王憲赟，楊意聞，徐震宇，王　怡

(1.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽(yáng)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，上海 200437；2.上海市浦東新區(qū)金楊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，上海 200136；3.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽(yáng)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院閔行分院，上海 200241)

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益腎泄?jié)岱铰?lián)合前列地爾治療慢性腎衰竭療效觀察

王憲赟1，楊意聞2，徐震宇3，王怡1

(1.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽(yáng)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，上海 200437；2.上海市浦東新區(qū)金楊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，上海 200136；3.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽(yáng)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院閔行分院，上海 200241)

目的觀察益腎泄?jié)岱铰?lián)合前列地爾治療脾腎氣(陽(yáng))虛兼瘀濁內(nèi)阻型慢性腎衰竭患者的臨床療效及安全性。方法將90例脾腎氣(陽(yáng))虛兼瘀濁內(nèi)阻型慢性腎衰竭患者隨機(jī)分為3組，中藥組30例給予益腎泄?jié)岱街委煟魉幗M30例給予前列地爾治療，中西藥組30例給予益腎泄?jié)岱铰?lián)合前列地爾治療，3組療程均為2周，觀察3組治療前后腎功能變化和疾病療效、中醫(yī)證候療效及不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果3組治療后腎功能均較治療前明顯改善(P均<0.05)，治療后組間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；3組治療后疾病總有效率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；中藥組和中西藥組中醫(yī)證候療效總有效率明顯高于西藥組(P均<0.05)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)，中藥組和中西藥組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論益腎泄?jié)岱?、前列地爾及益腎泄?jié)岱铰?lián)合前列地爾均能改善脾腎氣(陽(yáng))虛兼瘀濁內(nèi)阻型慢性腎衰竭患者的腎功能，單用益腎泄?jié)岱郊奥?lián)合使用前列地爾能明顯改善患者的臨床癥狀，提高患者的生活質(zhì)量。

益腎泄?jié)岱?；前列地爾；慢性腎衰竭

慢性腎衰竭(CRF)是在各種原發(fā)或繼發(fā)腎臟疾病基礎(chǔ)上造成的慢性進(jìn)行性腎實(shí)質(zhì)損害，以致腎臟不能維持其基本的功能，臨床出現(xiàn)代謝產(chǎn)物潴留，水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)，從而出現(xiàn)氮質(zhì)血癥、代謝紊亂及各系統(tǒng)受累等一系列臨床癥狀的綜合征。終末期腎病(ESRD)是慢性腎衰竭進(jìn)展的最終結(jié)局，其發(fā)病率呈逐年增長(zhǎng)的趨勢(shì)，治療費(fèi)用高昂，且患者社會(huì)回歸率低,給患者家庭及社會(huì)帶來(lái)了沉重的負(fù)擔(dān)。在中國(guó)，終末期腎病患者中采用腎臟替代治療的人數(shù)以每年11%以上的速度在增長(zhǎng)，平均每人每年花費(fèi)8萬(wàn)～10萬(wàn)[1]。因此，如何保護(hù)患者的殘存腎單位，延緩其病情的進(jìn)展速度，從而提高患者的生存質(zhì)量就成為慢性腎衰竭研究的熱點(diǎn)。益腎泄?jié)岱绞窃狸?yáng)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院腎內(nèi)科長(zhǎng)期臨床運(yùn)用總結(jié)的經(jīng)驗(yàn)方，治療早中期慢性腎衰竭取得了一定的療效。前列地爾是一種脂肪微粒包裹前列腺E1的藥物運(yùn)載系統(tǒng)制劑，其能從多環(huán)節(jié)來(lái)發(fā)揮腎臟保護(hù)作用，從而起到延緩病程進(jìn)展的作用。本研究初步評(píng)估了兩種藥物聯(lián)合治療的療效，旨在探索一種中西醫(yī)結(jié)合治療延緩慢性腎衰竭進(jìn)展的方法，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料選擇2012年4月—2014年3月上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽(yáng)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院腎內(nèi)科收治脾腎氣(陽(yáng))虛兼瘀濁內(nèi)阻型慢性腎衰竭患者90例，西醫(yī)診斷符合《中華內(nèi)科雜志》編委會(huì)腎臟病專(zhuān)業(yè)組1993年擬定的慢性腎衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)。參照美國(guó)K/DOQI專(zhuān)家組提出的CKD分期標(biāo)準(zhǔn)[2]為3～5期。中醫(yī)診斷參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[3]的辨證分型標(biāo)準(zhǔn)辨證為脾腎氣(陽(yáng))虛兼瘀濁內(nèi)阻型。脾腎氣虛證：主癥為倦怠乏力，氣短懶言，食少納呆，腰酸膝軟；次癥為脘腹脹滿(mǎn)，大便不實(shí)，口淡不渴，舌淡有齒痕，脈沉細(xì)。脾腎陽(yáng)虛證：主癥為畏寒肢冷，倦怠乏力，氣短懶言，食少納呆，腰酸膝軟；次癥為腰部冷痛，脘腹脹滿(mǎn)，大便不實(shí)，夜尿清長(zhǎng)，舌淡有齒痕，脈沉細(xì)。濕濁證：主癥為惡心嘔吐，肢體困重，食少納呆；次癥為脘腹脹滿(mǎn)，口中黏膩，舌苔厚膩。血瘀證：主癥為面色晦暗，腰痛；次癥為肌膚甲錯(cuò)，肢體麻木，舌質(zhì)紫暗或有瘀點(diǎn)瘀斑，脈澀或細(xì)弦。所有入選者未接受透析治療；感染、酸中毒、電解質(zhì)紊亂、嚴(yán)重高血壓等均得到有效控制；年齡18～75歲；患者同意參加本試驗(yàn)，并已簽署知情同意書(shū)。排除急性腎衰竭者；對(duì)該方藥過(guò)敏者；已行透析治療者；并發(fā)嚴(yán)重高鉀血癥、心功能衰竭、尿毒癥腦病等危及生命者；不配合及近2周服用其他保腎藥物者；合并有心血管、肝臟和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病者；對(duì)腎功能有可逆影響因素者。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為3組：中藥組30例,男17例，女13例；年齡(64.94±18.60)歲；治療過(guò)程中剔除1例，脫落2例。西藥組30例，男15例，女15例；年齡(64.72±17.03)歲；無(wú)剔除脫落者。中西藥組30例，男18例，女12例；年齡(62.83±18.40)歲；無(wú)剔除脫落者。3組年齡、性別比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法3組均給予基礎(chǔ)治療：少鹽、低脂、低磷、優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食[蛋白質(zhì)攝入量0.6～0.8 g/(kg·d)]；補(bǔ)充必需氨基酸；控制血壓、血糖,糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂；糾正貧血。在此基礎(chǔ)上，中藥組給予益腎泄?jié)岱街委?，藥物組成：黃芪20 g、生地10 g、仙靈脾10 g、太子參15 g、制黃精10 g、紅花10 g、炙水蛭6 g、制大黃15 g。陽(yáng)虛甚者加附子、肉桂、巴戟天；兼陰虛者加當(dāng)歸、丹參、六月雪；濕濁甚者加半夏、陳皮、蒼術(shù)；挾濕熱者加黃芩、黃連、黃柏；瘀血甚者加三棱、莪術(shù)、桃仁。1劑/d，水煎取汁400 mL，分早晚2次溫服。西藥組予前列地爾(北京泰德制藥股份有限公司生產(chǎn)，每支10 μg)20 μg靜滴，1次/d；中西藥組給予前列地爾20 μg靜滴，1次/d；口服益腎泄?jié)岱剿鍎?劑/d。3組均以14 d為1個(gè)療程。

1.3觀察指標(biāo)①治療前后腎功能，包括血清肌酐(SCr)、尿素氮(BUN)、尿酸(UA)、腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR)。②疾病療效。參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[2]評(píng)定。顯效：內(nèi)生肌酐清除率增加≥20%,或SCr降低≥20%；有效：內(nèi)生肌酐清除率增加≥10%，或SCr降低≥10%；穩(wěn)定：內(nèi)生肌酐清除率無(wú)降低或增加<10%，SCr無(wú)增加或降低<10%；無(wú)效：內(nèi)生肌酐清除率降低，SCr增加。③中醫(yī)證候療效。治療前后按《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[2]對(duì)倦怠乏力、氣短懶言、食少納呆、腰酸膝軟、面色晦暗、惡心嘔吐、肢體困重、畏寒肢冷、脘腹脹滿(mǎn)9個(gè)癥狀進(jìn)行半定量評(píng)分，按照癥狀輕重程度分別計(jì)為0，1，2，3分。臨床痊愈：中醫(yī)臨床癥狀、體征消失或基本消失，證候積分減少≥95%；顯效：中醫(yī)臨床癥狀、體征明顯改善，證候積分減少≥70%；有效：中醫(yī)臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，證候積分減少≥30%；無(wú)效：中醫(yī)臨床癥狀、體征均無(wú)明顯改善，甚或加重，證候積分減少不足30%。

2　結(jié)　　果

2.1治療前后腎功能比較3組治療后SCr、UA、GFR均較治療前明顯改善(P均<0.05)，但3組治療后組間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見(jiàn)表1。

2.2治療后疾病療效比較3組總有效率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見(jiàn)表2。

2.3治療后中醫(yī)證候療效比較中藥組、中西藥組總有效率明顯高于西藥組(P均<0.05)。見(jiàn)表3。

2.4不良反應(yīng)西藥組、中西藥組共9例患者靜脈注射前列地爾時(shí)出現(xiàn)注射局部血管發(fā)紅并脹痛，3例出現(xiàn)輕度頭痛頭脹，經(jīng)減慢滴速后癥狀消失，未發(fā)現(xiàn)肝功能異常等不良反應(yīng)。

3　討　　論

慢性腎衰竭是一種嚴(yán)重危害身體健康的常見(jiàn)病，近年來(lái)發(fā)病率呈明顯上升趨勢(shì)。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為慢性腎衰竭發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，其與健存腎單位和矯枉失衡學(xué)說(shuō)、腎小球高濾過(guò)高灌注、腎小管高代謝、脂質(zhì)代謝紊亂、高磷及氮質(zhì)代謝產(chǎn)物毒性作用等有關(guān)[4]。

表1　3組治療前后腎功能比較±s)

注：①與治療前比較，P<0.05。

表2　3組治療后疾病療效比較　例(%)

注：①與西藥組比較，P<0.05。

祖國(guó)醫(yī)學(xué)本無(wú)慢性腎衰竭病名，根據(jù)其臨床表現(xiàn)，可屬“關(guān)格”“癃閉”“水腫”“溺毒”“腎勞”等范疇。祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為，腎為先天之本，藏真陰，寓元陽(yáng)，為三焦之源，故五臟之陽(yáng)非此不能發(fā)，五臟之陰非此不能滋。若腎病遷延不愈，必然導(dǎo)致腎氣衰敗，從而引起機(jī)體陰陽(yáng)失調(diào)、水火失濟(jì)，五臟六腑功能活動(dòng)出現(xiàn)偏盛偏衰。而五臟虛損以脾腎為著，脾腎陽(yáng)氣虛損，三焦氣化障礙，五谷精微化生氣血津液不足，津液輸布不利，壅滯血脈，經(jīng)久不去，則蘊(yùn)積于體內(nèi)釀為濁毒，最后導(dǎo)致正氣虛衰，濁邪、瘀血壅滯腎絡(luò)，腎臟失去開(kāi)闔功能，濕濁溺毒留于體內(nèi)，而引發(fā)慢性腎衰竭。結(jié)合經(jīng)典和臨床實(shí)踐，慢性腎衰竭為本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)兼見(jiàn)的病證，本虛主要責(zé)之于脾腎，標(biāo)實(shí)主要是指痰濁、瘀血等。黃芳等[5]研究發(fā)現(xiàn)87%慢性腎衰竭患者屬于脾腎氣(陽(yáng))虛兼瘀濁內(nèi)阻型。國(guó)內(nèi)其他研究報(bào)道也證實(shí)慢性腎衰竭中醫(yī)證型以脾腎氣虛、脾腎陽(yáng)虛夾雜瘀濁多見(jiàn)[6-7]。因此治療慢性腎衰竭的基本法則是益腎健脾，延緩疾病進(jìn)展的重要措施則是化瘀降濁。

益腎泄?jié)岱绞侵委熉阅I衰竭的經(jīng)驗(yàn)方，該方權(quán)衡氣血陰陽(yáng)各方，補(bǔ)瀉兼施，滋溫并用，其中太子參、黃芪大補(bǔ)元?dú)?，仙靈脾溫補(bǔ)元陽(yáng)，黃精滋養(yǎng)腎陰，紅花、水蛭破血祛瘀，大黃蕩滌積滯血中穢濁之邪。相關(guān)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究表明該方可通過(guò)抑制大鼠腎組織中腎細(xì)胞的凋亡，抑制殘余腎組織ET-1表達(dá)及相對(duì)抑制腎組織系膜細(xì)胞的增殖，從而可減緩慢性腎衰竭進(jìn)入終末期腎病的進(jìn)展速度[8-10]。

前列地爾是臨床上廣泛應(yīng)用的脂肪微粒包裹前列腺E 的藥物運(yùn)載系統(tǒng)制劑，目前發(fā)現(xiàn)其腎臟保護(hù)的主要機(jī)制有以下幾種[11-14]：① 通過(guò)抑制血管平滑肌細(xì)胞游離鈣離子及交感神經(jīng)末梢釋放去甲腎上腺素?cái)U(kuò)張血管，增加腎臟血流量；②拮抗血栓素A，抑制內(nèi)皮素釋放，解除腎臟出球小動(dòng)脈痙攣，降低腎小球囊內(nèi)壓，改善腎小球?yàn)V過(guò)；③參與腎素-血管緊張素系統(tǒng)、激肽系統(tǒng)及前列腺素系統(tǒng)的平衡，調(diào)整腎小球內(nèi)壓； ④抑制免疫復(fù)合物在基底膜的沉積，保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞，干預(yù)腎小球硬化；⑤抑制系膜細(xì)胞和基質(zhì)彌漫性增生；⑥抑制近曲小管對(duì)Na+的重吸收，減少尿素在集合管的回收，增加直血管血流量；⑦抑制細(xì)胞炎癥因子的活性，減輕腎臟的炎癥反應(yīng)。其能減少蛋白尿，防止腎小球硬化，從多環(huán)節(jié)來(lái)發(fā)揮改善和保護(hù)腎臟的作用，從而促進(jìn)腎功能的恢復(fù)，延緩病程進(jìn)展[15-16]。

本研究結(jié)果顯示，3組治療后腎功能均較治療前明顯改善，但治療后組間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；3組治療后疾病總有效率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；中藥組和中西藥組中醫(yī)證候療效明顯優(yōu)于西藥組，中藥組和中西藥組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示無(wú)論是單用益腎泄?jié)岱竭€是益腎泄?jié)岱铰?lián)合前列地爾均可明顯改善患者臨床癥狀，表明益腎泄?jié)岱皆谔岣呋颊呱钯|(zhì)量方面起到了相當(dāng)大的作用，更有利于患者盡快盡早回歸社會(huì)。由于慢性腎衰竭病情的不可逆性和持續(xù)進(jìn)展性，該臨床研究療程僅為2周，只能反映疾病進(jìn)展的某一階段，在臨床應(yīng)用中，還需進(jìn)行長(zhǎng)期、多療程的研究，觀察其對(duì)腎臟的長(zhǎng)期保護(hù)作用。

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Clinical observation of the effects of Yishen Xiezhuo decoction combined with Alprostadil on chronic renal failure

WANG Xianyun1,YANG Yiwen2,XU Zhenyu3,WANG Yi1

(1.Yueyang Hospital of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine,Shanghai University of Traditional Chinese and Western Medicine，Shanghai 200437,China; 2.Jinyang Community Health Center,Shanghai 200136,China; 3.Minxing Branch of Yueyang Hospital of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine,Shanghai University of Traditional Chinese and Western Medicine，Shanghai 200241,China)

Objective It is to observe the clinical efficacy and safety of Yishen Xiezhuo decoction combined with Alprostadil in the treatment of chronic renal failure of Qi(Yang) deficiency of spleen and kidney with blood and turbid phlegm stasis syndrome.Methods Ninety patients with Qi(Yang) deficiency of spleen and kidney with blood and turbid phlegm stasis syndrome were randomly divided into three groups: Chinese medicine group (n=30) treated with Yishen Xiezhuo decoction,western medicine group treated with Alprostadil,and combination group treated with Yishen Xiezhuo decoction combined with Alprostadil.All the groups were treated for 3 weeks.The changes of renal function before and after treatment,curative effect of disease and traditional Chinese medicine syndrome were observed in the three groups.Results The renal function were significantly improved after treatment compared with that before treatment in the three groups (P<0.05),but there was no statistical difference among the three groups(P>0.05).There was no significant difference in disease total effective rate among the three groups (P>0.05),but the syndrome effective rate in Chinese medicine group and combination group was significantly higher than that in western medicine group(P<0.05),there was no significant difference in the rate between Chinese medicine group and combination group.Conclusion Yishen Xiezhuo decoction,Alprostadil and combination of the drugs all can improve the clinical symptoms and renal function of patients suffering from chronic renal failure of Qi(Yang) deficiency of spleen and kidney with blood and turbid phlegm stasis syndrome,and the effect of simple Yishen Xiezhuo decoction or combination with Alprostadil is better.

Yishen Xiezhuo decoction; Alprostadil; chronic renal failure

王憲赟，女，碩士，主治醫(yī)師，主要從事中西醫(yī)結(jié)合防治慢性腎臟病工作。

王怡，E-mail：drwangyi0110@126.com

上海市衛(wèi)生局青年科研項(xiàng)目(20124Y010)

10.3969/j.issn.1008-8849.2016.16.005

R692.5

A

1008-8849(2016)16-1726-04

2016-01-30