劉　波，張　芳，劉亞川，郝　爽，蘭　云

(北京市西城區(qū)廣外醫(yī)院，北京 100055)

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針刺結(jié)合雷火灸以及吞咽功能障礙治療儀治療腦卒中慢性期吞咽障礙的研究

劉波，張芳，劉亞川，郝爽，蘭云

(北京市西城區(qū)廣外醫(yī)院，北京 100055)

目的觀察針刺結(jié)合雷火灸、吞咽功能障礙治療儀及吞咽訓(xùn)練治療腦卒中慢性期吞咽障礙患者的效果。方法將90例腦卒中慢性期吞咽障礙患者隨機分為3組，A組30例僅給予吞咽訓(xùn)練，B組30例采用吞咽功能障礙治療儀結(jié)合吞咽訓(xùn)練方法治療，C組30例采用針刺結(jié)合雷火灸、吞咽功能障礙治療儀、吞咽訓(xùn)練方法治療，3組均以10次為1個療程，均治療20次。觀察3組臨床療效及治療前后吞咽困難評分，統(tǒng)計3組肺部感染和營養(yǎng)不良發(fā)生情況。結(jié)果C組總有效率明顯高于A組和B組(P均<0.05)，B組高于A組(P<0.05)；3組治療后吞咽困難評分均明顯低于治療前(P均<0.05)，且C組明顯低于A 組和B組(P均<0.05)，A組和B組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；C組肺部感染和營養(yǎng)不良發(fā)生率均明顯低于A組和B組(P均<0.05)，而B組明顯低于A組(P均<0.05)。結(jié)論針刺結(jié)合雷火灸、吞咽功能障礙治療儀及吞咽訓(xùn)練可明顯促進腦卒中慢性期吞咽障礙患者吞咽功能的恢復(fù)，降低肺部感染及營養(yǎng)不良發(fā)生率，值得推廣應(yīng)用。

針灸；腦卒中；吞咽障礙；吞咽訓(xùn)練

吞咽障礙是食物從口腔運送到胃的過程中出現(xiàn)障礙的一種表現(xiàn)，是腦卒中后常見并發(fā)癥，其發(fā)生率為37%～78%[1]，其中混合型卒中人群中其發(fā)生率為16.5%～50%，腦干卒中其發(fā)生率為40%～70%，單半球卒中其發(fā)生率約為35%[2]。用金標(biāo)準(zhǔn)電視透視檢查作為診斷的依據(jù)，64%～90%急性期意識清楚患者有吞咽困難，其中22%～42%有誤吸[3]。吞咽障礙可引起多種并發(fā)癥，如吸入性肺炎、窒息、營養(yǎng)不良等，甚至可能直接導(dǎo)致患者死亡。本研究借助現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對吞咽障礙的療效評價體系，探討了針刺結(jié)合雷火灸、吞咽治療儀和吞咽訓(xùn)練治療腦卒中慢性期吞咽障礙的療效，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料選擇2014年1—12月本院內(nèi)科、康復(fù)科和老年病科收治的腦卒中后出現(xiàn)吞咽障礙的患者90例，均符合1995年全國第四屆腦血管病會議制定的《各類腦血管病診斷要點》[4]中腦梗死及腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)腦CT和/或MRI證實，30 d<病程≤90 d；患者意識清楚且病情穩(wěn)定，經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評價量表(SSA)篩查及洼田氏飲水試驗證實存在Ⅲ級及以上的中重度吞咽障礙；年齡≤90歲，患者自愿參加本研究并簽署知情同意書。排除經(jīng)檢查證實有腦腫瘤、腦外傷、肌病、周圍神經(jīng)病變及運動神經(jīng)元病等所致的吞咽障礙者；合并有心、肺、肝、腎、造血系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)病及嚴(yán)重認知功能障礙及精神疾患者；有明顯的口腔或咽喉疾病影響吞咽者；妊娠或哺乳期婦女。將患者隨機分為A、B、C 3組,每組30例，3組性別、年齡、病程、病變性質(zhì)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。見表1。

1.2治療方法A組僅給予吞咽訓(xùn)練，B組采用吞咽功能障礙治療儀結(jié)合吞咽訓(xùn)練方法治療，C組采用針刺結(jié)合雷火灸、吞咽功能障礙治療儀及吞咽訓(xùn)練治療，每種方法均1次/d,30 min/次，5次/周，10次為1個療程，均治療2個療程。

表1　3組一般情況比較

1.2.1吞咽訓(xùn)練方法根據(jù)吞咽功能評價結(jié)果，選擇直接和間接吞咽訓(xùn)練方法。①增強口面部肌群運動、舌體運動和下頜骨的張合運動：做空咀嚼、皺眉、閉眼、鼓腮、吹氣、微笑、張頜、閉頜運動，伸舌做左右、舌背抬高運動，同時用壓舌板在舌上進行壓、滑動或舌抵壓舌板練習(xí)抗阻運動；②咽部冷刺激：用冰凍的棉棒輕輕刺激患者軟腭、腭弓、舌根及咽后壁，提高其敏感性；③空吞咽訓(xùn)練：做空吞咽口水、冰塊及果凍訓(xùn)練，促進患者吞咽模式的恢復(fù)；④屏氣-發(fā)聲訓(xùn)練：讓患者固定胸廓，聲門緊閉后突然聲門大開，呼氣發(fā)聲；⑤呼吸訓(xùn)練：進行腹式呼吸和縮口呼吸訓(xùn)練，以控制攝食吞咽時的呼吸，使氣道侵入物易于排出；⑥咬肌訓(xùn)練；⑦進食時指導(dǎo)患者側(cè)方吞咽、交互吞咽和點頭樣吞咽。

1.2.2吞咽功能障礙治療儀電刺激方法采用美國Chattanooga集團公司生產(chǎn)的VitalStim治療儀，采用雙向方波，波寬為700 μs，變頻固定，頻率范圍在30～80 Hz可調(diào)，波幅為0～25 mA(±10%)，治療時根據(jù)病情調(diào)節(jié)輸出強度大小即可。電極放置：治療時患者頭部中立位，將通道1電極1，2緊鄰舌骨上方水平排列，將通道2電極3，4沿正中線水平排列，最上面的電極放置于甲狀腺上切跡上方，最下面的電極放置于甲狀腺上切跡下方。電極放好后打開電源，同時或交替增加2個通道，要求患者連續(xù)反饋?；颊邥紫雀杏X刺痛，強度增加隨后有輕度燒灼感、抓撓感，表明運動收縮達到恰當(dāng)水平，保持該水平的刺激，治療時囑患者最好邊刺激邊讓其進食或做吞咽動作。

1.2.3針刺及雷火灸方法取風(fēng)池(雙)、人迎、完骨(雙)、天突及舌三針(上廉泉和左、右廉泉穴)。針刺風(fēng)池、完骨時，令患者取坐位或半臥位，取兩寸毫針，針尖向喉結(jié)方向進針1.5寸，局部有酸脹感即可，以針感傳至咽部為佳；人迎穴避開頸總動脈，直刺0.3～0.8寸；天突先直刺0.2～0.3寸，然后將針尖轉(zhuǎn)向下方，沿胸骨柄后方針刺；舌三針取兩寸毫針向舌根方向針刺1.8寸，使針感向舌根或口腔、頰部放散，以患者咽喉部有發(fā)熱、麻脹等感覺為佳。上廉泉位于頸部前正中線上、喉結(jié)上方、舌骨體上緣凹陷處直上0.5寸，此為舌三針的第1針，其左右旁開各1寸分別是廉泉左和廉泉右，為舌三針的第2針和第3針；針刺后用趙氏雷火灸在距離皮膚1～2 cm處施以回旋灸，灸至局部皮膚微紅、深部組織發(fā)熱為度，每穴灸5 min。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1臨床療效按照洼田飲水試驗情況評定療效。治愈：洼田飲水試驗評定達到1級；顯效：洼田飲水試驗評定達到2級；有效：洼田飲水試驗評定由4～5級降到3級；無效：洼田飲水試驗評定無變化。

1.3.2吞咽困難評分分別于治療前1d和治療20次后由本科室一位有經(jīng)驗的對分組不知情的康復(fù)醫(yī)師對患者進行洼田飲水試驗。方法：以藥杯盛30 mL溫水，令患者像平常一樣喝下，觀察飲水經(jīng)過，一般觀察30 s進行評定。1級：能順利地一口咽下(5 s)，計1分；2級：能1次飲完，但超過5 s，或分2次以上不嗆咽下，計2分；3級：能1次咽下，但有嗆咳，計3分；4級：分2次以上咽下，且有嗆咳，計4分；5級：屢屢嗆咳，全量咽下困難，計5分。

1.3.3肺部感染和營養(yǎng)不良發(fā)生情況①觀察3組患者住院期間是否發(fā)生吸入性肺炎，記錄是否有體溫升高、血白細胞數(shù)增高，由胸部X射線或胸部CT證實。②檢測3組患者治療后血清白蛋白水平，以血清白蛋白水平低于35 g/L作為營養(yǎng)不良判斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS 13.0軟件包進行統(tǒng)計學(xué)處理，其中計量資料均符合正態(tài)分布，采用方差分析和t檢驗，計數(shù)資料采用非參數(shù)檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)　　果

2.13組臨床療效比較3組觀察期間無死亡、無中途退出病例。C組總有效率明顯高于A 組和B組(P均<0.05)，B組明顯高于A組(P均<0.05)。見表2。

表2　3組臨床療效比較　例(%)

注：①與C組比較，P<0.05；②與A組比較，P<0.05。

2.23組治療前后吞咽困難評分比較3組治療前吞咽困難評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)；3組治療后吞咽困難評分均明顯低于治療前(P均<0.05)，且C組明顯低于A 組和B組(P均<0.05)，A 組和B組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3　3組治療前后吞咽困難評分比較±s，分)

注：①與治療前比較，P<0.05；②與C組比較，P<0.05。

2.33組肺部感染及營養(yǎng)不良發(fā)生情況比較C組肺部感染和營養(yǎng)不良發(fā)生率均明顯低于A 組和B組(P均<0.05)，而B組明顯低于A組(P均<0.05)。見表4。

表4　3組肺部感染及營養(yǎng)不良發(fā)生情況比較　　例(%)

注：①與C組比較，P<0.05；②與A組比較，P<0.05。

3　討　　論

人體正常吞咽功能由皮質(zhì)及皮質(zhì)下結(jié)構(gòu)控制，需要口咽肌、頸段脊神經(jīng)(頸1-3)、腦神經(jīng)(Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅻ)、腦干和大腦皮質(zhì)協(xié)同作用。吞咽中樞存在于腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)當(dāng)中，皮質(zhì)和腦干對激發(fā)吞咽反射有極其重要的意義[5]。腦卒中后吞咽功能障礙是由于口、咽、喉、食管的神經(jīng)功能紊亂所造成的，主要表現(xiàn)為雙唇不完全閉合、面頰肌張力降低、舌各方向活動范圍縮小、吞咽反射延遲或不能啟動，其中舌咽啟動延遲、吞咽時間延長、喉頭上抬不良的發(fā)生頻率最高[6]。吞咽功能障礙易導(dǎo)致誤吸，而誤吸容易造成吸入性肺炎。據(jù)統(tǒng)計，誤吸的卒中患者吸入性肺炎的發(fā)生率是無誤吸患者的6.5倍[7]。另外患者吞咽功能障礙，進食減少，易導(dǎo)致營養(yǎng)不良。這些并發(fā)癥導(dǎo)致患者病死率增加，還可造成患者出現(xiàn)進食恐懼、社會隔絕、抑郁等負性社會心理[8]，嚴(yán)重影響患者身心健康、康復(fù)效果及生活質(zhì)量。

吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練是早已證明行之有效的治療手段，不但可以有效預(yù)防吸入性肺炎的發(fā)生，而且可以預(yù)防咽下肌群失用性萎縮，最大限度地促進吞咽功能恢復(fù)[9]，其中冰刺激療法直接對舌、軟硬腭咽后壁、口腔黏膜及吞咽反射相關(guān)肌群進行寒冷刺激，可引起肌肉主動收縮，強化吞咽反射，反復(fù)訓(xùn)練可以使吞咽動作易于誘發(fā)且吞咽有力[10]。VitalStim 治療儀是美國FDA認證許可的唯一用于吞咽障礙治療的低頻電刺激治療儀，其通過將表面電極置于頸部的肌肉，給予特定波形、頻率的電流刺激外周神經(jīng)，引起吞咽相關(guān)肌肉的收縮來改善吞咽功能，可以增加肌力，幫助喉抬升，增加咽肌收縮力量與速度，增加感覺反饋和時序性，改善吞咽機制的運動控制[11]，且具有非侵入、痛苦小、操作簡單、易于攜帶等優(yōu)點，目前受到普遍重視。

中風(fēng)后吞咽障礙屬于祖國醫(yī)學(xué)“喑痱”“喉痹”“舌謇”范疇，病疾在咽，病位在腦，病機主要在于肝腎陰虛，氣血瘀阻[12]，局部通關(guān)利竅是治療的關(guān)鍵。有研究認為人迎、廉泉、風(fēng)池、天突可視為針灸治療腦卒中后吞咽障礙處方用穴的“主導(dǎo)穴位”和主要處方[13]，而完骨治“喉痹頰腫”。風(fēng)池乃治風(fēng)要穴，為足少陽經(jīng)與陽維之會，可條達陽經(jīng)之氣，可以潛陽息風(fēng)、豁痰利咽、清頭利竅。針刺廉泉、夾廉泉類似于“齊刺”，其部位有多條支配吞咽的神經(jīng)及其組織通過，可以促進大腦皮質(zhì)調(diào)節(jié)反射弧的重建。人迎在頸部喉結(jié)旁，胃經(jīng)氣血由此傳輸于頭部以下的部位，其下有舌下神經(jīng)支分布。天突穴為陰維任脈之會，可以調(diào)理氣血，滋養(yǎng)陰脈。完骨和風(fēng)池均在吞咽、迷走神經(jīng)感覺纖維支配區(qū)域內(nèi)，針刺產(chǎn)生的興奮通過傳入神經(jīng)元到達上運動神經(jīng)元，上運動神經(jīng)元把興奮后沖動至效應(yīng)器(肌肉)，使效應(yīng)器發(fā)生的反應(yīng)加強，恢復(fù)了大腦皮質(zhì)對皮質(zhì)腦干束的調(diào)節(jié)作用，即重建其吞咽功能[14]。針刺上述穴位，具有舒經(jīng)活絡(luò)、利咽開竅的神奇功效[15]。故本研究選取這些穴位進行治療。

雷火灸是改雷火神針實按灸法為明火懸灸療法，利用藥物燃燒時產(chǎn)生的熱力、紅外線輻射力和藥化因子、物理因子，通過脈絡(luò)和腧穴的循經(jīng)感傳共同達到溫通經(jīng)脈、調(diào)節(jié)人體功能的作用，擴大了中醫(yī)火熱灸法治療的范圍[16]。該方法通過燃燒由麝香、硫黃、乳香、沒藥、穿山甲、全蝎、冬蟲夏草、紅花等中藥制成的直徑1.5 cm的艾條，促進局部血液循環(huán)、細胞免疫及內(nèi)分泌等功能而達到治療效果[17]，目前雷火灸治療主要集中在頭面五官疾病、骨關(guān)節(jié)病等領(lǐng)域，而對腦卒中后吞咽障礙的治療較少。本研究嘗試將其用于腦卒中后吞咽障礙的治療。

洼田飲水試驗并非是評價吞咽障礙的金標(biāo)準(zhǔn)，但對吞咽障礙療效評價仍不失為一種簡便易行、較客觀的床邊評價方法之一，可操作性強。限于我院設(shè)備條件，本研究未采用金標(biāo)準(zhǔn)吞咽X射線熒光透視檢查作為評價指標(biāo)。由于80%急性期吞咽障礙在1個月內(nèi)自愈，因此本研究選擇了發(fā)病在30 d以上的慢性期患者，避免了急性期因患者自愈對結(jié)果評價的影響。結(jié)果顯示，C組總有效率明顯高于A組和B組，B組高于A組；3組治療后吞咽困難評分均明顯低于治療前，且C組明顯低于A組和B組，A組和B組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義；C組肺部感染和營養(yǎng)不良發(fā)生率均明顯低于A組和B組，而B組明顯低于A組。上述結(jié)果提示針刺結(jié)合雷火灸以及吞咽治療儀等綜合治療，可明顯改善腦卒中慢性期患者吞咽功能，減少腦卒中后吞咽障礙導(dǎo)致的并發(fā)癥，改善患者的營養(yǎng)狀況，提高其生存質(zhì)量，是一個頗有前途的治療方法。

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Therapeutic effect of acupuncture plus thunder-Fire moxibustion and swallowing disorder therapeutic apparatus on deglutition disorder caused by stroke in chronic stage

LIU Bo,ZHANG Fang,LIU Yachuan,HAO Shuang,LAN Yun

(Guangwai Hospital of Xicheng District,Beijing 100055,China)

Objective It is to observe the effect of acupuncture plus thunder fire moxibustion plus deglutition training plus VitalStim electrical stimulation on patients with deglutition disorder of the chronic stage caused by stroke.Methods 90 patients with deglutition disorder caused by stroke in chronic state were randomly divided into 3 groups: the third treatment group(group C,n=30) was treated with acupuncture plus thunder fire moxibustion plus deglutition training plus VitalStim electrical stimulation while the second group (group B,n=30)was treated with deglutition training plus VitalStim electrical stimulation while the first group (group A,n=30) was only treated with deglutition training.Ten times was one treatment course and all the groups were treated for 20 times.The therapeutic effects were observed and swallowing disorder scores of all patients were assessed by using drinking experiment before after therapy,the pulmonary infections and occurrences of malnutrition were observed too.Results The total effective rate group C was significantly higher than that in group B and group A (P<0.05),and the rate in group B was higher than that in group A (P<0.05).After treatment,swallowing disorder scores in the three groups all lower than that before treatment in each group (P<0.05),and the decrease in group C was the most significant (P<0.05),no obvious difference was found between group B and group A (P>0.05).The incidence of pulmonary infection and malnutrition in group C was lower than that in the other two groups(P<0.05),and the rate in group B was lower than that in group A(P<0.05).Conclusion Acupuncture plus thunder fire moxibustion plus deglutition training plus VitalStim electrical stimulation are beneficial to the recovery of swallowing functions to swallowing disorder of the chronic stage caused by stroke and could avoid the incidence of aspiration pneumonia and malnutrition.

acupuncture; stroke; deglutition disorder; deglutition training

劉波，男，碩士，副主任醫(yī)師，研究方向為神經(jīng)疾患的針灸及康復(fù)治療。

北京市西城區(qū)衛(wèi)生局青年科技人才(科技新星)培養(yǎng)項目(xwkx2014-09)

10.3969/j.issn.1008-8849.2016.16.004

R734.34

A

1008-8849(2016)16-1722-04

2016-01-07