致腸腔菌群移位，加重感染發(fā)生。因此提出針對危重患者早期給予加強(qiáng)腸內(nèi)營養(yǎng)防治胃腸道功能衰竭發(fā)生的理念。目前對于營養(yǎng)支持的方式已初步達(dá)成臨床一致共識[11]，即早期的腸內(nèi)營養(yǎng)支持優(yōu)于腸外營養(yǎng)供給，但對于胃腸破裂修補(bǔ)術(shù)后腹腔感染患者，急性胃腸損傷多較嚴(yán)重，早期給予積極、充足的腸內(nèi)營養(yǎng)支持，其營養(yǎng)目標(biāo)是否能夠達(dá)成，臨床應(yīng)用中是否存在胃腸食物不耐受問題尚不明確。目前，也有學(xué)者提出對于伴有血流動力學(xué)不穩(wěn)定的危重患者，早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療可能加重本已損傷的腸道功能，誘發(fā)非血管閉塞性小腸壞死[12]，因此不提倡早期進(jìn)行足量腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療。針對上述爭議問題，筆者進(jìn)行了相關(guān)研究。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療后第5天，完全組血漿總蛋白、白蛋白、前白蛋白水平均明顯低于其他2組，谷草轉(zhuǎn)氨酶、血肌酐、胱抑素C水平明顯高于其他2組；低量組與結(jié)合組谷草轉(zhuǎn)氨酶、血肌酐、胱抑素C水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但結(jié)合組血漿總蛋白、白蛋白、前白蛋白水平均明顯高于低量組。治療后3組二胺氧化酶與內(nèi)毒素水平呈逐漸下降趨勢，完全組下降幅度明顯小于其他2組，低量組下降幅度與結(jié)合組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。完全組惡心、嘔吐、胃潴留、腹脹發(fā)生率均明顯高于其他2組，低量組各指標(biāo)與結(jié)合組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說明腸破裂修補(bǔ)術(shù)后合并腹腔感染患者胃腸功能損傷多較嚴(yán)重，積極、過高的腸內(nèi)營養(yǎng)目標(biāo)可能進(jìn)一步加重腸功能負(fù)荷；低熱量的腸內(nèi)營養(yǎng)能有效防治腸道菌群移位、維護(hù)腸壁黏膜屏障結(jié)構(gòu)通透性，減少炎癥反應(yīng)爆發(fā)，防止臟器繼發(fā)性損傷，且食物不耐受反應(yīng)發(fā)生率低；早期低熱量腸內(nèi)營養(yǎng)與腸外營養(yǎng)結(jié)合治療，既有助于防治腸道功能的進(jìn)一步損傷，又有助于營養(yǎng)目標(biāo)的達(dá)成，提供充足的能量供應(yīng)。綜上所述，早期低熱量腸內(nèi)營養(yǎng)+腸外營養(yǎng)結(jié)合支持方式可以明顯提高腸破裂合并腹腔感染患者血漿蛋白水平，保護(hù)腸黏膜屏障結(jié)構(gòu)，防治繼發(fā)性臟器功能損傷，最大限度減少胃腸食物不耐受癥狀。但對于危重患者，應(yīng)該在充分評估其腸功能損傷程度基礎(chǔ)上，給予個體化的腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療。

[1]李育，安尼瓦爾江,美克拉伊,等.外科重癥監(jiān)護(hù)病房嚴(yán)重腹腔感染患者預(yù)后危險因素分析[J].中國危重病急救醫(yī)學(xué),2012,24(3):162-165

[2]任建安,黎介壽.嚴(yán)重腹腔感染的綜合治療[J].中國實(shí)用外科雜志,2007,27(5):940-942

[3]李寧.腸衰竭、腹腔感染與營養(yǎng)支持[J].腸外與腸內(nèi)營養(yǎng),2009,16(5):257-258

[4]王吉文,張茂.歐洲危重病醫(yī)學(xué)會關(guān)于急性胃腸損傷的定義和處理指南[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2012,21(8):812-813

[5]Btaiche IF,Chan LN,Pleva M，et al.Critical illness,gastrointestinal complications，and mendication therapy during enteral feeding in critically ill adult patients[J].Nutr Clin Pract,2010,25(1):32-49

[6]劉群亮,葛衛(wèi)寧,孫國志，等.早期腸內(nèi)營養(yǎng)對重癥急性胰腺炎患者炎癥反應(yīng)綜合征的影響[J].中華臨床營養(yǎng)雜志,2012,20(2):119-122

[7]Turner KL,Moore FA,Martindale R.Nutrition support for the acute lung injury/adult respiratory distress syndrome patient:A Review[J].Nutr Clin Pract,2011,26(1):19-24

[8]宋京海,朱明煒,韋軍民，等.優(yōu)化營養(yǎng)支持手段對老年肝癌切除患者術(shù)后臨床結(jié)局的影響[J].中華臨床營養(yǎng)雜志,2010,18(3):150-153

[9]Frederick W,Wells G,Stewart K,et al.Decision making for enteral feeding administration:The why behind where and how[J].Nutr Clin Pract,2009,10(11):104-113

[10] 任建安.當(dāng)前腹腔感染診治的難題與對策[J].中華胃腸外科雜志,2011,14(7):483-485

[11] 張艷艷.老年患者腹部手術(shù)后腹腔感染的危險因素分析及干預(yù)對策[J].中國現(xiàn)代普通外科進(jìn)展,2014,17(2):159-160

[12] 傅強(qiáng),崔乃強(qiáng),喻文立.嚴(yán)重腹腔感染患者免疫失衡與腸屏障功能障礙的關(guān)系[J].中國危重病急救醫(yī)學(xué)雜志,2009,21(7):429-433

Clinical study of enteral nutrition support in patients with intestinal rupture complicated with abdominal infection

WANG Yuhong,ZHAO Fei,LIU Xiaohui,LI Minghui,YUE Feng

(The Central Hospital of Handan,Handan 056001,Hebei,China)

Objective It is to investigate the effect of early enteral nutrition support on the protection of intestinal mucosal barrier and organ function in patients with intestinal rupture neoplasty with complicated with abdominal infection.Methods 126 patients with intestinal rupture complicated with abdominal infection were randomly divided into the total enteral nutrition group(complete group),low calorie enteral nutrition group(low dose group) and enteral and parenteral nutrition(combination group) which had each forty-two patients.The levels of plasma total protein,pre-albumin,aspartate transminase,creatinine and cystatin C were observed on the 5th day after treatment and before treatment.The incidence rate of nausea,vomiting,gastric retention,abdominal distension,diarrhea and intra-abdominal pressure were compared among three groups during the treatment.The levels of two amine oxidase and endotoxin were measured on the 1st,third,5th day.the difference of intestinal mucosal barrier function among the three groups were compared.Results Before treatment,there was no significant difference in age,gender,body mass index,the cause of intertinal rupture injury,infection and acute physiology and chronic health status among three groups.On the 5th day after treatment,the levels of plasma total protein,pre-albumin in total renteral nutrition group decreased more than the other groups,the level of aspartate transminase,creatinine and cystatin C were clearly on the rise,the difference was statistically significant.the level of aspartate transminase,creatinine and cystatin C between low dose group and combination group was not statistically significant,but the level of plasma total protein,albumin and pre albumin in the low dose group was below the combined group,the difference was statistically significant.The incidence rate of nausea,vomiting,gastric retention,abdominal distension,diarrhea and intra-abdominal high pressure were highest and the two amine oxidase and endotoxin was lowest in the combination group.the difference among three groups was statistically significant.Conclusion Early low calorie enteral nutrition and parenteral nutrition can significantly improve plasma protein level,protect the structure of intestinal mucosal barrier,prevent secondary organ damage and minimize gastrointestinal food intolerance synndrome.

enteral nutrition;abdominal infection;intestinal rupture

王玉宏，男，副主任醫(yī)師，主要研究方向?yàn)楦骨荤R、胃腸外科。

10.3969/j.issn.1008-8849.2016.16.010

R459.3

A

1008-8849(2016)16-1745-04

2015-12-30